于澤穎 安霞

（天津市天津醫(yī)院肢體矯形二病區(qū)，天津 300211）

脛腓骨骨折是骨科中較為常見的骨折類型，多數(shù)患者因為各種直接或者間接暴力引起骨折發(fā)生，兩種骨折都對患者的日常生活造成巨大影響，需要采取有效的治療措施。由于脛腓骨骨折線大多數(shù)為橫斷或粉碎性，且脛腓骨生理結(jié)構(gòu)相對特殊、周圍軟組織覆蓋較差，所以，一旦發(fā)生脛腓骨骨折，愈合十分困難。如果患者沒有得到及時有效的治療，將嚴(yán)重影響其骨踝關(guān)節(jié)功能及預(yù)后[1]。目前，骨牽引是治療骨折手術(shù)前的常用輔助治療方法，主要將克氏針于骨骼的堅硬部分進(jìn)行穿刺，通過克氏針來牽引骨骼，通過這種牽引力來達(dá)到骨折部位復(fù)位和固定的效果。因骨牽引操作的特殊性，如果穿針處皮膚針孔沒有得到有效護(hù)理，則極易因細(xì)菌入侵而感染，嚴(yán)重者甚至可能導(dǎo)致骨髓炎。骨牽引針孔感染的發(fā)生和發(fā)展，可造成骨牽引治療失敗、骨折愈合延遲。所以在術(shù)后需要對穿刺處的皮膚進(jìn)行有效護(hù)理干預(yù)，預(yù)防可能的針孔感染，這對于提高術(shù)后康復(fù)效果，縮短愈合時間具有重要意義[2]。為了探討引起骨牽引后穿刺針感染因素以及常用的預(yù)防護(hù)理措施，特作此綜述。

1 骨牽引后針孔感染因素分析

1.1 骨牽引固定時間因素

通過穿刺針進(jìn)行骨牽引后，若固定的時間越長，則穿刺針的穿刺空隙與外界環(huán)境的接觸時間也會延長，這樣會增加細(xì)菌感染的風(fēng)險，尤其是穿刺處的病菌會大量聚集和繁殖，增加了針孔感染的危險[3]。

1.2 臥床制動

患者因發(fā)生骨折后，需要臥床制動防止骨牽引術(shù)后骨骼發(fā)生移位。李明輝等研究顯示骨折患者臥床時間是引起深靜脈血栓和感染的危險因素[4]?；颊唛L期臥床血液流動的速度減慢，新陳代謝降低，體內(nèi)的淤血也會滯留，微生物或者細(xì)菌的繁殖速度加快從而引發(fā)針孔感染。

1.3 年齡因素

年齡不同，患者自身的免疫系統(tǒng)，對外界病菌侵襲的抵抗力也有不同。隨著年齡的增長，人體的各項機(jī)能正在逐漸衰退，人體總免疫系統(tǒng)功能降低，對外界病菌侵襲的抵抗力也降低。

1.4 疾病因素

患有基礎(chǔ)類疾病的患者，其發(fā)生針孔感染的比率要高于沒有基礎(chǔ)類疾病的患者。這些基礎(chǔ)類疾病主要使患者的自身免疫力下降，從而降低對外界病菌的抵抗力[5]。

1.5 應(yīng)激反應(yīng)

骨牽引屬于有創(chuàng)操作牽引針在人體中屬于異物，人體會產(chǎn)生一些炎性物質(zhì)來應(yīng)對這些創(chuàng)傷，這些炎性物質(zhì)會提高人體感染的風(fēng)險和幾率[6]。

2 骨牽引后針孔感染的護(hù)理方法

2.1 常規(guī)換藥方法

有學(xué)者建議針對針孔感染，應(yīng)首先對針孔周圍覆蓋痂塊以及積膿進(jìn)行徹底清除，再予以75%乙醇每天進(jìn)行1～2 次的消毒，使得針孔保持清潔干燥，予以抗生素處理，必要時停止骨牽引[7]。

2.2 改進(jìn)換藥方法

2.2.1 外科換藥法

有文獻(xiàn)研究表明，采取0.5%安多福對針眼進(jìn)行消毒，同時予以無菌敷料加壓包扎，能有效控制骨折牽引后針孔感染[8]。

2.2.2 聯(lián)合針孔消毒法

當(dāng)牽引針孔紅腫熱痛時，采取20 mL 0.9%氯化鈉+慶大霉素8 萬U 進(jìn)行無菌棉球濕敷。當(dāng)脛腓骨骨折牽引針孔化膿且分泌物明顯增多時，先對積膿進(jìn)行清除，再采取慶大霉素沖洗，并予以慶大霉素紗條引流，密切觀察針孔恢復(fù)情況，膿性分泌物消失3 d 后，再行傳統(tǒng)消毒護(hù)理。對于采用慶大霉素引流仍然無效者，針對性進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，予以敏感性抗生素溶液按以上方法護(hù)理。待患者牽引針孔干燥時，涂抹紅霉素軟膏，注意不能堵塞患者針孔[9]。采取以上方法對輕度感染的脛腓骨骨折牽引后針孔感染進(jìn)行護(hù)理，可阻止50%針孔感染，對嚴(yán)重炎癥反應(yīng)的針孔積極予以換藥處理，感染控制治療效率可達(dá)100%，確保骨牽引順利。

2.3 心理輔導(dǎo)

關(guān)注患者情緒變化，及時對脛腓骨骨折骨牽引后患者負(fù)性情緒進(jìn)行開解和引導(dǎo)，避免患者激動和煩躁，保證其充足的睡眠時間，給患者講解脛腓骨骨折的相關(guān)知識、骨牽引治療方式、牽引后針孔感染預(yù)防，幫助患者建立對治療信心，提升治療依從性。讓患者更好配合醫(yī)護(hù)人員護(hù)理，促進(jìn)患者早日康復(fù)[10]。做好入院宣教、牽引后鋼針排異反應(yīng)處理、牽引孔自我護(hù)理規(guī)范、注意事項、病情較重者應(yīng)減少探視[10]。

2.4 針孔護(hù)理及日常消毒

2.4.1 密封式護(hù)理方法

因為乙醇的常規(guī)護(hù)理方式是暴露的，容易滋生細(xì)菌，所以有學(xué)者提出另一種解決常規(guī)護(hù)理方法缺陷的護(hù)理方法，即密封式護(hù)理。每周兩三次，取75%的乙醇棉球?qū)︶樋字車钠つw和針孔做消毒處理，處理完成后取無菌敷料在針孔上覆蓋，可適當(dāng)擴(kuò)展覆蓋范圍，然后在無菌敷料周圍貼上膠布，將敷料周圍形成封閉的空間，防止細(xì)菌滋生[11]。

2.4.2 干燥護(hù)理方法

干燥護(hù)理方法是指對針孔周圍的皮膚做干燥護(hù)理，對從針孔處暴露的滲液不需要做特殊處理，也不需要用酒精進(jìn)行消毒處理，可將滲液作為保護(hù)層對針孔處的皮膚進(jìn)行局部保護(hù)，必要時需要注射一定的抗生素[12]。

2.5 消毒劑針道護(hù)理方法

2.5.1 消毒劑應(yīng)用種類及方法

在對于針道的臨床護(hù)理過程中，使用最為常見的消毒劑種類主要有：復(fù)合碘、0.5%的碘伏、75%濃度的乙醇、0.9%濃度的氯化鈉、新潔爾滅、安爾碘、洗必泰和百克瑞等。消毒劑的種類不同，其應(yīng)用于消毒的原理和作用機(jī)制也會不同，對人體產(chǎn)生的不良反應(yīng)隨之也會有區(qū)別。在目前臨床護(hù)理過程中，大多數(shù)學(xué)者達(dá)成較為統(tǒng)一的意見是，碘伏在消毒過程中對于感染的控制效果優(yōu)于75%濃度的乙醇，同時有些新型消毒劑的消毒效果要強(qiáng)于碘伏。乙醇的應(yīng)用較為廣泛，它屬于中效型消毒劑，主要作用原理是凝固病菌體內(nèi)的蛋白，從而使病菌的蛋白變性，起到殺菌的效果。但若其用量若過高或過低均會影響到其消毒殺菌效果，因為其對于人體皮膚有一定的刺激性，使人體會感到不適或者疼痛。目前臨床研究顯示，相比于乙醇，碘伏對患者術(shù)后的針道消毒具有更加有效和安全性，穩(wěn)定性高，對術(shù)后針道內(nèi)分泌物的自然引流具有促進(jìn)作用。針道內(nèi)分泌物聚集在患者的皮下組織容易引發(fā)新的感染，國外學(xué)者Timms A 研究顯示對患者的針道采用每周一次的洗必泰消毒，其消毒效果較佳[13]。

2.5.2 泡沫型消毒劑

近年來在醫(yī)院中應(yīng)用較為廣泛的一種針道消毒劑為泡沫型消毒劑，這種消毒劑采用密封包裝，其成分中含有氯己定、乙醇或季銨鹽，這些成分具有協(xié)同增強(qiáng)型殺菌效果，同時含有可溶性材料，這些可溶性材料具備保濕因子，對病菌起到殺菌效果的同時讓皮膚保濕，這些泡沫型消毒劑在使用時都配備有單項噴出閥，這樣能夠降低二次污染，相關(guān)學(xué)者認(rèn)為這種消毒劑的殺菌消毒效果優(yōu)于乙醇和碘伏[14]。張莉等在研究中，將傷科黃水與乙醇和安爾碘做對比分析，這種傷科黃水為中藥制劑，其主要成分為黃連、梔子，具有活血化瘀、抗炎消腫等效果，通過對比研究發(fā)現(xiàn)傷科黃水在顯著降低固定支架發(fā)生感染幾率的同時，還能夠促進(jìn)針道周圍的皮膚組織盡快愈合和康復(fù)，對于患者術(shù)后的疼痛感具有緩解效果，降低患者術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率[15]。周英對骨科病人采用德莫林噴劑消毒，發(fā)現(xiàn)患者的傷口感染、疤痕、愈合時間均用于常規(guī)消毒[16]。金艷等對63 例骨牽引患者采用潔悠神和酒精對比治療，發(fā)現(xiàn)潔悠神組患者針孔感染率低于酒精消毒組[17]。劉梅等對脛腓骨骨折患者采用醋酸氯己定碘消毒，患者的真眼感染率顯著低于聚維酮碘消毒液[18]。

2.6 無菌敷料處理法

無菌敷料的種類可分為以下幾種：①無菌紗布條，將無菌紗布條覆蓋于骨牽引的針孔上，同時對針孔上滴注酒精進(jìn)行消毒處理，無菌紗布條在皮膚上覆蓋時要完全密閉皮膚，防止將針孔暴露出來[19-20]；②Y 型無菌紗布，膠布貼在紗布的周圍，將紗布貼于針孔周圍時，對針孔能夠形成密閉空間，使得針孔包裹處不易暴露出針孔，降低針孔感染的幾率。使用這種敷料的缺點(diǎn)是針孔處的滲液會使膠布脫落，增加針孔暴露的幾率[21-22]。③自粘式敷料，這種敷料由敷料芯、膠帶、隔離紙組成，取自粘式敷料從中間位置切開，將其粘貼于骨牽引針孔處，可以根據(jù)需要自行裁剪粘貼，使用方便。④術(shù)后寧敷料，這是一種新型的敷料，除了具有較強(qiáng)的吸水能力，還具有較強(qiáng)的粘性，貼于針孔處，能夠使皮膚保持干燥性，同時其具有中藥消炎作用，能夠促進(jìn)傷口的愈合，防止感染，降低患者痛苦。黃君穎將術(shù)后寧應(yīng)用于ICU 術(shù)后患者的針孔感染預(yù)防中，發(fā)現(xiàn)其粘貼性和通透性強(qiáng)，但是撕掉后再粘貼效果不佳[23]。

在無菌紗布沒有感染或無滲液時，可以每2天更換一次無菌紗布。但是若滲液滲出2/3 時，需要提高更換無菌紗布的頻率。若使用的是封閉式無菌敷料，則根據(jù)情況可每1天更換1 次敷料。若使用的是自粘式敷料，則可根據(jù)敷料浸潤面積到達(dá)整個敷料多少時進(jìn)行更換，可根據(jù)敷料面積達(dá)到2/3 時更換敷料。

2.7 飲食護(hù)理

增加營養(yǎng)飲食，增強(qiáng)脛腓骨骨折骨牽引后機(jī)體抵抗力，飲食注意事項[24]：(1)以少量多餐、少油清淡飲食為主，注意營養(yǎng)豐富搭配；多補(bǔ)充富含蛋白質(zhì)、高維生素食物，必要時可補(bǔ)充魚肝油，以利于維生素D 吸收。(2)禁止吸煙、喝酒；禁食生冷、酸、辣、腌制品食物。

2.8 提升脛腓骨骨折骨牽引患者對針孔護(hù)理的認(rèn)知水平

骨折不僅給患者帶來一系列骨骼折斷臨床癥狀，如疼痛、腫脹，骨牽引又可能引起二次損傷及并發(fā)癥，如牽引針眼處滲血等，嚴(yán)重降低了脛腓骨骨折患者日常生活質(zhì)量?；颊邔γ勲韫枪钦酃菭恳樋赘腥绢A(yù)防和消除不適等相關(guān)知識有強(qiáng)烈需求。因此護(hù)理人員應(yīng)整理脛腓骨骨折骨牽引治療患者所需知識內(nèi)容，制作成宣傳冊、視頻等多元化宣教手段供患者閱讀、觀看，并于敘事護(hù)理時穿插脛腓骨骨折后針孔護(hù)理的知識教育，糾正錯誤觀念，以提升脛腓骨骨折針孔護(hù)理相關(guān)認(rèn)知水平[25]。

3 總結(jié)與展望

脛腓骨骨折骨牽引治療是骨折內(nèi)、外固定手術(shù)治療常用輔助治療方法，而引起骨牽引后針孔感染的因素是多方面的。日常護(hù)理過程中，需要根據(jù)導(dǎo)致患者出現(xiàn)針孔感染的危險因素進(jìn)行有效的預(yù)防和干預(yù)，綜合考慮多種護(hù)理措施，從實踐中總結(jié)經(jīng)驗，不斷推陳出新，針對危險因素提出針對性的預(yù)防措施，同時制定規(guī)范的護(hù)理流程，提高醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理治療和要求，將針孔感染降低最低。