首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院 中醫(yī)絡(luò)病研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（100069）馬再娜 羅良濤

便秘是臨床常見癥狀，表現(xiàn)為排便困難和（或）排便次數(shù)減少、糞便干硬。慢性便秘的病程至少為6個月[1]，其常見原因包括功能性、器質(zhì)性和藥物性?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用瀉劑、灌腸、外科手術(shù)等方法治療，雖能緩解癥狀但極易復(fù)發(fā)，易產(chǎn)生賴藥性，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，判斷其屬于中醫(yī)“大便難”“后不利”“脾約”等范疇。

1 病因病機(jī)

便秘的病因包括情志內(nèi)傷、飲食失宜或病后體質(zhì)虛弱、陰陽氣血不足等。

慢性便秘的病位在大腸，與脾胃、肺、肝等密切相關(guān)。因肺與大腸相表里，若肺熱下移至大腸，煎灼津液，亦引起大腸傳導(dǎo)功能失職，形成便秘。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝氣郁結(jié)、氣機(jī)阻滯，亦可使腑氣不通，形成便秘。腎主水，司二便，腎之陰陽不足，則腸道失于濡潤，大腸溫煦不能，傳導(dǎo)無力，亦形成便秘。諸病因病機(jī)可相互為病，或互相轉(zhuǎn)化。便秘以虛、實(shí)為總綱，冷、熱、氣秘為實(shí)證，陰陽氣血等不足為虛證。虛實(shí)證?？上嗷マD(zhuǎn)化，或因虛致實(shí)，或由虛轉(zhuǎn)實(shí)，也可虛實(shí)并見。因此，慢性便秘的基本病機(jī)總歸于邪留大腸，導(dǎo)致腑氣不通，腸道失于濡潤，陰虛津虧，大腸傳導(dǎo)受限[3]。

馬鑫文[4]等文獻(xiàn)研究共納入14篇文獻(xiàn)，總計(jì)病例1994例，辨證分析共12個證候要素，其中出現(xiàn)頻率＞10%的證候要素分別為括氣虛446例（22.37%），血虛426例（21.36%），陰虛332例（16.65%），燥熱（腸燥）328例（16.45%），可見氣虛、血虛、陰虛是虛證的主要證候要素，燥熱（腸燥）是實(shí)證的主要證候要素?？梢婈幯澨?、燥熱是慢性便秘的常見證候。

2 增水行舟法治療便秘的體會

有些慢性便秘病人可能因?yàn)槟昀象w虛、久病、感受熱邪等原因造成體內(nèi)津血耗傷，全身的臟腑器官不能得到血的濡潤滋養(yǎng)，腸道失潤，致便干質(zhì)硬，排出不暢而成此證，辨證主要屬于陰血虧虛、燥熱證，即所謂“無水則舟?！?。因此，治療此證患者主要是通過滋陰清熱、養(yǎng)血等改善便秘。

增水行舟法屬潤下法，用于熱結(jié)液枯的便秘，尤以偏于陰虧液枯為宜。增液湯有增水行舟之功效，為治燥劑，組成為玄參一兩、麥門冬連心八錢、細(xì)生地八錢，方中重用玄參，滋陰降火、軟堅(jiān)潤下，為君藥。臣以麥冬甘寒質(zhì)潤、滋陰潤燥；生地甘涼，滋陰清熱，二藥為臣。三味合用，重劑而投，大補(bǔ)陰液，潤滑腸道，通利大便，可借三藥滋潤之寒涼以清熱，使熱結(jié)液枯的糞便得以自下，猶如水漲船高則船行通暢，主治陽明溫病，津虧便秘，癥見大便干結(jié)、口渴、舌干紅，脈細(xì)數(shù)或沉細(xì)無力。

3 病案舉例

女，44歲，保潔工作人員，長期居住于新疆。

初診：2019年12月24日就診，主訴大便干結(jié)5年，糞便呈長條且干，兩日至三日一行，艱澀難下，伴見腹脹作痛，排便后減輕，有時口干、口臭，易牙痛、口腔潰瘍。初始兩年間，經(jīng)多方調(diào)治未見改善，服用過黃連上清丸、裸花紫珠膠囊、麻仁丸等，未見緩解，大便干結(jié)嚴(yán)重時，出現(xiàn)肛裂出血。平時飲食尚可，但口味偏咸。有時急躁易怒，半夜易驚醒，夜寐多夢，月經(jīng)量少，有血塊，色暗，舌苔薄白，脈像缺如。診斷：慢性便秘，辨證：陰虛燥熱證。

處方：玄參30g，麥冬24g，生地24g，7劑，水煎服，日一劑。

二診：2019年12月31日，患者服藥一周后，便秘癥狀明顯減輕，大便每日一行且易下，量多，軟，成型，胃脹排氣較多，但大便還是有些干燥，患者口臭減輕，但口干無明顯改善，失眠癥狀減輕但夜寐多夢，腰酸，腰痛，月經(jīng)量少且兩天便結(jié)束，有血塊，顏色暗紅，舌苔白，苔厚。

處方：上方繼服。

三診：2020年1月8日，連續(xù)服藥兩周后，口干，大便每日一行，偶有兩日一行有些干硬，半夜驚醒后不久可入睡，腰酸腰痛，舌苔略白膩。

處方：玄參30g，麥冬24g，生地24g，川芎6g，7劑，水煎服，日一劑。

四診：2020年1月22日，服藥一周后患者未出現(xiàn)便秘的狀況，大便較濕潤，成型。半夜驚醒后不久可入睡。舌有麻木感，較強(qiáng)烈。胃脹氣和排氣的情況減少，腰酸腰痛癥狀減輕。因疫情原因隔離在酒店工作，停藥一周，工作量重，大便干燥，但未出現(xiàn)便秘的狀況，失眠狀況加重，舌苔略白膩，舌尖紅。

處方：玄參30g，麥冬24g，生地24g，懷牛膝12g，茯苓15g，生白術(shù)20g，7劑，水煎服，日一劑。

五診：2020年1月30日，患者服藥一周后，便秘和失眠的狀態(tài)有所改善，半夜不易驚醒，舌苔略白膩。

六診：2020年8月20日，患者停藥六個月，很少出現(xiàn)便秘的癥狀，口干、口臭癥狀減輕，失眠癥狀也較少，淡紅舌、薄白苔。

按：患者由于平時飲食和工作原因造成陰液虧虛，津液無法潤澤大便，使大便干結(jié)且艱澀難下，同時陰津虧虛不能滋養(yǎng)與上，患者表現(xiàn)為口干，陰液虧虛，陰不制陽，陽熱上沖，表現(xiàn)為口臭、牙痛、口腔潰瘍，虛熱上擾，故見患者急躁易怒、多夢，燥熱灼傷陰血、陰虛不足，故見月經(jīng)量少、有血塊，故辨證為陰虛燥熱為主。故治療以增液湯滋陰清熱、潤腸通便，服用一周后，患者陰津虧虛得到一定改善，但仍口干，患者仍存在一定的陰津虧虛，至四診時，患者未再訴口干?；颊哐?、腰痛，月經(jīng)量少，有血塊，色暗，在三診時，加川芎以活血化瘀、行氣止痛?；颊咚脑\時，出現(xiàn)舌尖紅，故加用牛膝以引熱下行。

4 討論

慢性便秘的治療以改善大腸的傳導(dǎo)功能、保持大便通暢為原則，不宜盲目使用攻下，以免耗傷津液，加重便秘。尤其是陰虛津虧的慢性便秘，應(yīng)對癥下藥，先養(yǎng)陰生津、增水行舟，從而達(dá)到治療便秘的目的。