唐黎

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血管外科，重慶 400038）

0 引言

本文總結(jié)了一例肝膽管細(xì)胞癌TACE術(shù)后合并多種并發(fā)癥的護(hù)理。對患者出現(xiàn)的肝膿腫、膿毒血癥、低蛋白血癥、血小板減少、頑固性呃逆等多種并發(fā)癥進(jìn)行了針對性的護(hù)理，經(jīng)過21天的治療及精心護(hù)理，患者好轉(zhuǎn)出院。先將護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。患者，男，66歲，因“膽管細(xì)胞癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)”于2019-09-05收入我科，患者既往有脾功能亢進(jìn)史，脾大。于入科當(dāng)日在局麻下行肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)，術(shù)中予載藥微球1g（100～300微米）載鹽酸表柔吡星80 mg+注射用洛鉑50 mg制成的混懸乳液栓塞腫瘤血管。右股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)采用閉合器止血，術(shù)后第二天，患者出現(xiàn)間歇性寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高達(dá)39.6℃，術(shù)后間斷呃逆，呈進(jìn)行性加重，09-13患者突發(fā)右上腹疼痛，腹部CT提示：肝膿腫。查血結(jié)果示：白細(xì)胞（WBC）9.72×109/L、中性粒細(xì)胞性百分比（Neu%）：96%；降鈣素原（PCT）：2.49 ng/mL，C反應(yīng)蛋白（CRP）：173.29 mg/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）為17×109/L，白蛋白：24.4 g/L；血培養(yǎng)示：革蘭氏陰性桿菌，考慮膿毒血癥。醫(yī)囑予持續(xù)心電、血壓監(jiān)測，吸氧3L/分，予抗感染、升血小板、保肝、補(bǔ)充白蛋白等治療。于16日晚在局麻CT引導(dǎo)下行肝膿腫穿刺引流術(shù)并留置引流管，行膿液細(xì)菌培養(yǎng)，示革蘭氏陰性菌。9～25日復(fù)查白蛋白：30.1 g/L，PLT：80×109/L，WBC：6.8×109/L，降鈣素原（PCT）：0.44 ng/mL。經(jīng)過升血小板、補(bǔ)充白蛋白、抗感染、留置引流管引流9d后癥狀好轉(zhuǎn)，帶管出院。出院時(shí)患者未再出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呃逆、右上腹疼痛等不適。血培養(yǎng)陰性，血小板升高，降鈣素原明顯下降，提示治療效果較好。

1.2 手術(shù)方法。取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在局麻（2%利多卡因注射液）下，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入導(dǎo)管鞘5F，在超滑導(dǎo)絲150引導(dǎo)下用肝動(dòng)脈導(dǎo)管5F插管至腹腔動(dòng)脈干、肝總動(dòng)脈，以速度2～5 mL/s，劑量8～25 mL行DSA造影示：由右肝動(dòng)脈分支血管供血。用微導(dǎo)管超選擇插管至右肝腫瘤供血血管，在透視下緩慢注入由載藥微球1g（100～300微米）載鹽酸表柔吡星80 mg+注射用洛鉑50 mg制成的混懸乳液栓塞腫瘤血管致血流緩慢，退管至肝固有動(dòng)脈復(fù)查造影見腫瘤未再染色。術(shù)畢拔管，用血管閉合器閉合穿刺點(diǎn)止血，術(shù)后安返病房。穿刺側(cè)肢體制動(dòng)2-4小時(shí)。

2 護(hù)理

2.1 肝膿腫、膿毒血癥的護(hù)理。肝膿腫發(fā)生原因：在腫瘤組織缺血缺氧液化性壞死的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染，介入術(shù)中使用的化療藥物使患者的免疫力下降或手術(shù)時(shí)污染。胃腸道或膽道手術(shù)也是肝膿腫形成的最顯著的危險(xiǎn)因素之一[1]。肝膿腫臨床表現(xiàn)有肝大、肝區(qū)疼痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞增多。膿毒癥（sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。臨床上，膿毒血癥導(dǎo)致的膿毒血癥性休克是重癥監(jiān)護(hù)患者最常見的死亡原因，死亡率可達(dá)20%～80%[2]。

針對其護(hù)理：① 密切監(jiān)測生命體征的變化，4 h測量體溫1次，并及時(shí)記錄體溫。體溫在38.5℃以下無其他不適囑適量飲水或物理降溫；體溫在39℃以上可使用解熱鎮(zhèn)痛藥，注意觀察體溫變化，患者有無虛脫，及時(shí)補(bǔ)充水分，更換汗?jié)褚路?。②關(guān)注病人的生化及培養(yǎng)結(jié)果，做到正確采集標(biāo)本，避免污染；把握采集時(shí)機(jī)，盡量在使用抗生素前采集，血培養(yǎng)應(yīng)在患者寒戰(zhàn)、高熱時(shí)采集；根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素，了解三無史，正確做皮試，明確抗生素給藥時(shí)間，按要求正確配制，做到現(xiàn)配現(xiàn)用，同時(shí)了解其藥物的毒副反應(yīng)，輸液期間加強(qiáng)病情觀察，注意用藥后的反應(yīng)，注意觀察患者神志、意識，及休克等中毒癥狀，如有異常情況，立即報(bào)告醫(yī)生，做好護(hù)理記錄，備齊搶救物品，隨時(shí)做好配合醫(yī)生搶救的準(zhǔn)備。以防患者出現(xiàn)過敏性休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)。③嚴(yán)格無菌操作，做好接觸隔離措施，給病人安排單人房間居住，限制留陪及探視人員，床尾備消毒液。加強(qiáng)接觸病人前后的洗手。用0.02%呋喃西林做口腔護(hù)理，并仔細(xì)觀察患者的口腔粘膜、舌體、牙齦有無紅、腫、熱、痛、出血、潰瘍、膿腫等，警惕二重感染。④做好病人的飲食指導(dǎo)：宜給予高熱量、高維生素、高蛋白、低脂肪飲食。⑤對患者疼痛性質(zhì)、程度給予認(rèn)真評估，輕度疼痛患者可采用音樂療法、分散注意力等可緩解疼痛，若患者為中度、重度疼痛則可按照WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，遵醫(yī)囑予有效的鎮(zhèn)痛劑，從而有效控制疼痛[3]。該患者術(shù)后出現(xiàn)肝膿腫、膿毒血癥，可以說既是偶然也是必然。因病灶大，膽囊切除術(shù)后，此次又是行的載藥微球栓塞，其特點(diǎn)就是藥物釋放慢、栓塞更徹底，這些都是形成肝膿腫的重要原因。雖然肝膿腫是TACE術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，但肝膿腫治愈后通?？芍履[瘤的壞死更為徹底、完全。所以術(shù)后出現(xiàn)肝膿腫對于患者而言并非完全是壞事，從某種意義上來講，這何嘗不是應(yīng)禍得福。

2.2 控制感染及引流管的護(hù)理。行經(jīng)皮膿腫穿刺抽液引流術(shù)后，膿液細(xì)菌培養(yǎng)提示革蘭氏陰性菌。經(jīng)藥劑科會(huì)診后使用泰能、頭孢曲松進(jìn)行抗感染治療，留置引流管期間，患者可取半臥位，利于引流；引流袋懸掛應(yīng)低于穿刺點(diǎn)20～30 cm。注意觀察傷口敷料情況，及時(shí)更換。密切觀察引流液的性狀、量及顏色等，并做好記錄；保持引流管通暢，防止引流管打折、脫落等；及時(shí)更換引流袋，更換時(shí)需做到嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染。

2.3 頑固性呃逆的護(hù)理。頑固性呃逆是指持續(xù)時(shí)間大于24小時(shí)或經(jīng)常復(fù)發(fā)的呃逆。肝癌 TACE術(shù)后引起呃逆的原因主要有以下幾方面。①手術(shù)過程中，操作不細(xì)致可刺激膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)分支，或者手術(shù)操作引起血管痙攣而出現(xiàn)暫時(shí)性缺血，部分患者因病情、飲食及心理壓力等原因也可出現(xiàn)頑固性呃逆[4]。②左側(cè)或右側(cè)膈動(dòng)脈完全或部分栓塞后，由于膈肌供血不足導(dǎo)致膈肌缺血痙攣引起頑固性呃逆[5]。③化療藥物刺激。肝癌介入術(shù)后出現(xiàn)頑固性呃逆主要與化療藥物所致刺激以及栓塞治療后組織局部缺血相關(guān)[6]。針對頑固性呃逆的治療，原則是先用簡單的物理方法，如深吸氣后屏氣法，干擾法，干擾患者的正常呼吸，如囑患者打噴嚏、咳嗽、屏氣或過度換氣等，目的主要在于阻斷呃逆的反射弧。若無效則進(jìn)行針灸或藥物治療，研究發(fā)現(xiàn)合理配伍穴位對太沖、公孫、空前穴、足三里、中脘、膻中、內(nèi)關(guān)進(jìn)行針刺治療肝癌介入化療栓塞術(shù)后頑固性呃逆方法簡便、療效肯定[7]，此病人經(jīng)針灸一段時(shí)間后癥狀消失。

2.4 低蛋白血癥的護(hù)理。低蛋白血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為：血清白蛋白小于25 g。發(fā)生機(jī)理：①蛋白的攝人、吸收能力降低；②肝臟合成白蛋白的功能下降；③白蛋白分解代謝的速率增快；④血漿蛋白漏入腹腔中。針對此患者可給予高蛋白質(zhì)、高熱量的飲食，必要時(shí)可口服蛋白粉，遵醫(yī)囑予補(bǔ)充血漿或白蛋白，酌情給予利尿劑，排出過多的體液。指導(dǎo)病人穿寬松舒適的全棉內(nèi)衣，以薄為宜，減少對皮膚的摩擦。對于長時(shí)間臥床的病人應(yīng)鼓勵(lì)或協(xié)助病人翻身，至少2 h更換體位1次，翻身后可以按摩受壓部位。應(yīng)盡量使用軟枕墊支撐起骨骼突出部及易受壓部位。保持床單位平坦、整潔、干燥、柔軟，床面不得存有碎屑、殘?jiān)龋悦鈸p傷皮膚。協(xié)助病人翻身時(shí)應(yīng)盡量避免拖、拉、拽等動(dòng)作，要保護(hù)好病人皮膚的完整性，及時(shí)修剪病人及家屬的指甲，嚴(yán)防抓傷、抓破皮膚等不良事件發(fā)生。并注意觀察肢體腫脹的消退情況。此患者給予積極的補(bǔ)充白蛋白治療后，白蛋白恢復(fù)正常，雙足腫脹均消退。

3 結(jié)論

TACE術(shù)是目前不能手術(shù)切除的中晚期肝癌最有效的治療方法，由于創(chuàng)傷小，效果佳，病人接受程度高，現(xiàn)在在臨床中廣泛應(yīng)用并得到較好的成效，隨著醫(yī)療的進(jìn)步，近些年針對肝癌的治療又有了很多新的藥物，如靶向藥、免疫制劑等與TACE術(shù)聯(lián)合用藥，能有效提高患者的生存率。

因此針對該患者，我們應(yīng)做到針對患者的自身情況來預(yù)判可能出現(xiàn)的問題，并進(jìn)行提前干預(yù)。對于患者已出現(xiàn)的問題，進(jìn)行針對性的、個(gè)性化護(hù)理。從而達(dá)到更好的護(hù)理效果?？傊?，護(hù)理工作貫穿于患者整個(gè)治療過程，準(zhǔn)確評估、有針對性的、個(gè)性化的護(hù)理能更好的護(hù)理患者。