天津市北辰區(qū)果園新村街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（300400）吳小凱

周圍神經(jīng)與中醫(yī)經(jīng)絡(luò)范疇中的“經(jīng)筋”相似，分布于體表、骨骼肌、骨和關(guān)節(jié)。中醫(yī)認(rèn)為，經(jīng)筋主全身關(guān)節(jié)運動，一旦出現(xiàn)損害，則會出現(xiàn)痙攣、拘緊等感覺，隨著時間的延長，可出現(xiàn)麻木、萎軟、疼痛等表現(xiàn)[1][2]。而發(fā)生周圍神經(jīng)病變后，也與經(jīng)筋損傷相似，表現(xiàn)為麻木、疼痛、運動障礙等癥狀，與“痹證”類似。若肌肉發(fā)生廢用性萎縮，則與“痿證”類似。由此可見，該病屬于本虛標(biāo)實癥，且氣血虛為本，血瘀為標(biāo)，在治療時，應(yīng)遵循補氣、活血、通絡(luò)的原則[3][4]。黃芪桂枝五物湯主要適用于營衛(wèi)不和、氣虛血滯患者，近年來，在周圍神經(jīng)病變治療中也應(yīng)用較多，該方出自《金匱要略》，具有和營散寒通痹、益氣養(yǎng)血溫經(jīng)的效果。

1 黃芪桂枝五物湯的藥理學(xué)機(jī)制

近年來，隨著黃芪桂枝五物湯基礎(chǔ)實驗研究的開展，對其治療周圍神經(jīng)病變的機(jī)制也有了深刻認(rèn)識。第一，抗氧化損傷作用。研究發(fā)現(xiàn)[5]，在周圍神經(jīng)病變發(fā)生、發(fā)展的過程中，氧化應(yīng)激發(fā)揮了重要作用，在神經(jīng)損傷、毒性病變過程中均有參與，而黃芪桂枝五物湯的主要成分可上調(diào)谷胱甘肽（GSH）水平，下調(diào)丙二醛（MDA）水平，具有良好的抗氧化作用。第二，可調(diào)節(jié)神經(jīng)營養(yǎng)因子表達(dá)。神經(jīng)營養(yǎng)因子是修復(fù)神經(jīng)損傷的重要物質(zhì)，研究發(fā)現(xiàn)[6]，黃芪桂枝五物湯中有效成分可上調(diào)神經(jīng)生長因子（NGF）表達(dá)，提高坐骨神經(jīng)組織中的NGF含量，有利于神經(jīng)功能的修復(fù)。第三，促進(jìn)軸突生長和髓鞘形成。研究發(fā)現(xiàn)[7]，黃芪桂枝五物湯中有效成分具有保護(hù)髓鞘變性的作用。在大鼠慢性縮窄性損傷模型（CCI）中，可見黃芪桂枝五物湯能夠調(diào)節(jié)HD、AG，修復(fù)神經(jīng)損傷，同時可調(diào)節(jié)Aα/β纖維神經(jīng)元，減輕神經(jīng)疼痛，增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度。第四，改善微循環(huán)。研究發(fā)現(xiàn)，微循環(huán)障礙是導(dǎo)致神經(jīng)元壞死、凋亡的重要原因，而黃芪桂枝五物湯可上調(diào)血清GM-CSF、IL-3含量，下調(diào)紅細(xì)胞聚集指數(shù)、全血黏度，緩解局部免疫反應(yīng)，改善微循環(huán)。第五，降低神經(jīng)毒性[8]。有報道指出，黃芪桂枝五物湯中有效成分可降低奧沙利鉑的周圍神經(jīng)毒性，修復(fù)化療引起的神經(jīng)纖維損傷[9]。

2 黃芪桂枝五物湯在各類周圍神經(jīng)病變中的應(yīng)用情況

2.1 糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）DPN是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥，屬于“血痹”“痹證”范疇，其主要病機(jī)為氣血虧虛，氣血痹阻，導(dǎo)致“身體不仁”“風(fēng)痹”癥狀。使用黃芪桂枝五物湯治療，可提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善微循環(huán)，減輕氧化應(yīng)激損傷。以往有研究顯示[10]，對DPN患者應(yīng)用該方治療后，患者腓總運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度、正中運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度均顯著提高，明顯高于對照組。也有研究顯示[11]，對存在微循環(huán)障礙的DPN患者使用該方治療，其血液流變學(xué)指標(biāo)（紅細(xì)胞壓積、血漿黏度、血沉等）、甲襞微循環(huán)指標(biāo)均顯著改善，提示其可改善甲襞微循環(huán)管袢形態(tài)、袢周狀況以及血液流態(tài)。有研究表明，對DPN患者使用該方治療后，其血清GSH-Px活性明顯升高，且患者抗氧化能力增強(qiáng)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度加快。

2.2 周圍神經(jīng)損傷 周圍神經(jīng)損傷主要為周圍神經(jīng)干、分支遭受創(chuàng)傷所致，包括外傷型、神經(jīng)受壓型等。有研究顯示，對外傷型周圍神經(jīng)損傷患者應(yīng)用黃芪桂枝五物湯治療，可加速神經(jīng)纖維再生，促進(jìn)損傷神經(jīng)再髓鞘化，改善腓總神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、脛神經(jīng)、正中神經(jīng)的運動和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。有學(xué)者對臂叢神經(jīng)損傷患者使用該方內(nèi)服+外用治療，總有效率達(dá)到91.67%[12]。神經(jīng)受壓型也是常見的周圍神經(jīng)損傷類型，例如腕管綜合征，有學(xué)者對其中氣虛血瘀型患者使用該方治療，結(jié)果顯示其正中神經(jīng)運動、拇指及中指-腕的感覺、運動均明顯改善。有學(xué)者對股外皮神經(jīng)卡壓綜合癥患者進(jìn)行了研究，使用該方加味治療，結(jié)果顯示其總有效率達(dá)到98.2%[13]。

2.3 化療性周圍神經(jīng)病變（CIPN） CIPN是化療患者常見的神經(jīng)系統(tǒng)毒副反應(yīng)，主要表現(xiàn)為手足麻木、刺痛、感覺異?；蛉笔У劝Y狀，中醫(yī)認(rèn)為，其主要病理基礎(chǔ)為氣陰兩虛、血脈瘀阻。有研究對紫杉醇、鉑類化合物。長春堿類引起的CIPN患者使用黃芪桂枝五物湯治療，結(jié)果顯示患者周圍神經(jīng)毒性反應(yīng)明顯減輕，化療耐受性提高[14]。此外，也有報道對奧沙利鉑、FOLFOX方案引起的CIPN進(jìn)行了研究，也證實了黃芪桂枝五物湯可發(fā)揮良好的效果[15]。化療后手足綜合征（HFS）也是一種化療引起的周圍神經(jīng)毒性癥狀，有研究對XELOX方案化療引起HFS的大腸癌患者應(yīng)用該方加減治療，并與甲鈷銨片+維生素B6片組對照，結(jié)果顯示其毒性分級降低程度更明顯[16]。

2.4 酒精性周圍神經(jīng)病變 酒精性周圍神經(jīng)病變主要發(fā)生于常年酗酒人群，同樣可納入“痹證”范疇。有研究對酒精性周圍神經(jīng)病變患者分別應(yīng)用維生素B類、維生素B類+黃芪桂枝五物湯加味治療，結(jié)果顯示其有效率分別為65.7%、91.7%，存在明顯差異[17]。

2.5 面神經(jīng)麻痹 面神經(jīng)麻痹是一種面部周圍神經(jīng)病變，主要表現(xiàn)為口眼歪斜、單側(cè)面部麻木等癥狀。以往有研究對比了潑尼松+針刺、潑尼松+針刺+黃芪桂枝五物湯加減的治療效果，結(jié)果顯示其痊愈率分別為41.7%、74.2%，可見聯(lián)用該方治療可提高臨床療效[18]。

綜上所述，根據(jù)中醫(yī)學(xué)“痹證”“痿證”理論，對各類周圍神經(jīng)病變患者應(yīng)用黃芪桂枝五物湯治療均取得確切療效，如DPN、周圍神經(jīng)損傷、CIPN、酒精性周圍神經(jīng)病變、面神經(jīng)麻痹等。該方可通過多重機(jī)制發(fā)揮作用，目前已知的藥理學(xué)機(jī)制包括抗氧化損傷、降低神經(jīng)毒性、改善微循環(huán)、促進(jìn)軸突生長和髓鞘形成、調(diào)節(jié)神經(jīng)營養(yǎng)因子表達(dá)等，同時中藥組方安全性良好、使用方便、價格低廉，具有獨特的優(yōu)勢，可作為周圍神經(jīng)病變治療的優(yōu)先方案。但也應(yīng)注意，目前黃芪桂枝五物湯的基礎(chǔ)實驗仍主要為動物試驗，缺乏具體的藥動學(xué)研究，且對其神經(jīng)保護(hù)的確切機(jī)制也尚未明確，還需要后續(xù)進(jìn)一步研究。