于振軍

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 醫(yī)務(wù)部，上海 200120）

0 引言

安全文化概念的提出最早起源于切爾諾貝利核電站爆炸事故（1986年）-核安全文化，隨后逐步延伸至醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域[1]。自美國國立醫(yī)學(xué)研究院于1999年發(fā)布了名為《To Err is Human: Building a Safer Health System》的文章后，患者安全文化引起廣泛關(guān)注?；颊甙踩幕侵羔t(yī)療機(jī)構(gòu)中與患者安全相關(guān)的價(jià)值觀和信念，主要包括領(lǐng)導(dǎo)、循證、學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)合作、公正、溝通、以患者為中心等七個(gè)子文化[2]。

1 患者安全文化測評工具

國外學(xué)者和研究機(jī)構(gòu)早在2000年就便開始對醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全文化的測評工具進(jìn)行研究，此方面研究較為成熟，現(xiàn)有工具更是種類繁多[3]?？傮w來說，國外在此方面的研究較為成熟。除去特異性（如只針對特定對象：護(hù)理人員或針對特定機(jī)構(gòu)：護(hù)理院等）的量表。其中被廣泛應(yīng)用的用于醫(yī)院整體層面的測評工具主要有以下三個(gè)：①病人安全文化調(diào)查問卷（HSOPSC）：由美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（AHRQ）于2004年研制，在該領(lǐng)域中的影響最大，大樣本調(diào)查證明具有良好的效度，保持在0.63～0.84；②安全態(tài)度問卷（SAQ）：由德克薩斯大學(xué)的塞克斯頓（Sexton）于2006年編制，目前，該量表已被廣泛使用，如臺灣省翻譯的SAQ-C；③患者安全氛圍調(diào)查表（PSCHO）:由波士頓大學(xué)教授哈特曼（Hartmann）團(tuán)隊(duì)編制而成，同HSOPSC、SAQ一樣，PSCHO也被廣泛引用，存在多種版本。

針對患者安全文化測評工具，國內(nèi)研究則較晚，近幾年才開始逐漸形成研究熱潮。綜合國內(nèi)文獻(xiàn)，測評工具的開發(fā)大致分為三類：一類是直接引進(jìn)國外成熟測評工具[4]；二是通過專家咨詢和結(jié)構(gòu)化訪談的方式設(shè)計(jì)安全文化評價(jià)工具[5]。對比各類評價(jià)工具，發(fā)現(xiàn)：①測量工具種類多，各醫(yī)院數(shù)據(jù)之間缺乏可比性；②國外研究早于國內(nèi)，量表研制適合本土文化，因此在性能及推廣程度上高于國內(nèi)；③國外量表研制多數(shù)經(jīng)過多中心大樣本調(diào)查，數(shù)據(jù)質(zhì)量可靠，而國內(nèi)多數(shù)為通過小范圍調(diào)查來對工具性能進(jìn)行檢驗(yàn)，少數(shù)甚至未經(jīng)檢驗(yàn)[6]；④國外通常采用因子分析（EFA）與結(jié)構(gòu)方程模型（SEM）的方法來對量表結(jié)構(gòu)進(jìn)行探索與驗(yàn)證，在方法學(xué)上更為科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，而目前國內(nèi)在方法學(xué)上尚局限在探索性因子分析，導(dǎo)致量表因子分析結(jié)果敏感性高，不同樣本分析結(jié)果差異大，結(jié)果的準(zhǔn)確性受到質(zhì)疑，茆廣緒[7]等首次在感控安全文化中引入結(jié)構(gòu)方程模型，為患者安全文化量表結(jié)構(gòu)的量化研究提供了思路與方向。

2 患者安全文化現(xiàn)狀

自2007年以來，美國醫(yī)療衛(wèi)生組織認(rèn)證委員會要求其所在地區(qū)的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年進(jìn)行患者安全文化自我評估，歐美等許多國家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都將患者安全文化的調(diào)查作為評價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)進(jìn)行規(guī)范[8]。我國越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)意識到構(gòu)建患者安全文化對提升醫(yī)療質(zhì)量的重要意義，國外評估工具不斷被引進(jìn)修改及本土化。然而，通過實(shí)證分析，此類研究在地域上主要集中在發(fā)達(dá)地區(qū)，如北上廣、東部沿海，尚未開展過此類研究的省市占到50%，即便是目前文獻(xiàn)報(bào)道中的研究，針對護(hù)理人員的測評占到研究對象的80%，建立患者安全文化應(yīng)是各科室共同努力，護(hù)理人員只是最重要的一環(huán)，然而，手術(shù)安全、醫(yī)療錯誤和診斷治療程序也是患者安全的重要組成部分，營造良好的安全文化氛圍需要醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)技人員及行政后勤管理人員的共同參與，缺一不可，這就要求我們從整體層面去了解當(dāng)前安全文化的狀況，去系統(tǒng)分析我們在構(gòu)建患者安全文化的過程中會面臨的問題和挑戰(zhàn)；深入來看，90%的研究集中在橫斷面調(diào)查和現(xiàn)狀調(diào)查，角度較為單一，缺少相應(yīng)的對照及干預(yù)研究?，F(xiàn)況研究發(fā)現(xiàn)，“不良事件報(bào)告頻率”、“非懲罰性錯誤反應(yīng)”、“工作負(fù)荷”、“有效溝通”、“部門間合作”是國內(nèi)醫(yī)院需要改進(jìn)的地方。其中“非懲罰性錯誤反應(yīng)”幾乎為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)待均具有的改進(jìn)領(lǐng)域，與國外研究存在一定的相似之處。

3 患者安全文化的影響因素

對于患者安全文化的影響因素，國內(nèi)外研究結(jié)果較為一致，無明顯差異，通過查閱既往國內(nèi)外對醫(yī)務(wù)人員、護(hù)士患者安全文化認(rèn)知的調(diào)查的相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，患者安全文化認(rèn)知受多種因素綜合影響，主要包括：①社會人口學(xué)特征，如研究普遍認(rèn)為工作年限與患者安全文化認(rèn)知度成顯著正相關(guān)；②有效溝通與合作，美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合認(rèn)證委員會分析了2004年至2012年的5546起不良事件，發(fā)現(xiàn)超過60%的原因是由于團(tuán)隊(duì)之間缺乏協(xié)助和溝通，由此造成了高達(dá)120億美元的經(jīng)濟(jì)損失[9]，因此,如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能創(chuàng)建一個(gè)良好的溝通和團(tuán)隊(duì)氛圍，員工則很難產(chǎn)生積極的自發(fā)意識，去主動采取有利于患者安全的護(hù)理行為；③不良事件上報(bào)率。谷巍[10]等認(rèn)為，患者安全文化和不良事件報(bào)告率之間存在因果關(guān)系，及時(shí)報(bào)告不良事件可以幫助管理者發(fā)現(xiàn)存在的問題。這與其他研究結(jié)果較為一致。

4 患者安全文化的提升策略

4.1 領(lǐng)導(dǎo)層重視：患者安全文化的提升首先取決于領(lǐng)導(dǎo)是否重視，在患者安全管理中，領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，通過行之有效的管理措施，構(gòu)建起醫(yī)院患者安全文化，包括防止員工職業(yè)倦怠、提高員工心理安全、提倡“家”文化，對員工的成績與亮點(diǎn)予更多關(guān)注、年終考核中設(shè)置安全文化單項(xiàng)獎，對突出科室及優(yōu)秀員工予以獎勵、將患者安全文化發(fā)展作為領(lǐng)導(dǎo)的管理目標(biāo)并納入評估考核等。在2018年提出，管理層應(yīng)運(yùn)用“安全循環(huán)”的方法，提升患者安全文化，調(diào)動中層管理人員和一線員工的興趣去參與患者安全管理，營造了積極的文化氛圍。

4.2 建立常態(tài)化測評考核體系：醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年對患者安全文化進(jìn)行測評，通過對整體得分的評價(jià)有利于了解本機(jī)構(gòu)內(nèi)患者安全文化現(xiàn)狀，通過對條目的動態(tài)分析有助于了解本院的優(yōu)勢項(xiàng)目及待改進(jìn)區(qū)域，進(jìn)一步利用現(xiàn)代管理工作，如品管圈、PDCA循環(huán)，針對劣勢項(xiàng)目進(jìn)行改進(jìn)，有利于形成管理上的閉環(huán)，從而達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。營造自下而上的醫(yī)院安全文化。

4.3 有效的溝通與協(xié)作：日常管理中，不良的溝通通常表現(xiàn)為員工對于不利的事不愿說，不敢說，員工對那些權(quán)威人士的決策和措施很少提出質(zhì)疑。針對這一情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以：①組織部門分析不愿說、不敢說、不敢質(zhì)疑的原因，提倡誠信為本的溝通機(jī)制，加強(qiáng)對部門管理者的培訓(xùn)，使不斷更新管理理念，樹立具有國際視野的新的管理水平，避免在日常管理檢查中頑固、老套、專制、經(jīng)驗(yàn)式、家長式的責(zé)備、呵斥、相互指責(zé)，建立以“病人安全”為基礎(chǔ)的溝通暢通改進(jìn)機(jī)制；②鼓勵員工敢說真話，提供員工抱怨平臺，制定員工精神心理需求應(yīng)對預(yù)案。