徐蕓茜

（成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610072）

0 引言

急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）是胰腺炎癥性疾病的一種類型。[1]大部分AP患者出院后能得到較好的恢復，但AP患者首次發(fā)作治愈后有再次發(fā)作的風險，約有10%-30%的患者會出現(xiàn)AP的復發(fā)。[2]AP反復發(fā)作不僅增加了病患由于反復住院治療的經(jīng)濟壓力，同時也增加了進展為慢性胰腺炎和胰腺癌的風險[3]。

1 臨床資料

患者，男性，44歲，以“上腹疼痛5天，發(fā)熱3天“入院。入院癥見：神志清楚，精神稍差，左上腹脹滿疼痛，發(fā)熱，食欲食量下降，發(fā)病以來未解大便，肛門時有排氣，小便色黃量少，近期體重未見明顯改變。既往史：3年前曾患“急性胰腺炎”，經(jīng)住院治療后好轉(zhuǎn)出院；1月前曾患“急性壞死性胰腺炎”，住院期間腹部MRI+MRCP檢查提示：胰腺周圍滲出，可疑胰腺假性囊腫形成，包裹性積液，經(jīng)抑制胰液分泌、抗感染、抑酸等治療后出院。個人史：吸煙史10+年，飲酒史10+年。此次入院查體：T：39℃ P：100次/分R：21次/分BP：118/62 mmHg，急性面容，左上腹壓痛，全腹反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱，約2次/分。此次入院檢查：血淀粉酶：1307U/dl；全血C反應蛋白：249.31mg/L、中性粒細胞百分比：80.1%；白蛋白：35.2 g/L；降鈣素原PCT：0.32 ng/mL；紅細胞沉降率：85 mm/h；胸部CT提示：雙肺下葉少許感染灶、心包、雙側(cè)胸腔少量積液；腹部CT提示：急性胰腺炎伴胰腺假性囊腫形成、膽囊炎、脾大表現(xiàn)；腹部超聲提示：膽囊結(jié)石。MCTSI評分6分、APACHE II評分5分、Ranson評分1分。

此次入院初步診斷：①重癥急性膽源性胰腺炎伴胰腺假性囊腫形成；②結(jié)石性膽囊炎；③社區(qū)獲得性肺炎；④脾大，見圖1。

治療方案：西醫(yī)治療措施：禁食、胃腸減壓、持續(xù)氧氣吸入，物理降溫，靜脈補液維持水、電解質(zhì)穩(wěn)定及酸堿平衡，腸外營養(yǎng)支持，生長抑素抑制胰液分泌，烏司他丁抑制胰酶活性，奧美拉唑抑酸護胃，頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉聯(lián)合奧硝唑聯(lián)合抗感染等對癥治療；中醫(yī)治療措施：中藥灌腸恢復腸道功能、鎮(zhèn)痛灸+大蒜加芒硝中藥塌漬止痛、促進炎癥吸收。普外科會診意見：暫內(nèi)科治療，病情穩(wěn)定后行膽囊切除術(shù)及超聲內(nèi)鏡引流假性囊腫。治療28 d后，患者無腹痛、腹脹，正常進食，自主排氣排便，小便色黃量正常，復查血常規(guī)、血、尿淀粉酶、電解質(zhì)指標恢復正常，待修養(yǎng)1～2個月后再進一步行外科治療。

2 討論

急性胰腺炎復發(fā)的因素多與急性胰腺炎的首發(fā)因素基本一致，提示病因研究對防治急性胰腺炎復發(fā)具有重要意義。研究表明，膽源性急性胰腺炎病人更易出現(xiàn)急性胰腺炎的復發(fā)[4]。膽總管被移位到膽管的膽結(jié)石梗阻，引起十二指腸乳頭水腫、Oddi括約肌痙攣、膽汁反流、胰液排出受阻、胰腺腺泡細胞壞死等，導致胰腺自身消化。楊子云等[5]研究認為，急性胰腺炎患者的局部并發(fā)癥的發(fā)生率與MCTSI評分高低有一定相關(guān)性。本例患者入院1月前曾有急性壞死性胰腺炎病史，入院MCTSI評分6分，此次入院有胰腺假性囊腫并發(fā)癥，符合胰腺炎假性囊腫形成的規(guī)律。目前對于局部并發(fā)癥誘發(fā)急性胰腺炎機理闡述較少，可能與局部并發(fā)癥在一定程度上改變胰腺結(jié)構(gòu)及功能有關(guān)，因此局部并發(fā)癥引起急性胰腺炎復發(fā)的原因仍需進一步研究，闡明其機制。其他常見病因，如脂代謝異常的肥胖患者發(fā)生胰腺脂肪變性，導致急性胰腺炎復發(fā)幾率增加[6]；糖代謝異常患者可能合并胰腺炎外分泌腺的異常，使用胰島素治療的糖尿病患者進展為復發(fā)性急性胰腺炎風險更高[7]；持續(xù)飲酒會使胰腺出現(xiàn)慢性形態(tài)學改變[8]；煙草中的尼古丁引起脂質(zhì)代謝和胰蛋白酶功能的失衡，加劇胰腺微循環(huán)功能的障礙和胰腺形態(tài)損害，因此吸煙可能導致急性胰腺炎復發(fā)性的風險增高。

病因治療在預防急性胰腺炎復發(fā)中具有關(guān)鍵作用。病因治療需在液體復蘇、抑制胰液分泌、抑酸、抗感染、鎮(zhèn)痛等治療穩(wěn)定患者生命體征的基礎上。根據(jù)本病例患者病史，腹部CT、超聲等相關(guān)輔助檢查，本例患者無高甘油三酯血癥、胰管結(jié)構(gòu)異常、遺傳、感染以及梗阻等誘發(fā)因素，可明確膽源性疾病（膽道結(jié)石）是引起本例患者急性胰腺炎反復發(fā)作的主要病因。除壞死性急性胰腺炎患者，余宜盡早行膽囊切除術(shù)或內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)[9]。術(shù)后能有效改善患者腹部疼痛癥狀，并降低急性胰腺炎的復發(fā)率以及并發(fā)癥的發(fā)生[10]。當胰腺假性囊腫直徑＞4 cm，出現(xiàn)時間＞6周，有壓迫癥狀、出血合并感染風險的急性胰腺炎局部并發(fā)癥主要采取外科手段治療，外科治療手段主要包括經(jīng)皮穿刺置管引流、手術(shù)治療和內(nèi)鏡治療等[11]。手術(shù)時機與術(shù)式的選擇對急性胰腺炎患者十分重要[12]，但在內(nèi)科治療前提上處理胰腺假性囊腫夠有效地提升患者的治療效果[13]。每個患者具體的手術(shù)時機與方案選擇需要綜合病患的實際病情，應與內(nèi)外科醫(yī)生協(xié)商溝通，盡可能在有利的時間內(nèi)采取干預措施解除病因，盡量的降低急性胰腺炎的復發(fā)率。

3 結(jié)論

本例患者有多次急性胰腺炎發(fā)作病史，此次以重癥急性膽源性胰腺炎伴胰腺假性囊腫入院。由于患者膽囊結(jié)石誘因持續(xù)存在，引起急性胰腺炎反復發(fā)作，反復發(fā)作的急性胰腺炎是局部并發(fā)癥發(fā)作的刺激因素。內(nèi)外科治療方法的共同協(xié)助與醫(yī)患之間的配合同為預防急性胰腺炎復發(fā)的關(guān)鍵。反復發(fā)作急性胰腺炎的患者住院期間以及出院后都應盡量轉(zhuǎn)變以往不科學的生活習慣作息，建立科學的生活作息，謹遵醫(yī)囑，堅持合理膳食，戒煙戒酒，情緒調(diào)整，減重，適當增加運動鍛煉，提升生活質(zhì)量，減少急性胰腺炎的復發(fā)。