翟彬鑫，葉婷，丁彩云，倪觀太

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241001）

異常子宮出血（AUB）定義是指血流超出正常體積、持續(xù)時(shí)間、規(guī)律性或頻率［1］，而不是僅僅表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、月經(jīng)不規(guī)律，也有高達(dá)20%的患者可能有潛在的出血障礙，其影響3%～20%的育齡女性，青春期發(fā)病率較高［2］。2011年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）創(chuàng)立了非妊娠育齡女性AUB病因的PALM－COEIN分類體系。由于青春期下丘腦－垂體－卵巢 （hypothalamic－pituitaryovarian axis）軸發(fā)育尚未成熟，大多數(shù)患者為無(wú)排卵型子宮出血（AUB－O），有排卵的AUB的發(fā)病認(rèn)為與子宮內(nèi)膜局部纖溶酶活性過(guò)高或前列腺素血管舒縮因子分泌比例失調(diào)有關(guān)［3］，少數(shù)因子宮及陰道器質(zhì)性病變引起。內(nèi)生殖器惡性病變也可導(dǎo)致青春期AUB，雖然在青春期患者群體中較為罕見，但早發(fā)現(xiàn)早治療對(duì)該群體患者預(yù)后及生活極為重要。月經(jīng)出血持續(xù)時(shí)間超過(guò)7 d、每周期失血量超過(guò)80 ml或其他表明有嚴(yán)重出血史（如貧血）的警告信號(hào)出現(xiàn)后，都要引起足夠的重視［2］。子宮內(nèi)膜若長(zhǎng)期暴露在雌激素下，易引起癌變，因此，AUB可能是子宮內(nèi)膜癌未來(lái)的早期預(yù)后因素［4］。由于相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于頑固性出血且久治不愈的青春期AUB患者有了更多侵入性操作檢測(cè)的可能，進(jìn)而提高了診斷的正確率，但應(yīng)注意的是，任何干預(yù)措施都應(yīng)推遲到初潮后，因?yàn)檫^(guò)早干預(yù)會(huì)影響青少年的自然生長(zhǎng)模式，可能影響生殖道畸形或生殖內(nèi)分泌疾病的診斷［5］。

1 青春期AUB病因

在患有AUB的青少年中，無(wú)論患者有無(wú)提供性生活史，都必須可靠地排除妊娠、性創(chuàng)傷和感染，盆腔炎和異位妊娠都可以表現(xiàn)為AUB和腹痛，妊娠可通過(guò)血清β－HCG加以排除。

1.1 排卵功能障礙 排卵功能障礙在AUB青少年患者中普遍存在，可占其95%，臨床中導(dǎo)致排卵障礙的疾病有多囊卵巢綜合征（PCOS）、下丘腦及甲狀腺功能紊亂、激素代謝失調(diào)等，最重要的原因還是青春期患者幼稚的HPO軸，月經(jīng)初潮后HPO軸成熟所需的時(shí)間在2～7年不等［6］。PCOS在青少年中也是很常見，研究表明，多達(dá)59%的AUB青少年在縱向隨訪時(shí)符合PCOS的標(biāo)準(zhǔn)［2］；甲狀腺刺激激素水平及催乳素水平均可能導(dǎo)致AUB的發(fā)生。

1.2 結(jié)構(gòu)原因 結(jié)構(gòu)原因如息肉、子宮腺肌病、平滑肌瘤、惡性腫瘤在青少年中很少見，僅占該人群AUB的1.3%，盡管小于20歲的女性子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率較低，但對(duì)于那些藥物治療失敗且有遺傳條件、病態(tài)肥胖和無(wú)排卵周期延長(zhǎng)等危險(xiǎn)因素的患者，子宮內(nèi)膜癌的評(píng)估是有必要的，Rosen等［7］在69例患者的對(duì)照試驗(yàn)研究中，25歲及25歲以下的婦女子宮內(nèi)膜取樣結(jié)果：子宮內(nèi)膜樣上皮內(nèi)瘤樣病變或癌患者的BMI大于30 kg／m2在統(tǒng)計(jì)學(xué)上更為常見。

1.3 血液系統(tǒng)疾病 高達(dá)20%的月經(jīng)大出血青少年隨后被發(fā)現(xiàn)有出血障礙。血管性假性血友病、血小板功能缺陷、血小板減少和凝血因子缺乏是青春期女孩中最常見的出血性疾?。?］，且潛在遺傳性或獲得性血液疾病的某些方面加劇了這個(gè)年齡段的激素失衡，從而增加了發(fā)病率［9］。

1.4 醫(yī)源性原因 醫(yī)源性造成AUB的原因包括抗凝藥物、激素類避孕藥或任何其他已知的干擾排卵的藥物，如抗精神病藥物。

2 超聲及陰道鏡在青春期AUB中的應(yīng)用及進(jìn)展

2.1 B超在青春期AUB中的應(yīng)用進(jìn)展 女性盆腔器官疾病的影像診斷是必不可少的，超聲是評(píng)價(jià)小兒女性骨盆的首選影像學(xué)檢查方法，同CT與MRI相比，不需要對(duì)較年幼的兒童使用鎮(zhèn)靜劑，也不需要電離輻射［10］，PCOS及生殖器發(fā)育的異常大多都可通過(guò)B超確診。對(duì)于初次治療無(wú)效的女孩，經(jīng)腹B超不但可以初步觀察患者盆腔有無(wú)明顯的結(jié)構(gòu)性病變，還能檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度，為后續(xù)治療提供依據(jù)及方向。Bumbuliene等［11］通過(guò)對(duì)155名年齡在初潮至18歲無(wú)性生活女性進(jìn)行的對(duì)比試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：患有AUB的女孩的子宮體積明顯大于健康女孩，而這一發(fā)現(xiàn)與子宮內(nèi)膜厚度無(wú)關(guān)，

換言之，無(wú)論子宮內(nèi)膜厚度如何，患有AUB的青少年的子宮體積明顯更大。此外，AUB患者的子宮體積甚至大于育齡健康未產(chǎn)婦。子宮大小基本上由血液中的雌激素濃度決定，因此在女性的一生中會(huì)不斷發(fā)生變化。新生兒子宮，仍然暴露在母體雌激素的刺激下，經(jīng)測(cè)量比青春期前女孩的子宮大得多。有證據(jù)表明，在早熟的情況下，子宮發(fā)育明顯較同齡人加快，可能是由于早期接觸了雌激素［12］，且最近的研究顯示在患有功能性下丘腦閉經(jīng)并伴有低雌激素血癥的青少年中，子宮和卵巢的大小比月經(jīng)周期正常的女孩小［13］，進(jìn)一步驗(yàn)證了上述觀點(diǎn)。Pecchioli等［14］認(rèn)為當(dāng)癥狀學(xué)提示存在解剖病理（即繼發(fā)性痛經(jīng)、經(jīng)間出血）或患者對(duì)初始治療無(wú)反應(yīng)時(shí)，影像學(xué)可指導(dǎo)未來(lái)的護(hù)理。目前我國(guó)對(duì)青春期患者的檢查主要采取B超，因其有廉價(jià)且便捷的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，能有效地對(duì)器質(zhì)性AUB做出診斷，可以為臨床的治療提供相對(duì)可靠的依據(jù)，但準(zhǔn)確度不如病理診斷，不能完全代替病理診斷［15］。

2.2 陰道鏡及宮腔鏡在青春期AUB中的應(yīng)用 宮腔鏡一般適用于有性生活的女性，但因其可直接觀察宮腔出血病灶及活檢，可有效避免診刮的盲目性及由其造成的漏診和誤診，對(duì)子宮內(nèi)膜癌及其他器質(zhì)性病變的早期診斷，特別是早期病變的發(fā)現(xiàn)具有較高的價(jià)值，因此在必要情況下可應(yīng)用于青春期患者。Kumura等［16］的研究中，一名12歲AUB的青春期女性，B超提示黏膜下纖維瘤脫垂，婦檢時(shí)發(fā)現(xiàn)一塊從處女膜突出的腫塊，然后接受了一個(gè)小窺鏡檢查，直視下看到一直徑約3.5 cm×2 cm大小的惡臭腫塊，宮腔鏡探查發(fā)現(xiàn)子宮下段有纖維瘤樣結(jié)構(gòu)，后活檢病理為壞死性纖維瘤。盡管壞死性纖維瘤在青少年人群中不太常見，作為AUB的原因，其可以像成人一樣通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)來(lái)治療，效果非常好。目前，隨著宮腔鏡設(shè)備的普及和設(shè)備的微創(chuàng)化，使得檢查時(shí)間縮短，損傷小，恢復(fù)快，不再需要進(jìn)入手術(shù)室，宮腔鏡在門診部逐漸被接受，輔助設(shè)備的改進(jìn)和技術(shù)的創(chuàng)新使得小尺寸手術(shù)系統(tǒng)得以開發(fā)。Cooper等［17］提出在英國(guó)逐漸展開的“動(dòng)態(tài)宮腔鏡”使婦女可以在醫(yī)院預(yù)約期間得到有效的診斷和治療，并且隨著光學(xué)技術(shù)的改進(jìn)和內(nèi)窺鏡的微型化使得在直視下對(duì)子宮腔進(jìn)行測(cè)量，無(wú)需擴(kuò)張宮頸。郭秋霞等［18］對(duì)80例AUB患者進(jìn)行分析，在診斷子宮內(nèi)膜息肉及較小的黏膜下肌瘤時(shí)，采用陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查，病理檢查符合率高于僅采取陰道超聲檢查，有性生活的青春期患者通過(guò)藥物治療無(wú)效后可考慮宮腔鏡下活檢，明確病因。而Jin等［19］提出了用無(wú)接觸宮腔鏡（陰道鏡）診斷及治療青春期AUB，用4.5～6.5 mm宮腔鏡在不破壞患者處女膜的情況下進(jìn)入患者宮腔，取樣并活檢。所選取的204例患者接受宮腔鏡檢查并接受活檢，有3例為復(fù)雜性增生，其中有1例患者3年前便開始有AUB，通過(guò)無(wú)接觸宮腔鏡取樣活檢為子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變，立即給予曼月樂環(huán)治療，2年后復(fù)查子宮內(nèi)膜活檢正常，有效避免了病變的進(jìn)一步進(jìn)展，因而宮腔鏡不應(yīng)該視為青春期患者的“禁忌”，更應(yīng)該作為一種必要的檢查方法。同樣，Melcer等［20］也展示了1例罕見的苗勒管陰道囊腫導(dǎo)致的AUB，通過(guò)硬性小直徑宮腔鏡做出了診斷與治療。

無(wú)接觸陰道鏡及宮腔鏡的應(yīng)用給無(wú)性生活的青春期患者提供了更直接、更有效的檢查，且不會(huì)破壞患者處女膜，不會(huì)對(duì)患者以后的生活造成心理壓力，對(duì)于懷疑有惡變的青春期患者，應(yīng)該作為推薦的檢查及治療方法。

3 其他方法在青春期AUB中的應(yīng)用及進(jìn)展

3.1 宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）在青春期AUB中的應(yīng)用

IUD大多應(yīng)用于圍絕經(jīng)期及無(wú)生育要求的育齡期婦女，其降低出血率效果等同于子宮內(nèi)膜切除術(shù)［21］，但近期文獻(xiàn)中多次提及其在青春期患者中的應(yīng)用，從長(zhǎng)期來(lái)看，這種治療方案減少出血及防止子宮內(nèi)膜惡變的成功率很高。含52 mg左旋諾孕酮的IUD閉經(jīng)率較高，其療效持續(xù)5年左右［5］。一些研究表明，在發(fā)育障礙青少年中使用孕酮釋放IUD的閉經(jīng)率高達(dá)70%，且出血或疼痛、排液率和取出率較低［22］。目前在國(guó)內(nèi)該種治療方式的相關(guān)報(bào)道較少，因其可導(dǎo)致青春期患者出現(xiàn)閉經(jīng)現(xiàn)象，在國(guó)內(nèi)患者的接受程度普遍不高。但其可應(yīng)用于月經(jīng)量過(guò)多且保守治療無(wú)效的青春期AUB患者，可暫緩解其癥狀，避免貧血的發(fā)生。

3.2 其他技術(shù)在AUB上的應(yīng)用及進(jìn)展 對(duì)于有性生活的青春期AUB患者來(lái)說(shuō)，經(jīng)陰道超聲（TVS）一般作為首選，可觀察子宮內(nèi)膜厚度，但是對(duì)于有子宮內(nèi)膜息肉的患者，TVS就有其天然的劣勢(shì)，Kamel等［23］描述了陰道超聲子宮造影（SHG）技術(shù)，其指出：TVS有助于評(píng)估AUB的情況，但往往會(huì)錯(cuò)過(guò)子宮內(nèi)膜息肉的診斷，特別是當(dāng)宮頸或角部的位置。而且，在大多數(shù)情況下，它不能區(qū)分子宮內(nèi)膜增厚和息肉。SHG是一種簡(jiǎn)便、安全、準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)的檢測(cè)子宮內(nèi)膜異常的方法，且SHG具有更高的敏感性、特異性、陽(yáng)陰性預(yù)測(cè)值和診斷準(zhǔn)確率，與單純TVS相比，SHG的另一個(gè)價(jià)值在于準(zhǔn)確識(shí)別息肉數(shù)目和子宮內(nèi)膜腔的確切位置。

Ilavarasi等［24］提出了一種快速、安全、廉價(jià)的子宮內(nèi)膜活檢技術(shù)，即使用一種柔性聚丙烯裝置，通過(guò)抽吸結(jié)構(gòu)工作，可以插入宮頸管而不擴(kuò)張。將其活檢結(jié)果與子宮切除標(biāo)本的組織病理學(xué)診斷相比較，其對(duì)子宮內(nèi)膜良性病變及癌的診斷有較高的準(zhǔn)確率，雖然敏感性較低，但具有較高的特異性、陽(yáng)性率，在排除子宮內(nèi)膜增生和診斷癌癥方面具有較高的療效，且相對(duì)于診斷性刮宮，對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，并且隨著相關(guān)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展可應(yīng)用于無(wú)性生活的青春期患者中。

一般CT成像不應(yīng)用于AUB的治療，但Pennesi等［25］提供了一個(gè)相對(duì)罕見的病例：一名13歲無(wú)性生活的青春期女孩，長(zhǎng)期反復(fù)出現(xiàn)陰道大量出血，門診超聲檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)附件包塊復(fù)雜，予以口服復(fù)方口服避孕藥后未見明顯好轉(zhuǎn)。當(dāng)其選擇植入IUD治療時(shí)，發(fā)現(xiàn)一個(gè)塑料異物嵌入陰道后穹窿。行CT檢查顯示右側(cè)附件復(fù)雜腫塊及陰道異物，患者承認(rèn)曾將異物放入陰道。后術(shù)中取出一洗發(fā)水瓶泵，長(zhǎng)約10 cm。因此，對(duì)于年齡較小，認(rèn)知尚不足的青少年，患者主訴不能使我們放松警惕，B超無(wú)法明確的復(fù)雜病變可通過(guò)CT進(jìn)一步確診，決定最終方案是保守治療還是手術(shù)治療。Saleh等［26］提出多排螺旋CT虛擬宮腔鏡檢查AUB，特別是黏膜下肌瘤的診斷有很好的效果，但因有輻射，且對(duì)子宮內(nèi)膜厚度敏感度較弱，很少應(yīng)用于青春期患者。

4 小結(jié)與展望

AUB在青春期患者中發(fā)病率較高，會(huì)不同程度影響患者的生活質(zhì)量，但由于青春期患者群體的特殊性，往往采取的都是保守治療，從而不可避免地漏診了一些器質(zhì)性病變甚至惡性疾病，影響患者預(yù)后。近年來(lái)逐漸發(fā)展起來(lái)的“無(wú)損傷”陰道鏡及宮腔鏡增加了患者診斷及治療的方式，避免了以往陰道鏡需鉗夾宮頸所帶來(lái)的創(chuàng)傷，它既可迅速止血及行活檢，又滿足了患者及家屬的不損傷處女膜、減輕疼痛的要求。而與之相關(guān)的治療方式如IUD的植入則大大增加了患者的選擇，可在最優(yōu)的選擇下獲得最好的治療。目前對(duì)青春期AUB國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一治療準(zhǔn)則，往往通過(guò)經(jīng)驗(yàn)性治療，但通過(guò)本篇所提供的各種國(guó)內(nèi)外最新技術(shù)及診斷方式，為將來(lái)青春期AUB患者的診斷和治療提供可新的選擇與方向，尤其是反復(fù)藥物治療無(wú)效的患者。相信隨著未來(lái)相關(guān)科技的發(fā)展，對(duì)于青春期AUB的診斷可以做到更直接、更準(zhǔn)確、更便捷。