首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

洋地黃類藥物應(yīng)用于臨床已有200多年歷史了，目前洋地黃類藥物仍然還是治療心衰的良藥。從進(jìn)入醫(yī)學(xué)院的那一天起，不論是藥理老師還是臨床老師，均告訴筆者洋地黃是正性肌力藥物，是心力衰竭患者的強(qiáng)心藥、救命藥。我國數(shù)版內(nèi)科教科書也是這樣指導(dǎo)的。隨著對心力衰竭病理生理認(rèn)識(shí)的不斷加深，洋地黃類藥物作為地道的正性肌力藥物的觀點(diǎn)已經(jīng)成為過去式了。但在臨床實(shí)踐過程中，許多醫(yī)生的觀念還未轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致臨床上不能夠合理應(yīng)用洋地黃類藥物。

一年前，筆者受邀去一個(gè)基層醫(yī)院會(huì)診，那一天會(huì)診了5個(gè)心力衰竭患者，其中冠心病伴心衰2例，高血壓伴心衰、擴(kuò)張型心肌病伴心衰、肺源性心臟病伴心衰各1例，5例患者均服用地高辛治療，左心室射血分?jǐn)?shù)50%以上3例，均為竇性心律（心室率80次/分左右），均未應(yīng)用β受體阻滯劑及或ACEI藥物治療；1例冠心病伴心衰、LVEF43%，1例擴(kuò)張型心肌病伴心衰、LVEF35%，這2例患者均有房顫（心室率90次/分左右），均未服用ACEI，服用β受體阻滯劑，但劑量小。筆者問該基層醫(yī)院的醫(yī)生，為什么都給這些患者地高辛治療，他們表示，這些心力衰竭患者住院前就服用地高辛了，最短服用3個(gè)月，最長已服用10年。強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管是治療心力衰竭的三大法寶。地高辛是強(qiáng)心藥，屬于正性肌力藥物，有益于心力衰竭的控制，是心力衰竭的首選藥物。當(dāng)筆者問及“洋地黃類藥物是不是地道的正性肌力藥物”后，其中一位醫(yī)生說，洋地黃類藥物是真正的正性肌力藥物，從讀書時(shí)老師就這么講的，工作后臨床老師及繼續(xù)教育也是這么講的。筆者告訴他們，從上個(gè)世紀(jì)末，心衰治療模式發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變，從此洋地黃類藥物走下神壇，已不屬于真正的正性肌力藥物了。筆者還給他們講述我國心衰指南如何規(guī)范應(yīng)用洋地黃類藥物及什么是黃金組合，什么是金三角等知識(shí)。而后，該院領(lǐng)導(dǎo)又讓筆者專門給醫(yī)生講述相關(guān)心衰的進(jìn)展及其藥物的應(yīng)用。講了三次課后，醫(yī)生們表示收獲很大，改變了以前錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，規(guī)范了洋地黃類藥物在心力衰竭治療中的應(yīng)用。

洋地黃類藥物抗心衰作用機(jī)制

①抑制Na+-K+-APT酶，使細(xì)胞內(nèi)的Na+水平升高，促進(jìn)Na+-Ca2+交換，細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平提高，發(fā)揮正性肌力作用。降低衰竭心臟的心肌耗氧量，增加心輸出量。②負(fù)性頻率作用：對正常心率影響小，但對心功能不全伴心率加快者，可明顯減慢心率。③對房室結(jié)抑制作用：迷走神經(jīng)活性增加，Ca2+內(nèi)流下降，傳導(dǎo)減慢，ERP延長，可治療房顫和房撲。④具有神經(jīng)內(nèi)分泌效應(yīng)及利尿作用。由此可見，洋地黃類藥物在心衰治療中仍有一席之地，但不是作為正性肌力藥物發(fā)揮作用。

心力衰竭治療模式的轉(zhuǎn)化

20世紀(jì)90年代建立的“神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，尤其是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)的持續(xù)激活和興奮，導(dǎo)致心肌重構(gòu)引起心衰”理論，使心衰治療模式發(fā)生了根本轉(zhuǎn)變，從“旨在改善短期血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤伴L期修復(fù)”的神經(jīng)內(nèi)分泌抑制策略，并輔以器械治療，使心衰治療取得了很大的進(jìn)步。治療從以往傳統(tǒng)的“強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張”的“三聯(lián)療法”為心力衰竭的基礎(chǔ)治療策略轉(zhuǎn)變?yōu)椤皯?yīng)用ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑來阻止神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，延緩心室重塑的進(jìn)展，保護(hù)已受損心肌細(xì)胞”的治療策略，從而從根本上治療心衰，降低其死亡率，改善其預(yù)后。近些年來，洋地黃類藥物在心衰治療中逐漸失寵，不再被視為一線用藥。

洋地黃類藥物雖有正性肌力作用，但其作用較弱，嚴(yán)格意義上講，洋地黃類藥物已經(jīng)不屬于正性肌力藥物。正規(guī)正宗的正性肌力藥應(yīng)該是三大類：β受體興奮劑、磷酸二酯酶抑制劑與鈣離子增敏劑，并不包括洋地黃類藥物。臨床研究表明，洋地黃類藥物可改善臨床癥狀、生存質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量，同時(shí)降低心衰住院率，但不能提高其生存率，洋地黃類藥物沒有降低患者的全因死亡率。近年來我國新版內(nèi)科學(xué)教材、2016年歐洲心衰指南與近年來中國心衰指南均一致認(rèn)為：在急慢性心衰治療環(huán)節(jié)，洋地黃（包括靜脈制劑西地蘭）沒有被歸入急慢性心衰時(shí)使用的正性肌力藥物中。

我國心力衰竭指南應(yīng)用洋地黃類藥物指征如下：適用于已經(jīng)應(yīng)用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，仍持續(xù)有癥狀的LVEF＜40%的心衰患者，尤其適用于心衰合并心室率快的房顫患者。適用于竇性心律、LVEF≤45%、不能耐受β受體阻滯劑的患者。不推薦地高辛用于射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）患者，除非房顫伴快速心室率，β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑有禁忌或不能耐受的患者。強(qiáng)烈推薦ACEI的治療，與β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑組成“黃金三角”。心衰藥物治療的“黃金搭檔”還是GDMT中的“金三角”。洋地黃類藥物是否增加房顫患者病死率尚無定論，可謹(jǐn)慎用于房顫患者心室率控制，低劑量地高辛（每日劑量≤0.25mg，對應(yīng)地高辛血藥濃度0.5～0.9μg/L）較為合適。地高辛不宜作為房顫患者長期心室率控制的首選藥物，β受體阻滯劑可作為所有房顫患者的一線治療藥物。已經(jīng)應(yīng)用地高辛者不宜輕易停用。NYHA I級(jí)患者不宜應(yīng)用地高辛。