于江濤，張超，梁愛麗

（承德醫(yī)學(xué)院附屬承德縣醫(yī)院 急診重癥監(jiān)護(hù)室，河北 承德 067400）

0 引言

急性肺栓塞心電圖改變的病理生理學(xué)基礎(chǔ)是栓子機(jī)械堵塞血管、神經(jīng)體液激活（5-羥色胺、兒茶酚胺等）和肺動脈機(jī)械牽拉、低氧刺激，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動脈壓突然升高，急性右心室壓力負(fù)荷過重、擴(kuò)張和右心功能受損[1]。由于機(jī)械性右室擴(kuò)張，心臟電生理右心室壁的除極延緩、減慢，便產(chǎn)生了一個向右、前除極的向量，造成了心電圖上早期的異常所見。我們通過了大量的臨床實踐，認(rèn)真研究，仔細(xì)觀察，對比觀察，發(fā)現(xiàn)右胸輔助導(dǎo)聯(lián)（V3R、V4R、V5R）心電圖（15導(dǎo)聯(lián)）可以更好地觀察到QRS波終末部出現(xiàn)R′波，呈現(xiàn)rSR′波，更早的提示患者可能存在完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（CRBBB）或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（IRBBB）右室負(fù)荷過重表現(xiàn)，彌補(bǔ)右室壓力超負(fù)荷12導(dǎo)聯(lián)心電圖（①S1Q3；②S1Q3T3；③V1導(dǎo)聯(lián)S波切跡或頓挫；）表現(xiàn)的不足[2-4]。此方法客觀性、實用性、針對性、可操作性強(qiáng)，所以我們本著一切以患者為中心，早期通過心電圖識別高危肺栓塞，提高肺栓塞治愈率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇2015年1月至2019年1月40例大面積肺栓塞患者。年齡在30～60歲，其中男22例，女18例。均無基礎(chǔ)肺病史，均為住院期間病人，均為大面積PTE患者，發(fā)病前：入院后2小時內(nèi)12導(dǎo)聯(lián)心電圖為正常心電圖，肺栓塞Geneva量化評分均為0分。發(fā)病后第一時間描記15導(dǎo)聯(lián)心電圖。發(fā)病后均行肺動脈血管造影檢查明確PTE，比較入院時及發(fā)病后的心電圖變化。具有明顯可比性。

1.2 研究方法。發(fā)病前：入院后2小時內(nèi)完成標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6），肺栓塞Geneva量化評分。發(fā)病組以發(fā)病后1小時內(nèi)完成15導(dǎo)聯(lián)心電圖（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6、V3R、V4R、V5R），發(fā)病后6小時內(nèi)行肺動脈血管造影。

2 結(jié)果

與發(fā)病前比較發(fā)現(xiàn)38人右胸輔助導(dǎo)聯(lián)（V3R、V4R、V5R）心電圖（15導(dǎo)聯(lián)）可以觀察到QRS波終末部出現(xiàn)R′波，呈現(xiàn)rSR′波，而胸前V1導(dǎo)聯(lián)僅表現(xiàn)S波頓挫切跡、ST-T改變，2人出現(xiàn)Ⅰ、Ⅲ、V1導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，由此可見右胸輔助導(dǎo)聯(lián)（V3R、V4R、V5R）心電圖（15導(dǎo)聯(lián)）能更早的提示患者右心室壁的除極延緩、減慢，可能存在完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（CRBBB）或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（IRBBB）右室負(fù)荷過重表現(xiàn)，彌補(bǔ)右室壓力超負(fù)荷心電圖（1.S1Q3；2.S1Q3T3；3.V1導(dǎo)聯(lián)S波切跡或頓挫）表現(xiàn)的不足。

3 討論

肺栓塞是一種合并癥，是由脫落的血栓或其他物質(zhì)引起肺動脈及其他分支阻塞的一類病理過程，出現(xiàn)肺組織壞死的病理過程被稱為肺梗死。急性肺栓塞的發(fā)生率僅次于冠心病和高血壓，病死率較高，且長期以來，各類醫(yī)院對肺栓塞疾病的防治重視度不夠，防治措施和應(yīng)急措施不夠全面，一旦發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生命安全。肺栓塞的臨床表現(xiàn)主要包括劇烈胸痛、呼吸困難、發(fā)熱、咯血等。通過給予患者臨床檢查，可以發(fā)現(xiàn)胸膜的摩擦音，并可聽到肺部有干啰音和濕羅音，也常伴有發(fā)紺、胸腔積液等問題。急性肺栓塞是由于外源性或內(nèi)源性的栓子堵塞肺動脈及其分支血管，從而導(dǎo)致肺循環(huán)出現(xiàn)障礙所引發(fā)的。主要誘導(dǎo)因素包括心肺疾病、妊娠、口服避孕藥、惡性腫瘤、手術(shù)、創(chuàng)傷等。形成血液的高凝狀態(tài)和血流瘀滯，導(dǎo)致靜脈損傷，形成血栓，術(shù)后臥床突然活動或用力排便均有可能導(dǎo)致栓子脫落，引發(fā)肺部栓塞。肺栓塞的危害較大，臨床發(fā)病率高，預(yù)后兇險，在基層醫(yī)院等各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的漏診率較高，不利于疾病的治療與恢復(fù)，在肺栓塞的早期篩查方面，心電圖具有堵塞的優(yōu)勢，費用低，重復(fù)性高，可以提高對肺栓塞的診斷效果。在心電圖檢查過程中，重點觀察患者d T波、ST段、各導(dǎo)聯(lián)P波、QRS波的波形，并觀察心電軸的動態(tài)變化，除了各類波形以外，還要重點觀察患者的心電圖中是否出現(xiàn)完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，竇性心動過速、T波倒置、ST段下移、電軸左偏或右偏，肺型P波等異?，F(xiàn)象。

急性肺栓塞患者約90%是基于臨床情況懷疑和診斷的，主要根據(jù)病史、癥狀、體征（特別是深靜脈血栓形成的體征）及某些實驗室檢查，如血漿D二聚體、心電圖、X線胸片、超聲心動圖、胸部CT以及肺動脈血管CTA等，其中心電圖是必查的重要項目。也是床旁最快、最方便的檢查評估手段。具有無創(chuàng)傷、費用低、操作迅速、無風(fēng)險的特點，而且可以靈活、動態(tài)評估急性右心勞損的心電變化。臨床工作中發(fā)現(xiàn)加做右胸輔助導(dǎo)聯(lián)（V3R、V4R、V5R）15導(dǎo)聯(lián)心電圖可以更好地觀察到QRS波終末部出現(xiàn)R′波，呈現(xiàn)rSR′波，更早的提示患者可能存在完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（CRBBB）或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（IRBBB），彌補(bǔ)右室壓力超負(fù)荷心電圖（①S1Q3；②S1Q3T3；③V1導(dǎo)聯(lián)S波切跡或頓挫；）表現(xiàn)的不足[5-6]。此方法客觀性、實用性、針對性、經(jīng)濟(jì)性、可操作性強(qiáng)，早期通過15導(dǎo)聯(lián)心電圖識別高危肺栓塞，提高肺栓塞治愈率，減少致死率、致殘率，改善患者愈后及各種并發(fā)癥。改善患者預(yù)后的同時節(jié)約了醫(yī)療成本，降低了患者的醫(yī)療費用，大大的提高了社會的經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)[7-9]。

需要注意的是，肺栓塞急性發(fā)作早期的心電圖改變并不是特異性的，冠心病等其他心臟或其他臟器的疾病也可引發(fā)此類改變，但我們可以想辦法加以區(qū)分。首先，此類改變多成組觸紅線，其次，患者在就醫(yī)過程中最好攜帶一份近期未發(fā)病的心電圖，將發(fā)病前和發(fā)病后的心電圖進(jìn)行對比和區(qū)分，可以有效排除患者基礎(chǔ)疾病的干擾[10-11]。肺栓塞即使在發(fā)病過程中也容易出現(xiàn)漏診、誤診的問題，耽誤患者寶貴的治療時間，因此，對于急性肺栓塞患者，采用心電圖進(jìn)行早期診斷很有必要，而且，采用15導(dǎo)聯(lián)心電圖分析急性肺栓塞的心電圖改變，總結(jié)其規(guī)律，有助于提高急性肺栓塞的準(zhǔn)確度。