姚春玲

（柳州市婦幼保健院/柳州市生殖與遺傳研究所/廣西科技大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院、兒童醫(yī)院，廣西 柳州 545000）

0 引言

現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，適齡人群延遲生育，隨著年齡的增加，在孕育生命方面，越來(lái)越多的人選擇輔助生殖治療；而年齡則是會(huì)嚴(yán)重影響生殖助孕結(jié)局的獨(dú)立因素，因?yàn)楦啐g女性的胚胎不佳，其臨床妊娠率相對(duì)較低，且身體機(jī)能的逐漸下降，也是造成流產(chǎn)率增加，以及子代出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。通常情況下POR在促排卵過(guò)程中，其總體的發(fā)生率占比為5.6%～35.1%[2]，對(duì)于高齡患者而言，起發(fā)率則是高達(dá)50%以上[3]。與此同時(shí)高齡POR患者在促排卵期間則面臨著促性腺激素（Gonadotropin，Gn）用量多，且獲卵數(shù)少的問(wèn)題，不利于促排卵的正常運(yùn)行，當(dāng)前也并無(wú)標(biāo)準(zhǔn)且有效的促排卵方案，需要進(jìn)一步展開研究[4]。臨床上對(duì)高齡POR患者使用哪種方案可獲得最優(yōu)的結(jié)局，暫無(wú)定論。本文對(duì)高齡POR患者中各方案的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行綜述分析。

1 GnRH拮抗劑方案

GnRHant能夠有效使得內(nèi)源性GnRH對(duì)垂體興奮作用加以抑制，隨后則能夠抑制早發(fā)LH峰；隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，國(guó)內(nèi)外均展開了相應(yīng)的研究，且也有多項(xiàng)研究報(bào)道：拮抗劑方案應(yīng)用在POR患中，則能夠?qū)膊〉闹委焼?dòng)啊異性效果，其中促性腺激素釋放激素拮抗劑屬于垂體GnRH受體的一種競(jìng)爭(zhēng)性阻斷劑，主要能夠起到抑制促性腺激素激素的分泌，從而迅速的將中晚期內(nèi)源性LH峰降低下來(lái)，此時(shí)則不會(huì)對(duì)早卵泡期卵泡募集造成不良影響，能夠起到預(yù)防卵泡早排及黃素化，降低周期取消率的目的[5-8]。除此之外，拮抗劑方案的應(yīng)用也不會(huì)造成卵巢過(guò)度抑制現(xiàn)象，大大的降低了外源性Gn劑量，一定程度地上也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不僅無(wú)害反之則有利。

也有研究報(bào)道：在同一組患者中不同周期的GnRHant方案與GnRHa方案周期取消率降低，從而大大的提升了臨床妊娠占比[9]。另也有相關(guān)的學(xué)者指出：GnRHant方案和GnRHa短方案均能夠使得獲卵數(shù)有所增加，然而相應(yīng)的周期取消率、臨床妊娠率則并出現(xiàn)顯著差異[10]；使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑之后雖然治療效果有所提升，但是也依然還有0.34%～38%早發(fā)LH峰情況出現(xiàn)[11]，同時(shí)也極易增加卵巢過(guò)度刺激綜合征疾病的風(fēng)險(xiǎn)，妊娠成本也會(huì)顯著增加，對(duì)家庭而言負(fù)擔(dān)較重，患者極其家屬的心理壓力也會(huì)較大，膽兒在某種程度上也影響了促排卵的展開[12]。

2 微刺激方案聯(lián)合GnRH拮抗劑方案

微刺激方案為臨床上高齡POR患者的常用方案。在臨床的各項(xiàng)研究中，黃穎[13]對(duì)其中心IVF周期借助系統(tǒng)分類回顧性分析，通過(guò)對(duì)比長(zhǎng)方案組、拮抗劑組以及微刺激組的351個(gè)周期，隨后發(fā)現(xiàn)微刺激方案妊娠率高于其他方案；與此同時(shí)在應(yīng)用微刺激方案之后，其中GnRHant的使用可控制內(nèi)源性的LH峰的出現(xiàn)，避免卵泡的早黃素化和提前排卵。陳智勤等的研究也發(fā)現(xiàn)微刺激方案聯(lián)合GnRHant可明顯改善促排結(jié)局[14]。

3 高孕激素下促排卵方案介紹

在臨床中，高孕激素下促排卵方案是近幾年開始在臨床應(yīng)用的方案。根據(jù)孕激素使用的時(shí)間分為兩種類型：即外源性孕激素類藥的卵泡期高孕激素下促排卵（PPOS）方案、內(nèi)源性天然高孕激素的黃體期促排卵（LPOS）方案，兩種方案的出現(xiàn)增加了POR人群助孕方案的多樣化選擇性，且時(shí)間較為靈活。Dierschke[15]研究表明，患者不論是處在卵泡期、黃體期，其內(nèi)源性、外源性孕激素同樣能夠起到阻斷雌激素誘導(dǎo)，同時(shí)也能夠阻斷對(duì)LH正反饋?zhàn)饔?，以此為日后定的促排卵方案打下?jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)；當(dāng)展開IVF助孕的時(shí)候，不管采用哪一種方法進(jìn)行促排卵操作，都能夠?qū)υ绨l(fā)LH峰加以抑制，同時(shí)高孕酮狀態(tài)也不會(huì)對(duì)獲卵數(shù)、胚胎質(zhì)量造成影響，進(jìn)而提升輔助助孕的效果[16-18]。此研究同張春曉[19]研究的內(nèi)容具有一致性，即PPOS組、LPOS組以及拮抗劑組能夠早發(fā)LH峰的占比為是1.64%、0、6.82%，而PPOS組和LPOS組的數(shù)據(jù)對(duì)比后，其早發(fā)LH峰率則明顯比拮抗劑組的數(shù)據(jù)低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且PPOS組和LPOS組的數(shù)據(jù)對(duì)比無(wú)顯著差異性。

同微刺激方案進(jìn)行對(duì)比之后，PPOS方法取得的效果更加顯著[20]；同氯米芬微刺激的方法進(jìn)行對(duì)比，PPOS方案能夠在患者FSH過(guò)高的時(shí)候進(jìn)行有效抑制,且COH全程的LH水平相對(duì)比較穩(wěn)定[21]，對(duì)于PPOS方案而言，其獲卵數(shù)相對(duì)更多，患者的早發(fā)性LH峰占比和FET結(jié)局對(duì)比并無(wú)任何統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值[22-23]；同時(shí)PPOS方案的臨床結(jié)局更加優(yōu)異，在臨床中的操作也更加簡(jiǎn)單、方便、所應(yīng)用得費(fèi)用也相對(duì)比較低，屬于POR患者理比較想的一種促排卵方案。經(jīng)過(guò)研究可知：Huang, 顏曉紅等[24-25]發(fā)現(xiàn)，與短方案相比，應(yīng)用PPOS方案之后可以有效降低40歲以上的患者促排卵，并且降低早發(fā)LH峰的發(fā)生率，低幼稚胚胎的形成具有重要作用[26]。通過(guò)Wei[27]等人員的研究可知：實(shí)施LPS方案和拮抗劑方案進(jìn)行比較的回顧性分析，實(shí)際中獲卵數(shù)、胚胎數(shù)并沒(méi)有差異性，但是LPS方案的臨床妊娠占比則要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出拮抗劑方案。

4 雙重刺激方案(又稱為二次刺激方案)

聯(lián)合卵泡期和黃體期進(jìn)行促排卵工作，其也被二次刺激方案，其應(yīng)用內(nèi)容如下：即在早卵泡期借助CC/來(lái)曲唑結(jié)合在儀器Gn促排卵，待卵泡成熟之后應(yīng)用GnRHa扳機(jī)后實(shí)施第1次取卵，如有胚胎全胚冷凍。取卵之后，若是患者的身體檢查之后與黃體期促排條件具有符合性，則需再開始展開LPS操作，隨后借助GnRHa+HCG扳機(jī)后實(shí)施第2次取卵，隨后展開胚胎培育[28]。通過(guò)雙重刺激方案治療后，經(jīng)雙重刺激可得到更多獲卵機(jī)會(huì)[29]。實(shí)驗(yàn)佐證則是通過(guò)Kuang[30]等研究發(fā)現(xiàn)黃體期平均獲卵數(shù)為（3.5±3.2）個(gè)，高于卵泡期的（1.7±1.0）個(gè)，68.4%（26/38）的患者從雙刺激中得到1～6個(gè)胚胎冷凍，21例患者行23個(gè)FET周期，13例妊娠。Ubaldi等[31]提出POR患者黃體期獲得囊胚整倍體率為44.8%，與卵泡期的46.9%相似，提示通過(guò)雙重刺激，患者獲得了更多可供移植的整倍體胚胎。唐奕[32]等對(duì)77例POR患者行雙刺激取卵，黃體期促排卵回收卵母細(xì)胞數(shù)、冷凍胚胎數(shù)均顯著多于卵泡期，可提升妊娠幾率。

綜上所述，臨床上針對(duì)高齡POR患者各種方案均有優(yōu)缺點(diǎn)，需觀察并記錄患者的臨床癥狀，并且分析患者的個(gè)體情況，依據(jù)自身病情相應(yīng)的制定個(gè)性化促排卵方案，以最大程度的提升人工受孕的幾率。