楊陽，張毅

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.天水市第一人民醫(yī)院，甘肅 天水 741000）

0 引言

梅尼埃病（Meniere disease）是一種以波動性感音神經(jīng)性聽力損失（SNHL）、耳充盈、耳鳴和眩暈為特征的特發(fā)性疾病，該病在1861年被法國醫(yī)師 Prosper Meniere初次報道，梅尼埃氏病的病因尚不清楚[1]，但是目前存在幾種針對病因而形成的學(xué)說即：免疫相關(guān)性、內(nèi)淋巴管機械阻塞、內(nèi)淋巴吸收障礙、內(nèi)耳缺血學(xué)說，以及病毒感染、囊功能紊亂、遺傳等其他學(xué)說[2]。由于梅尼埃病的主要病理表現(xiàn)為膜迷路積水，現(xiàn)已知內(nèi)淋巴通過耳蝸血管紋同前庭暗細胞所產(chǎn)生，進一步通過局部環(huán)流（radial circulation）及縱流（ongitudinal flow）方式吸收于內(nèi)淋巴囊，以此來維持其容量的相對恒定[2]，故臨床多認為內(nèi)淋巴產(chǎn)生和吸收失衡是梅尼埃病主要的發(fā)生機制。

1 梅尼埃病的西醫(yī)學(xué)認識

目前內(nèi)科治療中一線藥物以利尿劑為主，其中氫氯噻嗪最為常用、同時應(yīng)用乙酰唑胺以及氯沙利酮，可以降低眩暈的發(fā)作頻率[3]。此外還可考慮選用倍他司汀治療，或使用微壓力脈沖Meniett?系統(tǒng)，鼓室內(nèi)注射激素，外科保守治療；藥物破壞性治療，外科破壞性治療等[3]。戴春富[4]等研究發(fā)現(xiàn)由于罹患該病的患者存在較高自發(fā)性緩解趨勢，故在臨床中治療梅尼埃病時太過激進治療手段往往不推薦，特別是具有破壞性的手術(shù)更應(yīng)慎重考慮。除此之外心理及生活習(xí)慣也是該病發(fā)生和加重的重要因素，故此尋求一種綜合性，整體性的治療成為近年來的熱點問題。

2 梅尼埃病的中醫(yī)學(xué)認識

《素問·至真要大論》“厥陰之勝，耳鳴頭眩，憒憒欲吐，胃鬲如寒”[5]，以及 《靈樞·大惑論》“腦轉(zhuǎn)則引目系急，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣”[6]。以此可見，早在內(nèi)經(jīng)時期，先祖?zhèn)兙妥⒁獾窖炁c耳鳴、嘔吐等的相關(guān)性。關(guān)于眩暈之病后世朱丹溪更是提出“無痰不作?！钡睦碚?，痰之本飲也，清陽不升、濁陰不降，寒痰水飲蒙蔽清竅而發(fā)眩暈。中醫(yī)并沒有梅尼埃病的病名，我們一般將該病歸于耳眩暈的范圍，歷代關(guān)于眩暈的學(xué)說有很多其中典型學(xué)說包括“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”[5]、“無風(fēng)不作?！?、“無痰不作眩”[7]、“無虛不作?！盵8]等等。故病因多考慮為風(fēng)、火、痰濕、虛等有關(guān)，病位多與厥陰、少陰、太陰有關(guān)，外邪則之于風(fēng)、寒、暑、濕四氣乘虛，情志因素表現(xiàn)為七情致虛導(dǎo)致[9]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)的梅尼埃病的發(fā)病機制來看，其微小循環(huán)的紊亂問題與祖國醫(yī)學(xué)中關(guān)于水液代謝的論述關(guān)系較為密切。在祖國醫(yī)學(xué)中享有重要地位的《素問·經(jīng)脈別論》記載有：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”[5]，這出自經(jīng)典的條文表達了人體內(nèi)水液代謝與臟腑之間的關(guān)系。其中膀胱氣化使得小便自利，一部分水液經(jīng)小便排除體外，體內(nèi)水液代謝運行正常，人體這個小宇宙中升降相應(yīng)才能法于自然，反之便會發(fā)生病理性改變而產(chǎn)生疾病，寒水之邪等上蒙清竅出現(xiàn)眩暈。

3 方藥認識

五苓散是仲景《傷寒雜病論》中所載的方劑，有關(guān)五苓散的條文《傷寒論》以及《金匱要略》均有記載，其相關(guān)條文共計10條之多，說明其運用之廣泛在仲景時期就有所體現(xiàn)，并不僅僅為后世許多醫(yī)家認為的“利小便”的治療方劑。氣化異常往往橫生它疾，正如清柯琴《傷寒來蘇集》中所提到“小便由于氣化，肺氣不化，金不生水，不能下輸膀胱，此為上焦有宣發(fā)津液之功”。五苓散原方共計藥物共5位，澤瀉（一兩六銖），豬苓（十八銖），白術(shù)（十八銖），茯苓（十八銖），桂枝（半兩），據(jù)考證認為全方等同于現(xiàn)在計量為澤瀉18.75 g、豬苓11.5 g、白術(shù)11.25 g、茯苓11.25 g、桂枝7.5 g[10]，以上諸藥配伍比例大約為5:3:3:3:2。方中茯苓、豬苓及澤瀉之類均為滲利水之品，白術(shù)一味健脾制水，桂枝一味藥量為全方最少，旨在助膀胱氣化，氣化行則水液運行趨于正常。又有學(xué)者認為由于過用汗、下法，導(dǎo)致脾失于為胃行其津液，而出現(xiàn)煩渴、欲飲水等癥狀時常為五苓散之證[11]，故五苓散的作用部位與脾相關(guān)，脾為后天之本，脾又能為胃行其精液，從脾胃入手又能進一步助水液之運。于耳眩暈而言，五苓散不失為助陽以化氣、進而促使水液通利、清竅通達繼而眩暈得以消除的一劑良方。

4 臨床研究

近年來不乏關(guān)于五苓散治療梅尼埃的臨床報道，林書陽[12]等將確診為梅尼埃病患者分別應(yīng)用五苓散加減及銀杏達莫注射液及甲磺酸倍他司汀片進行隨機對照治療，療程7天，采用眩暈殘障程度評定量表（DHI）及模擬視覺評分（VAS）來評定治療效果。得出結(jié)論五苓散治療梅尼埃病安全有效。此外結(jié)合梅尼?；颊咴谂R床具體證型，往往合用其他方藥如吳偉[13]等使用五苓散合半夏白術(shù)天麻湯與常規(guī)西藥治療梅尼埃病進行隨機臨床對照試驗，隨訪6月根據(jù)眩暈程度、復(fù)發(fā)率及聽力恢復(fù)情況進行療效評價得出結(jié)論加用中醫(yī)治療組效果較優(yōu)值得臨床推廣。

5 典型病案

楊某某，男，55歲，自訴間斷眩暈耳鳴3年余，眩暈發(fā)作時天旋地轉(zhuǎn)，閉目休息可稍緩解，伴聽力逐年下降，10 d前再感頭暈，發(fā)作時天旋地轉(zhuǎn)，眼不能睜，閉目緩解不明顯，并見手腳心發(fā)熱、汗出，持續(xù)時間約2小時，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診科行相關(guān)檢查暫排除心腦血管疾病，此后患者反復(fù)眩暈發(fā)作持續(xù)時間約在半小時左右，為求中醫(yī)治療故2020年4月5日來診，查見患者精神欠佳，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈濡滑，訴二便調(diào)。證屬脾陽不足、痰飲內(nèi)停。給予澤瀉40 g、豬苓24 g、白術(shù)20 g、茯苓20 g、桂枝20 g以上方藥制備為散劑，每日三次，一次3克空腹沖服，同時服用湯劑七劑處方如下制附子20 g、白術(shù)20 g、茯苓30 g、澤瀉30 g、白芍30 g、石菖蒲30 g，生牡蠣30 g、半夏10 g、生龍骨30 g、每日一劑，煎煮方法無特殊，每次煎出藥汁約1000 mL，一日兩次服用。湯劑服用完后，再堅持原劑量服用五苓散散劑7 d。服藥畢，患者頭暈癥狀基本消失、且耳鳴癥狀明顯減輕，精神好轉(zhuǎn)，隨診半年未復(fù)發(fā)。

6 結(jié)論

五苓散作為仲景方劑其配伍嚴謹、構(gòu)思精妙往往用于現(xiàn)今各科疾病當(dāng)中。梅尼埃病常常嚴重影響患者的生活質(zhì)量，治療方面目前西藥常規(guī)治療往往效果不佳，采用手術(shù)治療其后遺癥更是無法預(yù)估。采用中醫(yī)中藥治療，不乏為廣大梅尼?；颊咚邮艿囊豁椨行野踩闹委熓侄危壳案哔|(zhì)量的臨床研究尚有待進一步開展。