敖藝洲

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 廣州510006）

脈診是中醫(yī)四診中的重要組成部分，作為一種獨(dú)特的診斷方式，有著悠久的發(fā)展歷史。但其有著“在心易了，指下難明”的特點(diǎn)，是四診中最難掌握的技術(shù)。正確的運(yùn)用脈診，可以輔助中醫(yī)在臨床中診斷、預(yù)防、辨證疾病等方面發(fā)揮重要作用，減少誤診以及判斷疾病預(yù)后[1～2]。隨著時(shí)代的發(fā)展，脈診在臨床上的發(fā)展也遭遇了阻礙，如何將脈診更直觀地展現(xiàn)并在臨床實(shí)操中進(jìn)行教學(xué)應(yīng)用成為了當(dāng)前亟需攻克的難題。時(shí)至今日，臨床中醫(yī)師與社會(huì)各界科學(xué)工作者都在為實(shí)現(xiàn)脈診的客觀化而努力，并取得了一定成果。本文就脈診的發(fā)展脈絡(luò)與當(dāng)今客觀化的現(xiàn)代研究做一綜述，并對(duì)脈診的未來(lái)發(fā)展做出展望。

1 發(fā)展歷史

我國(guó)的脈診起源很早，在秦漢以前的古代文獻(xiàn)資料中已有相應(yīng)的記載，后散見(jiàn)于諸多醫(yī)師著作的篇論之中[3]。如《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》中提到：“至今天下言脈者，由扁鵲也?！笨梢?jiàn)脈象在扁鵲的年代已得到應(yīng)用[4]?！吨芏Y·注》則說(shuō)到：“脈之大候……其為秦和乎？”則展現(xiàn)當(dāng)時(shí)已普遍運(yùn)用脈診[5]。而后世的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中則對(duì)脈象有了更多生理性與病理性的認(rèn)識(shí)?！懊}應(yīng)四時(shí)陰陽(yáng)”“五臟”等《內(nèi)經(jīng)》中的思想在后世也得以延續(xù)，其書(shū)中的寸口診法在現(xiàn)代依然十分適用。《黃帝內(nèi)經(jīng)》并非脈學(xué)專著，但其記載的相關(guān)脈象理論對(duì)脈學(xué)的起源與發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn)[3]。東漢張仲景所著的《傷寒雜病論》中對(duì)于脈診的重視以及脈癥合參的辨證方法，使得脈學(xué)有了更多的實(shí)用價(jià)值。再至現(xiàn)存第一部脈學(xué)專著《脈經(jīng)》，在原有理論基礎(chǔ)上吸取各家之說(shuō)，使得脈學(xué)有了更廣泛的發(fā)展。由此可見(jiàn)，在中醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史中，脈診有著舉足輕重的作用，而脈診這一診斷方式也對(duì)中醫(yī)有著基本價(jià)值。

2 發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 臨床困境與原因 如今，臨床上存在著部分中醫(yī)師忽略脈診的重要性，在辨證論治中缺乏對(duì)脈象分析的情況。王維斌等[6]的研究結(jié)果將脈診困境以及發(fā)展緩慢的原因歸納為四點(diǎn)：（1）脈診理論本身比較深?yuàn)W，難以掌握；（2）醫(yī)者臨床脈診實(shí)踐能力缺乏；（3）醫(yī)療環(huán)境導(dǎo)致醫(yī)生診病時(shí)間過(guò)短，難以規(guī)范化使用脈診；（4）現(xiàn)代輔助檢查多樣化，中醫(yī)脈診受到了忽視。

脈診歷史源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，診法就有著三種不同[7]，與此同時(shí)還有著各流派理論的傳承與發(fā)展。而源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)常脈與病脈的描述，大多用取象類比法，雖然有利于理解，但是抽象化的描述也會(huì)帶來(lái)理解上的分歧[8]。且由于存在著各篇、各家描述不一并缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的情況，對(duì)脈診的量化較為困難。而著眼于如今的中醫(yī)教學(xué)，中醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐教學(xué)中存在著接觸的脈象較少、教學(xué)方法與帶教老師不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)葐?wèn)題[9～10]。而醫(yī)院中廣泛存在的看病難、看病時(shí)間短等問(wèn)題也導(dǎo)致了診脈時(shí)間的減少，四診合參也無(wú)法完全做到[11]。同時(shí)，受到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的沖擊，使得部分醫(yī)師依賴輔助檢查手段而忽略脈診[6]。而針對(duì)這些客觀存在的情況，除卻一些短時(shí)間內(nèi)難以改變的問(wèn)題以及需要從其他方面著手解決的問(wèn)題，針對(duì)脈診本身，探索現(xiàn)代方法使得脈診客觀化將有利于脈診在臨床上發(fā)揮更大效用與未來(lái)的發(fā)展。

2.2 脈診客觀化研究

2.2.1 客觀化 脈診客觀化即結(jié)合現(xiàn)代化科技成果，以現(xiàn)代化技術(shù)為基礎(chǔ)，采用客觀化手段采集脈象，進(jìn)行相關(guān)脈圖參數(shù)分析，繼而反應(yīng)機(jī)體整體的病理生理指標(biāo)改變[12]。脈診客觀化的發(fā)展，避免了傳統(tǒng)脈診中存在的醫(yī)師主觀性以及臨床經(jīng)驗(yàn)等相關(guān)因素的影響，對(duì)疾病的預(yù)防與后續(xù)診治有著重要價(jià)值。

脈診客觀化研究中，大多數(shù)研究人員主要以研究精密儀器為核心，利用脈象儀展開(kāi)研究。脈象儀的關(guān)鍵部分是脈象傳感器，傳感器根據(jù)工作原理可分為壓力傳感器、光電式脈搏傳感器、傳聲器和超聲多普勒技術(shù)[13]。傳感器收集信息后，關(guān)鍵在于脈象儀對(duì)脈象信息的分析和處理方法。因此在傳感器的種類、方案上如何進(jìn)行選擇與應(yīng)用，成為了將脈診進(jìn)行客觀化、現(xiàn)代化研究的重要一環(huán)[14]。脈象作為一個(gè)復(fù)雜的多維概念，包含了脈搏的位置、數(shù)、形、勢(shì)等多種要素[15]。在此基礎(chǔ)上，需要使用基于傳統(tǒng)理論研制的脈象儀建立完善的脈診數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)而獲取更大的使用價(jià)值。

2.2.2 制約因素 脈象儀作為精密儀器，其研究人員多為非中醫(yī)學(xué)專業(yè)理工科出身。儀器研究人員大多缺乏中醫(yī)理論與知識(shí)的情況，對(duì)脈診脈象存在主觀感受偏差，容易導(dǎo)致產(chǎn)品的算法與臨床實(shí)際不匹配的情況出現(xiàn)[16]。而受目前主流儀器的數(shù)據(jù)處理能力制約，脈診儀無(wú)法進(jìn)行自我學(xué)習(xí)，神經(jīng)算法效率較低，在臨床數(shù)據(jù)快速增加時(shí)儀器無(wú)法適時(shí)做出更新與改進(jìn)[17]。

2.2.3 臨床運(yùn)用 隨著脈象儀分析的精確度提升，脈診的診斷也愈發(fā)精確，在臨床上有了更加廣泛的運(yùn)用。如徐剛等[18]運(yùn)用三探頭中醫(yī)脈診信息系統(tǒng)及其分析方法，對(duì)惡性腫瘤以及非惡性腫瘤患者、正常人進(jìn)行雙手六部脈象的動(dòng)態(tài)采集。結(jié)果展示出：惡性腫瘤組的脈象信息特征出現(xiàn)明顯改變，一定程度上可以反應(yīng)出相關(guān)臟腑功能的病理變化。劉洪宇等[19]運(yùn)用TD-Ⅲ中醫(yī)脈象儀對(duì)脂肪肝患者以及正常人的脈象進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)并實(shí)施干預(yù)，對(duì)于脂肪肝的預(yù)防與治療有重要的指導(dǎo)價(jià)值。周會(huì)林[20]將中醫(yī)脈象生理信號(hào)的采集原理與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)脈搏觸力傳感器的要求相結(jié)合，驗(yàn)證了其研制的脈象全信息觸力傳感器可同時(shí)采集三部九候的脈象幅度及寬度信號(hào)，該儀器的診斷結(jié)果與臨床中醫(yī)專家的診斷結(jié)果一致性高達(dá)92.3%。除卻常規(guī)的脈象儀，還有如孫冰等[21]改進(jìn)發(fā)明的遠(yuǎn)程切脈脈診儀，由傳感器檢測(cè)脈搏搏動(dòng)并將其轉(zhuǎn)化為信號(hào)發(fā)送至智能終端，進(jìn)而在醫(yī)師的智能終端上轉(zhuǎn)換為振動(dòng)信號(hào)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程切脈。以及由戴啟軍等[22]基于物聯(lián)網(wǎng)設(shè)計(jì)研制的便攜式檢測(cè)系統(tǒng)，針對(duì)現(xiàn)有脈象儀存在的弊端（如成本高、體積大、操作繁瑣、不易推廣等問(wèn)題），其團(tuán)隊(duì)將樹(shù)莓派3B+、STM32系列單片機(jī)及云服務(wù)器的物聯(lián)網(wǎng)有機(jī)結(jié)合，證實(shí)該設(shè)備對(duì)寸關(guān)尺部脈象信號(hào)的采集準(zhǔn)確率高且成本低廉、信息存儲(chǔ)便捷，更易于臨床推廣應(yīng)用。結(jié)合而國(guó)外的研究中，有著Cameron M.Bass等[23]通過(guò)脈搏、血氧飽和度等指標(biāo)結(jié)合胸片檢查結(jié)果，對(duì)呼吸窘迫綜合征進(jìn)行初步探究并發(fā)現(xiàn)其可為臨床篩查診斷疾病提供幫助。

3 總結(jié)與展望

近年來(lái)，脈診的客觀化研究隨著國(guó)家對(duì)中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的重視和對(duì)科研創(chuàng)新的激勵(lì)機(jī)制建立，取得了可觀的發(fā)展。但是迄今為止，尚未有在臨床中得到廣泛使用的脈診儀，其研發(fā)仍舊處于不斷探索的階段[24]。脈診儀的臨床數(shù)據(jù)仍然存在收集不足、質(zhì)量不高等問(wèn)題，脈象圖及相關(guān)數(shù)據(jù)也缺乏專業(yè)人士的分析與探索；同時(shí)受到脈診本身有著諸多流派的影響，脈診儀的發(fā)展依然有很多方面需要完善。著眼未來(lái)，脈診儀需要發(fā)展完善其精確性、經(jīng)濟(jì)性、科學(xué)性、普適性等，結(jié)合當(dāng)今“健康中國(guó)”戰(zhàn)略，推動(dòng)新型脈診儀走進(jìn)老百姓家中，使脈診儀有更多的實(shí)踐空間和更大的國(guó)際市場(chǎng)。當(dāng)然，要堅(jiān)持用科學(xué)的眼光看待脈診，尤其在當(dāng)今新型冠狀病毒肺炎疫情流行的背景下，中醫(yī)藥診治參與率高達(dá)92.58%，中醫(yī)“望、聞、問(wèn)、切”四診新型的采集和綜合便尤為重要，而在類似流行病爆發(fā)流行期，除呼吸道、接觸傳播外，甚至氣溶膠也被證實(shí)可造成病毒的傳染，嚴(yán)格的防護(hù)措施在診治時(shí)為醫(yī)師對(duì)四診尤其脈診的信息采集帶來(lái)了干擾與不便，因此脈診的客觀化現(xiàn)代需求已迫在眉睫。同時(shí)也不能因脈診儀的發(fā)展而將脈診與四診分開(kāi)，注重四診合參、辨證論治，讓客觀化的脈診技術(shù)更好地服務(wù)于新時(shí)代的中醫(yī)。