張建，顏宸，董躍福，劉建，何維棟

（連云港市第一人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科，江蘇 連云港 222002）

0 引言

股骨頭壞死的病人就診人數(shù)逐漸增多，其中同時(shí)伴隨著年輕化趨勢，70%～80%常伴隨著股骨頭的進(jìn)一步塌陷及骨性關(guān)節(jié)炎的提早發(fā)生[1-2]。THA雖能有效治療，但不適合年輕患者，需多次翻修[3]。因此保髖治療的方法被越來越多醫(yī)者注意，如股骨粗隆間截骨術(shù)、髓芯減壓術(shù)、帶蒂血管瓣移植術(shù)、轉(zhuǎn)子間內(nèi)翻截骨術(shù)等。最早截骨術(shù)于1978年提出，但其效果不太令人滿意。后外科脫位技術(shù)增加了該術(shù)式的成功率，但仍不為大部分人接受。股骨頭基底部旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)改進(jìn)了之前的術(shù)式，大大改善了療效，但目前關(guān)于其病例報(bào)道仍較少。本文通過第二次病歷收集，進(jìn)一步觀察其有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取連云港市第一人民醫(yī)院2016年5月至2018年7月采用股骨頸基底部旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)治療早期股骨頭壞死并獲得18月以上隨訪的患者16例，其中男9例，女7例；16～45歲，平均（31.31±8.62）歲；酒精性壞死7例，激素性壞死5例；Legg-Calve Perthes病1例，其他原因或原因不明3例；所有病例均為CJFH分期的L2期（部分介于L1和L2期之間）。文中所使用的克氏針、7.3 mm空心釘以及3.5 mm全螺紋皮質(zhì)骨螺釘均由美國施樂輝公司提供。具有良好的強(qiáng)度及韌性，不易折斷，且不具有致癌等毒副作用。納入標(biāo)準(zhǔn)：①按JIC分期選擇L2期的股骨頭壞死的患者；②選擇早期股骨頭壞死的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①存在感染表現(xiàn)；②存在較重的骨性關(guān)節(jié)炎癥狀；③嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者；④失訪或無法取得聯(lián)系的患者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)拍攝髖關(guān)節(jié)MRI，選擇CJFH分期L2期的患者；拍攝髖關(guān)節(jié)CT，排除嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎及骨質(zhì)疏松患者。并完善相關(guān)檢查，排除感染及其他手術(shù)禁忌。

1.2.2 手術(shù)方法：外科脫位及軟組織瓣松解：采用全身麻醉后，健側(cè)臥位躺于骨科手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)消毒鋪巾后，采用Kocher-Langenbeck切口，分離皮下組織和闊筋膜張肌，暴露臀中肌與股外側(cè)肌，自后向前行大轉(zhuǎn)子截骨術(shù)，厚度約1.5 cm，連同截骨塊將二頭肌拉向前方，然后縱行截除大粗隆后方骨片（厚度約2 mm）縮容并貼骨面松解股骨頸后方軟組織，使用MFCA軟組織瓣最大限度松弛，注意保護(hù)MFCA深支，顯露前方關(guān)節(jié)囊，呈Z字型切開，切斷圓韌帶，外旋將股骨頭從髖臼中脫出[5]。切除股骨頸下方的部分骨質(zhì)，使后方的軟組織松弛，自軟組織前方緊貼骨膜進(jìn)一步向深部分離，保持其完整性，防止軟組織過度牽拉[6]。股骨頸旋轉(zhuǎn)接骨術(shù)：在C臂機(jī)透視下沿股骨頸軸線方向打入一枚克氏針作為旋轉(zhuǎn)軸線以備旋轉(zhuǎn)股骨頭。在預(yù)備截骨線的上下端也分別打入兩枚克氏針備用，然后用擺鋸在截骨線處截?cái)喙晒穷i。根據(jù)術(shù)前MRI結(jié)果，決定股骨頭的旋轉(zhuǎn)方向，用之前備用的克氏針對(duì)股骨頭進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，使壞死區(qū)偏離負(fù)重區(qū)[7]。臨時(shí)固定股骨頭后，透視下確認(rèn)旋轉(zhuǎn)無誤，用三枚空心螺釘進(jìn)行最終固定。最后用克氏針鉆入股骨頭前方以確認(rèn)是否破壞其血供。

將髖關(guān)節(jié)常規(guī)復(fù)位，縫合關(guān)節(jié)囊。在截骨線兩側(cè)使用兩枚全螺紋皮質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定，使截骨處穩(wěn)定。之后沖洗縫合。

1.2.3 術(shù)后處理：①患肢皮膚牽引，重2～4 kg，持續(xù)3周。術(shù)后預(yù)防感染，抗凝，鎮(zhèn)痛治療；②術(shù)后立即開始股四頭肌等長收縮鍛煉；③3周后開始髖關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)；④術(shù)后12周開始患髖部分負(fù)重；⑤術(shù)后半年之內(nèi)應(yīng)使用雙拐幫助行走。

1.3 主要觀察指標(biāo)[8]。隨訪患者的Merle d'Aubigne and Postal hip score評(píng)分及WOMAC評(píng)分，以最終隨訪結(jié)果作為評(píng)估數(shù)據(jù)。并根據(jù)MRI結(jié)果，確定術(shù)前及術(shù)后intact ratio百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 16.0軟件做統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪者數(shù)量分析。23例L2型股骨頭壞死患者，除7例無法獲得18個(gè)月以上隨訪外，均進(jìn)行評(píng)分及復(fù)查，結(jié)果納入分析?；颊呤中g(shù)時(shí)間1.7～3.1 h，平均（2.34±0.40）h；術(shù)中出血量（302.74±64.19）mL。術(shù)中均未進(jìn)行輸血，未出現(xiàn)醫(yī)源性骨折或脫位。

2.2 影像學(xué)指標(biāo)評(píng)估。隨訪患者中共有2例出現(xiàn)股骨頭進(jìn)一步塌陷，intact ratio百分比較術(shù)前減少。其余14例患者的intact ratio百分比從術(shù)前的（31.87±10.99）%增加至術(shù)后平均（40.28±11.85）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.080，P≤0.05）；所有患者的關(guān)節(jié)炎癥狀并無進(jìn)一步的進(jìn)展。

2.3 臨床指標(biāo)評(píng)估。除2例患者出現(xiàn)了Merle d'Aubigne and Postal hip score評(píng)分及WOMAC評(píng)分降低外。另14例患者的Merle d'Aubigne and Postal hip score評(píng)分從術(shù)前（13.75±1.73）分增加至術(shù)后平均（15.06±1.65）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.193，P≤0.05），說明患者的術(shù)后功能均有不同程度的提升。而WOMAC評(píng)分從術(shù)前（17.38±9.42）降低至術(shù)后平均（11.81±3.69），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.200，P≤0.05），說明關(guān)節(jié)炎的癥狀并沒有進(jìn)一步進(jìn)展或加重。

2.4 不良事件。所有患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定物斷裂或排異現(xiàn)象，也未出現(xiàn)感染，損傷血管神經(jīng)等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 失敗病例分析。本次16例病人中仍有兩位患者出現(xiàn)了股骨頭10月內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)一步塌陷及疼痛。回顧二位患者術(shù)前髖關(guān)節(jié)CT，MRI影像以及手術(shù)中情況，一例患者塌陷的原因仍然為患者介于分型之間，并非完全的L2型。另一例患者出現(xiàn)塌陷疼痛原因是術(shù)中股骨頸基地部旋轉(zhuǎn)截骨過程中MFCA軟組織瓣張力較大損傷了MFCA深支內(nèi)膜，術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性血栓影響股骨頭血運(yùn)，加之該病例手術(shù)中股骨頸空心釘長度選擇選擇較短，截骨后固定強(qiáng)度降低所致[9-10]。所以進(jìn)行該術(shù)式之前要嚴(yán)格篩選手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)中操作要細(xì)膩，游離松解MFCA軟組織瓣時(shí)確保MFCA完整性，連續(xù)性，松弛性。同時(shí)股骨頸基地部旋轉(zhuǎn)過程中要確保將股骨頭壞死區(qū)完全轉(zhuǎn)移至非負(fù)重區(qū)，截骨旋轉(zhuǎn)后固定強(qiáng)度及穩(wěn)定性要足夠。否則會(huì)影響患者術(shù)后疼痛及截骨愈合。該手術(shù)術(shù)中操作還需注意事項(xiàng)：①大粗隆截骨厚度要適中，一般1.5～2.0 cm，太薄不便于顯露髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊以及影響大粗隆復(fù)位固定，不能太厚，太厚會(huì)損傷MFCA；②大粗隆縱向截骨厚度要適中，一般0.5 cm左右，否則影響股骨近端穩(wěn)定性；③游離松解MFCA軟組織瓣要緊貼股骨頸及大粗隆骨面，勿牽拉損傷MFCA，游離長度最大限度，近端距MFCA入股骨頭解剖區(qū)域保持0.5 cm左右；④股骨頸基地部截骨過程中要用保護(hù)撬保護(hù)MFCA軟組織瓣。

3.2 截骨術(shù)的討論。本次研究增加了隨訪時(shí)間，但仍有局限性，病例量仍少。但經(jīng)過兩次隨訪，發(fā)現(xiàn)股骨頸旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)卻對(duì)L2型股骨頭壞死有作用。粗隆間截骨為該術(shù)式雛形，但主要目的均為改變負(fù)重區(qū)，但由于血供破壞較多，效果不佳。多個(gè)病例報(bào)道效果難以復(fù)制，故不為大多數(shù)人接受。后旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)及外科脫位術(shù)提出，大大改善了血運(yùn)條件，使患者術(shù)后功能進(jìn)一步改善，但治療范圍仍較局限，只對(duì)L2型具有明確療效。目前該術(shù)式逐漸被推廣，不損傷股骨頭血運(yùn)，同時(shí)對(duì)壞死區(qū)能鉆孔減壓，通過選擇改變股骨頭負(fù)重區(qū)，尤針對(duì)L2型效果卻極為顯著[11-12]。股骨頸旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)在一定程度上保護(hù)旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，從而保護(hù)股骨頭的血供，減少股骨頭的進(jìn)一步壞死或塌陷。本次研究增加了隨訪時(shí)間，發(fā)現(xiàn)截骨術(shù)對(duì)患者功能短期內(nèi)有改善，長期療效還需增加樣本量及隨訪時(shí)間。

綜上所述，股骨頸基底部旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)對(duì)L2型患者短期確療效明確，疼痛明顯緩解除髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善，延長股骨頭使用時(shí)間，但長期療效需增加樣本量和隨訪時(shí)間。