北京市順義區(qū)第二醫(yī)院（101309）趙永強(qiáng)

失眠是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類疾病，發(fā)病時(shí)間短且治療及時(shí)一般預(yù)后較好，頑固性失眠患者多因病情復(fù)雜，治療難度相對(duì)較大。若長(zhǎng)期失眠并不予干預(yù)，則會(huì)對(duì)患者身心健康造成嚴(yán)重影響。

臨床上，關(guān)于頑固性失眠治療方式有許多，而傳統(tǒng)西藥治療效果雖然較快，但對(duì)患者毒副作用較大。在中醫(yī)藥辨證理論研究中指出，頑固性失眠屬于“不眠癥”、“不寐”等范疇，黃成寶等研究[1]認(rèn)為，頑固性失眠患者與情志因素有關(guān)，而肝為起病之源，心為傳病之所，因此在臨床治療時(shí)應(yīng)重視從心肝調(diào)治失眠。

1 頑固性失眠病因機(jī)制分析

失眠的原因有多種，主要分為內(nèi)因與外因兩種，單一因素可致病，也有各種因素共同致病，筆者認(rèn)為失眠的發(fā)生由內(nèi)、外因多因素共同致病[2]。其中，內(nèi)因一般為先天稟賦不足或肝腎氣血虧虛；外因情志失常、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、產(chǎn)后或氣血耗傷性疾病等。元代名醫(yī)朱丹溪《丹溪心法》指出：“氣血沖和，百病不生；一經(jīng)怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！迸R床當(dāng)中可以發(fā)現(xiàn)情志抑郁對(duì)失眠也有較大的影響。特別是快節(jié)奏的生活，人們的壓力增加、同時(shí)家庭生活等多種因素導(dǎo)致肝氣郁結(jié)不通，以及勞逸失度導(dǎo)致心脾損傷，進(jìn)一步導(dǎo)致氣血不足等致失眠的發(fā)生。

2 頑固性失眠病癥的辨證分型

關(guān)于失眠辨證分型，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》分型為肝火擾心證、痰熱擾心證、心脾兩虛證、心腎不交證及心膽氣虛證[3]。而筆者臨床中發(fā)現(xiàn)，目前治療的失眠病人中以心脾兩虛及痰熱內(nèi)擾證多見(jiàn)，而肝郁多與各型失眠患者病程中兼夾存在，具體表現(xiàn)包括以下兩方面。

2.1 心脾兩虛型患者表現(xiàn) 該類型患者失眠多夢(mèng)、倦怠嗜臥、頭暈乏力、納差、面色恍白或面色萎黃，重者心悸，部分患者伴大便溏泄，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔薄白或白厚，脈沉細(xì)無(wú)力；兼有肝郁氣滯的患者可見(jiàn)口干口苦，口中異味，或伴有頭暈，咽部不適感，舌邊尖紅，或邊有瘀斑，脈弦細(xì)。治以歸脾湯加減，兼有肝郁氣滯早期加元胡、月季花、佛手、郁金等，入睡困難加生龍骨、生牡蠣、珍珠母、夜交藤等。成藥以人參歸脾丸合加味逍遙丸治療。

2.2 痰熱內(nèi)擾型患者表現(xiàn) 該類型患者失眠多夢(mèng)，心煩不適，胸悶不舒，腕腹脹滿，惡心噯氣，頭暈、頭重脹不適，多數(shù)患者有口苦口黏，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治療以溫膽湯加減治療。加減基本同上。成藥以同仁牛黃清心丸合天王補(bǔ)心片加減治療，肝郁者則以同仁牛黃清心合加味逍遙丸[4]。

筆者在臨床當(dāng)中發(fā)現(xiàn)，失眠患者或多或少與肝郁氣滯相關(guān)，發(fā)病的機(jī)理可能如下：郁結(jié)的肝氣不能及時(shí)得到疏導(dǎo)或發(fā)泄，進(jìn)而將會(huì)導(dǎo)致肝木過(guò)旺克伐脾土，脾土受損，則脾胃運(yùn)化功能失常，氣血生化不足，不能營(yíng)養(yǎng)四旁，脾氣不足則食少納呆，倦怠乏力，易疲勞；正氣內(nèi)虛，肺氣不足則動(dòng)則氣喘，汗出乏力，易感冒；心氣不足，心神失養(yǎng)，則失眠多夢(mèng)，心悸怔忡等病理變化。此外脾虛運(yùn)化失常還可導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，兼患者常有肝郁氣滯，日久可致肝火內(nèi)生，肝火與痰濕相合，痰熱內(nèi)生，痰熱上擾則見(jiàn)頭暈頭重等；痰熱擾心則見(jiàn)失眠多夢(mèng)，心煩易驚；痰熱下注或積于胃腸則見(jiàn)惡心嘔吐，大便黏黏等表現(xiàn)。當(dāng)然有部分患者是由于先天稟賦不足兼有不良的生活習(xí)慣，勞逸失度導(dǎo)致氣血耗傷，心脾失養(yǎng)，導(dǎo)致心脾兩虛等型的失眠癥的發(fā)生。其實(shí)臨床當(dāng)中失眠的病人病機(jī)較復(fù)雜，各種病因相互影響，共同導(dǎo)致疾病的發(fā)生，而失眠患者基本都有肝氣郁結(jié)的存在。

3 頑固性失眠病癥治療分析

對(duì)于頑固性失眠患者治療，根據(jù)上述所述病因以辨證治療，現(xiàn)將筆者治療的經(jīng)驗(yàn)作一簡(jiǎn)單介紹。一般而言，長(zhǎng)期失眠的患者容易產(chǎn)生焦慮抑郁情緒，對(duì)睡眠產(chǎn)生恐懼感，甚至睡前會(huì)有心理暗示，暗示自己又將面對(duì)一個(gè)難以入睡的夜晚，從而“心想事成”了，又一個(gè)不眠之夜。而睡眠的嚴(yán)重不足對(duì)于人精力的恢復(fù)也將帶來(lái)巨大的影響，精力的不足也會(huì)逐漸影響人的工作及生活狀態(tài)，有時(shí)會(huì)有力不從心，這些情況又可以讓人變得心煩氣躁，氣機(jī)不暢，肝氣郁結(jié)，久而久之產(chǎn)生惡性循環(huán)，長(zhǎng)此往來(lái)，失眠將愈發(fā)嚴(yán)重。

對(duì)該病患者治療，藥物治療是許多頑固性失眠患者尋求最多的治療方法，如安定、地西泮等鎮(zhèn)靜劑類藥物，但這些藥物對(duì)患者的成癮性和依賴性較大，患者一旦停藥所帶來(lái)的失眠問(wèn)題更為嚴(yán)重。中醫(yī)針灸治療在失眠初期有可能起到一定緩解癥狀效果，但對(duì)于頑固性失眠和嚴(yán)重失眠患者并不能達(dá)到治愈的效果，而運(yùn)用中藥治療頑固性失眠其優(yōu)勢(shì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于西醫(yī)和針灸，如百合清腦靜神劑，從疾病根本出發(fā)，全面調(diào)理身體陰陽(yáng)平衡，不僅可以恢復(fù)睡眠，還可以提高人體免疫力，從而達(dá)到事半功倍的效果[5]。

根據(jù)筆者臨床治療體會(huì)，主要方法是首先在藥物治療前進(jìn)行心理疏導(dǎo)，主要是讓患者從根本上認(rèn)識(shí)到心理變化、情緒表現(xiàn)對(duì)自身病情的影響，意識(shí)到心理疏導(dǎo)調(diào)理情緒的重要性，解除睡前的恐懼感，自我調(diào)整心態(tài)，放松心情；其次，在辨證的基礎(chǔ)上加疏肝解郁藥物，根據(jù)病情調(diào)整疏肝藥物的劑量，氣郁質(zhì)患者加大疏肝理氣力度，并且在治療失眠早期疏肝解郁治療較重要，讓患者肝氣條達(dá)，氣血運(yùn)行順暢，然后辨證加減治療。以此治療在臨床當(dāng)中往往可取得較好療效。