李冠藍(lán)，崔明玲，楊潔，張倩，楊傳華*

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000）

0 引言

心力衰竭是指由于心臟收縮舒張功能減退，導(dǎo)致心臟輸出血量不能滿足器官及組織代謝的需要，是各種心血管疾病終末期的表現(xiàn)。主要癥狀為心慌，氣短，喘息，水腫等，具有發(fā)病率高、病情進(jìn)展快、藥物療效不佳等特點(diǎn)，是全球重點(diǎn)防治的慢性疾病之一。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其的治療為對(duì)癥給予利尿、強(qiáng)心等藥物治療，而中醫(yī)則是通過辯證分型控制其癥狀，取得了良好的療效。本文就這一方面作一綜述。

1 方義分析

歷史文獻(xiàn)對(duì)“心力衰竭”沒有較為籠統(tǒng)詳細(xì)的記載，但對(duì)其癥狀、病因及治療方面有著較多的論述?！靶牧λソ摺币辉~最早出現(xiàn)于王叔和的《脈經(jīng)》[1]，論曰:“心力衰竭則伏,肝微則沉,故令脈伏而沉?！辈⑹紫忍岢觥懊}伏而沉”為心衰的外在表現(xiàn)，陽氣虛衰、水飲內(nèi)停、為其的基本病機(jī)。文中論述的心衰指的是心氣微弱的外在表現(xiàn)，而非現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的心衰。在隨后的《景岳全書》《醫(yī)林改錯(cuò)》《血證論》等典籍中也對(duì)心衰的相關(guān)癥狀和病機(jī)進(jìn)行了補(bǔ)充和論述。

中醫(yī)認(rèn)為，心力衰竭的病位在心，可涉及肺、肝、脾、腎。心力衰竭發(fā)生主要是由于外邪入侵、飲食偏好、情感所傷、先天稟賦不足、老年體衰等因素，長期影響心臟，導(dǎo)致心氣虛弱，氣血不暢，損害心陽、心陰，發(fā)展為心衰[2]。以心氣虛為發(fā)病基礎(chǔ)，心主身之血脈，心氣不足無以推動(dòng)全身血液在脈中運(yùn)行，五臟六腑失其濡養(yǎng)。氣虛血瘀貫穿始終，氣為血之帥，氣血之間存在著緊密的聯(lián)系，心氣虛衰，血行不暢，瘀血?jiǎng)t內(nèi)阻，阻于肺則呼吸困難不能平臥，阻于脾則腹脹納呆，阻于肝則脅下痞硬。最終產(chǎn)物為痰飲水停，痰飲的形成源于津液，津血同源，瘀血日久必會(huì)導(dǎo)致痰飲內(nèi)停，正如《血證論》所云:“血積既久,其水乃成”[3]。

《金匱要略》“支飲不得息,葶藶大棗瀉肺湯主之”,“肺癰,喘不得臥,葶藶大棗瀉肺湯主之”，首先記載了這一治療支飲和肺癰的方劑，葶藶子味辛、苦, 性大寒，味苦能降，并歸肺、膀胱經(jīng)，遂葶藶子能利肺中水下行于膀胱經(jīng)，善治喘息不得臥、胸脅脹滿、痰多、腹水、小便不利等癥，在臨床治療中,對(duì)慢性心衰伴有肢體水腫的患者多加用葶藶子, 取得了較好的療效。與大棗合用, 增加補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血安神的作用，使利水不傷正[4]。

2 現(xiàn)代研究

葶藶子在中醫(yī)理論體系中具有極強(qiáng)的利水作用，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也對(duì)其進(jìn)行了眾多試驗(yàn)研究。有國外學(xué)者認(rèn)為BNP 是目前診斷急性心衰的血液學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)[5]，有實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)西醫(yī)基本療法聯(lián)合葶藶大棗瀉肺湯可有效降低慢性心力衰竭患者的BNP 水平，并能不同程度的改善臨床癥狀[6]。其利尿作用的機(jī)理為抑制腎小管對(duì)Na C1-H2O 的重吸收有關(guān), 從而使Na+、Cl-和水排出增加，極大改善了心力衰竭時(shí)的納水潴留。

近來還有研究發(fā)現(xiàn)葶藶子水提物具有顯著強(qiáng)心和增加冠脈流量的作用且不增加心肌耗氧量[7]，并且具有抑制實(shí)驗(yàn)動(dòng)物心肌肥大、心室重構(gòu)的作用,其作用機(jī)制可能與抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性及抑制Ang、ALD 等神經(jīng)內(nèi)分泌因子激活有關(guān)。

3 臨床應(yīng)用

3.1 對(duì)肺心病心衰的治療

溫仲樂等[8]觀察葶藶大棗瀉肺湯加味在肺心病急性發(fā)作期的臨床療效, 將64 例病人隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組, 各32 例, 治療組采用葶藶大棗瀉肺湯加味, 兩組均配合抗感染、止咳化痰、強(qiáng)心利尿等常規(guī)西醫(yī)治療治療，結(jié)果表明治療組顯效率90.63%, 明顯高于對(duì)照組顯效率75.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05) 。葶藶大棗瀉肺湯可快速的改善病人血?dú)庵笜?biāo)。孫潔等[9]將84 例符合診斷的肺心病心衰病人隨機(jī)分為兩組,均給予吸氧、頭孢噻肟鈉、雙氫克脲噻、氨苯喋啶、西地蘭等對(duì)癥支持治療, 治療組同時(shí)加味葶藶大棗瀉肺湯治療, 治療組總有效率為 92. 8%，對(duì)照組總有效率為 78. 6%，說明總有效率治療組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。兩組均無不良反應(yīng)。

3.2 對(duì)慢性心力衰竭的治療

曾莉等[10]觀察葶藶大棗瀉肺湯對(duì)慢性心力衰竭病人的臨床治療效果, 選取慢性心衰病人80 例, 隨機(jī)分為中藥組和對(duì)照組, 各40 例, 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)西藥治療, 中藥組在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用葶藶大棗瀉肺湯治療, 治療20 天觀察療效。結(jié)果:中藥組心功能改善療效有效率及臨床癥狀改善有效率明顯高于對(duì)照組。

候曉亮等[11]觀察真武湯合葶藶大棗瀉肺湯對(duì)慢性心力衰竭臨床療效的影響。隨機(jī)將80 例慢性心衰病人分為觀察組和對(duì)照組, 對(duì)照組采用常規(guī)西醫(yī)亢心力衰竭治療, 觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)真武湯聯(lián)合葶藶大棗瀉肺湯治療，結(jié)果顯示治療2 周后, 兩組BNP 均降低、LVEF 水平均升高, 且觀察組BNP 低于對(duì)照組，LVEF 水平高于對(duì)照組。

3.3 對(duì)急性心力衰竭的治療

陳金秋等[12]觀察真武湯、葶藶大棗瀉肺湯聯(lián)合應(yīng)用治療陽虛水泛型急性左心衰竭的臨床療效，以及對(duì)患者B 型利鈉肽和生活質(zhì)量的影響。將60 例急性左心衰竭患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組接受常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加入真武湯和葶藶大棗瀉肺湯，評(píng)價(jià)治療效果、評(píng)估兩組的心功能，并在出院后一個(gè)月評(píng)估患者的生活質(zhì)量。結(jié)果治療3 天后，觀察組療效明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01）。出院后一個(gè)月，兩組的生活質(zhì)量評(píng)分均高于入院時(shí)的生活質(zhì)量評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），觀察組改善更為明顯。

4 小結(jié)

中醫(yī)理論體系中葶藶大棗瀉肺湯主要對(duì)癥于肺心病的治療，肺心病的總體病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，痰飲瘀血等病理產(chǎn)物加之心氣血陰陽的虧虛，反復(fù)感染外邪致使疾病程度加重，疾病起因常常由肺而起。肺宣發(fā)肅降功能失調(diào)，水飲津液停聚于肺，煉液成痰，反復(fù)遷延日久不愈累及心脾等臟，心肺同屬于上焦，痰阻上焦則首先受累于心，心主血脈，肺朝百脈，肺氣不足無以推動(dòng)心氣行血，血滯而瘀阻心脈，水滯則水氣凌心，水道雍滯則發(fā)為水腫。葶藶子苦、寒、沉降，入肺、膀胱經(jīng)，可泄肺中之水，利水下行，具有極強(qiáng)的泄肺平喘，利水消腫之功，現(xiàn)代研究也指出葶藶子具有強(qiáng)心、增加冠脈流量，止咳平喘等功效[13]，然心力衰竭多發(fā)于年老體弱者，且多為本虛標(biāo)識(shí)或虛實(shí)夾雜之證，葶藶子瀉的作用也往往傷其正氣，遂葶藶子在應(yīng)用時(shí)常常配伍溫陽補(bǔ)虛之品，大棗為益氣補(bǔ)中之上品，二者配伍祛邪而不傷正，致使這一方劑成為泄肺祛痰，利水平喘之經(jīng)典方。