葉建蘭

（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院淮安醫(yī)療區(qū)，江蘇 淮安 223001）

0 引言

管腔器械是一種常見的醫(yī)療設(shè)備，臨床中有很多可以重復(fù)使用的管腔類器械，例如穿刺針、呼吸機(jī)螺紋管以及宮腔吸引管等。通常情況下，管腔器械是指直徑在2 mm及以上同時(shí)腔體中任意一點(diǎn)與外界開口處距離≤其內(nèi)徑直徑1500倍的一種醫(yī)療使用器械[1]。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)與診療技術(shù)的廣泛開展，臨床使用的管腔器械的越來(lái)越多，相較其他手術(shù)器械，管腔器械的管徑較小，同時(shí)其管腔長(zhǎng)度較長(zhǎng)，并且還具有結(jié)構(gòu)復(fù)雜、清洗困難、返洗率高，滅菌效果差；在消毒及滅菌過(guò)程中，很容易產(chǎn)生碳化以及結(jié)晶、器械表面涂層碳化銹蝕，降低器械使用壽命；若長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有徹底清洗管腔，則會(huì)引起管腔內(nèi)產(chǎn)生細(xì)菌生物膜的現(xiàn)象，而常規(guī)清洗無(wú)法有效清除，導(dǎo)致交叉感染，引發(fā)醫(yī)療糾紛。為提高管腔器械清洗滅菌成功率，本文主要對(duì)管腔的清洗滅菌方式進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 管腔器械的清洗

清洗是復(fù)用管腔器械處理中最基本、最重要的操作，也是影響滅菌效果最直接的因素。管腔器械的清洗包括沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗等環(huán)節(jié)。為了保障清洗的有效性，還應(yīng)該將拆卸下的管腔器械放置于流動(dòng)的清水下進(jìn)行沖洗，這樣能夠有效去除管腔器械表面的黏液以及血液等殘留物，再選擇與管腔長(zhǎng)度及管腔直徑匹配的毛刷進(jìn)行徹底刷洗，最后利用高壓水槍實(shí)施沖洗。人工洗滌雖是管腔器械清洗首選方法，但清洗要求高、影響因素多，如金屬管腔器械酶泡和酶洗時(shí)的水溫要求需在40℃以下，管道刷大小、直徑等需要與管腔匹配，刷洗管道時(shí)要兩端見刷頭，終末漂洗結(jié)束后管腔遠(yuǎn)端的水柱需要呈現(xiàn)出一條直線，并且不交叉等。

預(yù)洗是管腔器械清洗的重要步驟，高壓水槍是最常用的方法。然而常規(guī)的高壓水槍在沖洗管腔時(shí)，只能夠保持注入的水在管腔內(nèi)快速流動(dòng)，而無(wú)法徹底對(duì)管腔內(nèi)進(jìn)行沖洗，因此最后使得管腔內(nèi)的殘留物較多，不易去除；管腔中水流速度不同，這也會(huì)導(dǎo)致各個(gè)流層之間發(fā)生沿切向的粘連阻力，導(dǎo)致管腔中心的水流流速度大，而靠近管壁的水流速度小，使得附著于管壁的血液、粘液及殘留物質(zhì)無(wú)法有效清洗干凈。脈沖式?jīng)_管是通過(guò)高壓水槍一快一慢沖洗產(chǎn)生正、負(fù)壓，在管腔內(nèi)形成多個(gè)小渦流，形成的水流有力、高效沖刷管壁，將管腔內(nèi)壁血液、粘液及殘留物質(zhì)沖洗干凈。肖艷平[2]采用高壓水槍脈沖式?jīng)_洗金屬管腔類器械，清洗合格率達(dá)99.0%，明顯高于常規(guī)沖洗95.0%（P＜0.05）。

管腔器械腔內(nèi)細(xì)菌滋生形成的生物膜是管腔器械導(dǎo)致人體交叉感染的重要因素，管腔內(nèi)生物膜一旦生成則普通清洗很難去除，且越積越多、越積越厚，當(dāng)達(dá)一定厚度后，即使對(duì)管腔器械進(jìn)行充分的消毒、滅菌處理，仍然沒(méi)有辦法徹底清除生物膜中存在的細(xì)菌。常規(guī)含酶清洗劑通過(guò)生物酶降低生物膜自身之間的粘合作用來(lái)清除生物膜，溶解效率低，生物膜清除效果差。生物膜清洗劑分子兩端各不相同，其中一端為親生物膜端，而另一端則為親水端，清洗劑與生物膜接觸時(shí)，親生物膜端則會(huì)與生物膜發(fā)生緊密結(jié)合，而親水端則會(huì)與水分子進(jìn)行緊密結(jié)合，在強(qiáng)力的水流沖刷下使生物膜從管腔內(nèi)壁脫落，隨水流沖出管腔。其中生物膜清洗劑清除細(xì)菌生物膜的原理主要是通過(guò)減少細(xì)菌生物膜與承載物表面的黏附作用，以此達(dá)到清除的作用，并非減少或溶解效果，因此生物膜清除徹底。而使用超聲波來(lái)清除管腔器械時(shí)，其“空化作用”能夠產(chǎn)生機(jī)械摩擦、震蕩可促進(jìn)生物膜從管腔內(nèi)壁剝脫，提高生物膜清洗劑功效，如江允文[3]在清洗管腔器械時(shí)，使用生物膜清洗劑聯(lián)合超聲波進(jìn)行清洗后，目測(cè)合格率達(dá)99%，ATP監(jiān)測(cè)合格率達(dá)98%，顯著高于酶清洗劑組92%與90%（P＜0.05）。

全自動(dòng)清洗消毒器可自動(dòng)完成預(yù)洗、主洗、漂洗、終末漂洗、濕熱消毒過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中搭配專用的微創(chuàng)清洗架，其清潔效果要明顯好于手工預(yù)處理+超聲波清洗機(jī)清洗+手工清洗+醫(yī)用煮沸消毒器濕熱消毒和保養(yǎng)+壓力氣槍吹干管腔器械后放入醫(yī)用干燥柜干燥方法。如林翠絨[4]在清洗管腔器械過(guò)程中，利用手術(shù)預(yù)處理及全自動(dòng)清洗消毒器清潔的作用下，增加專用微創(chuàng)清洗架清洗腹腔鏡，目測(cè)合格率達(dá)98.0%，杰力試紙檢測(cè)合格率達(dá)95.0%，均明顯高于實(shí)施常規(guī)手工預(yù)處理+超聲波清洗機(jī)清洗+手工清洗+醫(yī)用煮沸消毒器濕熱消毒和保養(yǎng)+壓力氣槍吹干管腔器械后放入醫(yī)用干燥柜干燥組的88.0%與56.0%（P＜0.05）。

蒸汽清洗機(jī)在最高安全標(biāo)準(zhǔn)前提下，能夠連續(xù)產(chǎn)生8MPa的高壓蒸汽，同時(shí)噴頭處噴出的溫度最高可以達(dá)到160℃。因此在進(jìn)行管腔器械的清洗過(guò)程中，能夠瞬間進(jìn)行壓力沖洗，不但可以強(qiáng)力清除管腔內(nèi)凝固的血液、粘液、殘留無(wú)，還可以有效去除管腔器械上的部分微生物，為徹底滅菌提供有利條件。周奕沁[5]對(duì)吸引頭類管腔器械采用標(biāo)準(zhǔn)清洗流程過(guò)程中聯(lián)合高壓蒸汽進(jìn)行清洗，ATP熒光檢測(cè)合格率達(dá)98.0%，蛋白殘留檢測(cè)合格率達(dá)94.0%，而僅使用標(biāo)準(zhǔn)清洗流程清洗的ATP熒光檢測(cè)合格率達(dá)80.0%，蛋白殘留檢測(cè)合格率達(dá)78.0%（P＜0.05）。

減壓沸騰清洗機(jī)的作用原理是在清洗的過(guò)程中，通過(guò)抽真空使得清洗槽壓力減少，讓艙內(nèi)清洗液沸降至50℃，使得水從液態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)闅鈶B(tài)，并產(chǎn)生氣泡，之后再在其中注入空氣來(lái)增強(qiáng)壓力，讓氣泡爆破，氣泡爆破產(chǎn)生的沖刷力來(lái)殘留物剝離，通常情況下會(huì)用來(lái)清洗管腔器械外部的殘留物。而在進(jìn)行管腔內(nèi)部的清洗時(shí)，使用減壓沸騰機(jī)可以使其槽內(nèi)減壓，清洗液在50℃時(shí)沸騰，使水蒸汽進(jìn)入狹小的管腔及盲端，清洗液由液態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)闅鈶B(tài)，體積膨脹1600倍，將帶著清洗液的水?dāng)D壓出管腔內(nèi)部，當(dāng)壓力恢復(fù)的時(shí)候，清洗液再?gòu)臍鈶B(tài)轉(zhuǎn)化為液態(tài)，通過(guò)壓力變化重新灌回管腔器械內(nèi)部，從而實(shí)現(xiàn)管腔器械內(nèi)部的清洗，經(jīng)過(guò)來(lái)回抽吸、往復(fù)沖刷，通過(guò)壓力差能夠有效使污漬及時(shí)排出管腔外。相較全自動(dòng)清洗機(jī)，減壓沸騰清洗機(jī)可以將管腔器械的全部浸泡在水中，起到無(wú)死角清洗的效果；不管是對(duì)于難以清洗的管腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)，還是對(duì)于外部干涸的污漬來(lái)說(shuō)，通過(guò)將水從液態(tài)轉(zhuǎn)為氣態(tài)、蒸汽轉(zhuǎn)化為液體，以及壓力的變化來(lái)進(jìn)行清洗，有效提高了清洗的效果[6]。史玲玲[7]對(duì)管腔器械使用減壓沸騰機(jī)進(jìn)行清洗，目測(cè)合格率達(dá)100%、ATP生物熒光合格率達(dá)99%、殘余蛋白定量合格率為96%，而全自動(dòng)清洗機(jī)上述指標(biāo)合格率僅為95%、81%、53%。

2 管腔器械的消毒滅菌方法

壓力蒸汽滅菌法利用高壓、蒸汽進(jìn)行滅菌，具有穿透力強(qiáng)以及滅菌速度快的優(yōu)點(diǎn)，這種方式的滅菌效果最好，是臨床最廣泛的首選滅菌方法。但壓力蒸汽滅菌過(guò)程中產(chǎn)生高溫、高濕，對(duì)器械本身?yè)p害較大，滅菌質(zhì)量受滅菌器性能、蒸汽、壓力、溫度等影響，僅適用于耐高溫、高濕的醫(yī)療器械，如穿刺針、吸引頭、硬式內(nèi)鏡的外殼等。

低溫蒸汽甲醛滅菌的原理為烷基化作用，其中甲醛分子中的醛基可以與微生物蛋白質(zhì)以及核酸分子中的氨基、羥基、羧基、巰基等發(fā)生反應(yīng)，造成蛋白質(zhì)失去其相應(yīng)的反應(yīng)基團(tuán)，有效阻止了蛋白質(zhì)的新陳代謝以及相關(guān)生化反應(yīng)，最終能夠?qū)е挛⑸锍霈F(xiàn)死亡現(xiàn)象，從而達(dá)到滅菌的目的，對(duì)消毒、滅菌物體基本無(wú)傷害。但甲醛自然擴(kuò)散能力較差，具有致癌、致畸形作用，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等均有毒性，限制了其臨床應(yīng)用[8]。

過(guò)氧化氫低溫等離子滅菌器的滅菌原理是將過(guò)氧化氫實(shí)施氣化，然后再使其大范圍擴(kuò)散，以此來(lái)達(dá)到滅菌的效果。這種滅菌方式具有低溫、無(wú)毒性殘留以及滅菌速度快的優(yōu)點(diǎn)，因此不管是金屬器械還是非金屬器械都適用。趙春榮[9]利用過(guò)氧化氫低溫等離子滅菌方式為腔鏡器械實(shí)施滅菌，其中滅菌合格率達(dá)95.87%，滅菌失敗率為2.41%，器械損傷率為1.72%，而2%戊二醛浸泡消毒滅菌合格率為86.32%，滅菌失敗率為9.65%，器械損傷率為4.04%，過(guò)氧化氫低溫等離子滅菌效果明顯優(yōu)于2%戊二醛浸泡消毒滅菌（P＜0.05）。過(guò)氧化氫低溫等離子滅菌按循環(huán)方式分為長(zhǎng)循環(huán)與、短兩種方式，長(zhǎng)循環(huán)滅菌總耗時(shí)長(zhǎng)、過(guò)氧化氫擴(kuò)散時(shí)間長(zhǎng)，滅菌效果更好。但是這種方式也有一定的缺陷，就是對(duì)于滅菌的前期準(zhǔn)備要求較為嚴(yán)格，需專人操作，對(duì)消毒的管腔器械有要求，其中管腔器械的管徑在標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，則對(duì)其管腔的長(zhǎng)度也有一定要求，如果超過(guò)要求的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，那么則不能達(dá)到滅菌的效果，例如器械管徑1 mm則長(zhǎng)度不超過(guò)125 mm，管徑2 mm則長(zhǎng)度不超過(guò)250 mm以及若管腔內(nèi)徑在1 mm以內(nèi)可彎曲內(nèi)徑而不能滅菌。除此之外，利用過(guò)氧化氫等離子滅菌后，其滅菌效果只有在24小時(shí)以后才可以進(jìn)行觀察，因此所需時(shí)間較長(zhǎng)，影響器械周轉(zhuǎn)率，如在短時(shí)間內(nèi)沒(méi)有觀察相應(yīng)的生物結(jié)果而將管腔器械投入臨床使用，則大大增加交叉感染機(jī)率。

環(huán)氧乙烷滅菌的原理主要是讓環(huán)氧乙烷與細(xì)菌上蛋白質(zhì)以及核酸分子上的相關(guān)結(jié)構(gòu)發(fā)生烷基化反應(yīng)，例如巰基、氨基、羥基以及亞氨基等，以此來(lái)破壞其蛋白質(zhì)及核酸的活性，達(dá)到滅菌的效果，滅菌效果可靠。就目前來(lái)說(shuō)，環(huán)氧乙烷滅菌是全球范圍內(nèi)公認(rèn)的最為可靠的一種化學(xué)氣體滅菌劑。由于環(huán)氧乙烷的穿透性較強(qiáng)，因此可將其用于各種難以通透部位的滅菌中，并且能夠有效監(jiān)測(cè)及控制環(huán)氧乙烷滅菌過(guò)程，有利于及時(shí)了解滅菌的具體狀況。除此之外，這種滅菌方式對(duì)于管腔器械的損傷較小，為不耐高溫、不耐腐蝕、管腔細(xì)、材質(zhì)特殊的管腔醫(yī)療器械滅菌提供了高效滅菌方法。如牛新影[10]對(duì)軟式內(nèi)鏡采用環(huán)氧乙烷滅菌，內(nèi)鏡合格率達(dá)100%，而傳統(tǒng)0.55%鄰苯二甲醛十二指腸鏡活檢管道合格率僅為84.0%。但環(huán)氧乙烷滅菌時(shí)間亦較長(zhǎng)，整個(gè)循環(huán)需12～17 h，滅菌后需要解析時(shí)間；環(huán)氧乙烷對(duì)人體毒性強(qiáng)，有尾氣分解或安全距離排放要求，因此需嚴(yán)格執(zhí)行滅菌程序與技術(shù)操作規(guī)范。