趙 慢，井坤娟*，李婷婷

1.河北大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河北071000;2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院

腦卒中又稱中風(fēng)或者腦血管意外，是由于腦血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦引起，以局灶性神經(jīng)功能缺失為共同特征的一組急性腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的特點(diǎn)[1-2]。《中國卒中防治報(bào)告2018》指出，腦卒中成為我國第一位的死亡原因，同時(shí)也是造成我國減壽年數(shù)的第一位病因[3]。Lancet 發(fā)布的近40 年來影響中國人疾病負(fù)擔(dān)以及風(fēng)險(xiǎn)因素的大型分析結(jié)果顯示，腦卒中已成為我國居民過早死亡的首要因素[4]。隨著全球人口的老齡化，腦卒中將會成為影響人類健康生活的首要疾病[5]。健康教育是病人獲得信息的重要來源，在腦卒中社區(qū)護(hù)理中起著至關(guān)重要的作用，是改變社區(qū)居民不良生活方式、增強(qiáng)疾病防治信念、提高健康水平的一種重要戰(zhàn)略措施，具有低投入、高產(chǎn)出、高收益的優(yōu)勢[6]。病人飲食、運(yùn)動等不恰當(dāng)?shù)纳罘绞郊跋嚓P(guān)健康知識缺乏均會大大增加疾病風(fēng)險(xiǎn)[7]。研究顯示，社區(qū)是世界公認(rèn)的開展心腦血管疾病二級預(yù)防干預(yù)的場所，具有投入小、產(chǎn)量高、回報(bào)高的特點(diǎn)，通過對社區(qū)腦卒中病人進(jìn)行健康宣教能有效降低腦卒中復(fù)發(fā)率，增強(qiáng)治療知識及康復(fù)意識，調(diào)動病人康復(fù)積極性，改善肢體功能，提高生活質(zhì)量[8]。目前，國內(nèi)外腦卒中教育者運(yùn)用如健康賦能模式、個(gè)性化教育模式、全程健康教育模式、聚焦解決教育模式等對腦卒中病人進(jìn)行教育，但如何達(dá)到健康教育最佳效果來滿足腦卒中病人多樣化的需求，目前還沒有公認(rèn)的模式[9]。本研究就目前應(yīng)用較多的健康教育模式的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為社區(qū)健康教育的開展提供依據(jù)。

1 全程健康教育模式

全程健康教育模式遵循“以病人為中心，以人文本”的原則，由護(hù)士與醫(yī)生等團(tuán)隊(duì)合作進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，從病人住院開始一直持續(xù)并延伸到院外，教育內(nèi)容側(cè)重點(diǎn)也不盡相同，是一種貫穿疾病始終的教育模式。該模式在我國起步較晚，最初用于改善病人腦卒中后因疾病對生活、工作等造成的消極影響，以及病人所產(chǎn)生的焦慮、抑郁等不良情緒[10]。病人住院期間在傳統(tǒng)入院教育的基礎(chǔ)上增設(shè)社會心理支持、飲食營養(yǎng)、出院指導(dǎo)、生活起居、服藥護(hù)理以及出院指導(dǎo)等內(nèi)容，院外教育主要以電話隨訪、家庭隨訪、病人定期門診復(fù)查隨訪相結(jié)合的方式進(jìn)行，了解病人出院后的健康狀況，針對病人出院后所遇到的問題給予專業(yè)化建議，及時(shí)糾正病人存在的如飲食、運(yùn)動等不良生活習(xí)慣，消除病人在服藥等方面的誤區(qū)，并為病人制定個(gè)性化的方案，調(diào)整病人的膳食結(jié)構(gòu)、講解科學(xué)運(yùn)動及康復(fù)鍛煉等內(nèi)容。周艷紅[11]應(yīng)用全程健康教育模式對腦卒中病人在住院期間、疾病急性期治療、出院前分別進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)，運(yùn)用通俗易懂的語言以及發(fā)放健康教育卡、教育手冊等方式進(jìn)行教育，在加深病人對知識的理解、提高病人遵醫(yī)行為、減輕心理壓力等方面均產(chǎn)生了積極作用。此教育模式優(yōu)勢在于教育內(nèi)容系統(tǒng)、科學(xué)、全面，教育過程具有持續(xù)性，能夠滿足病人由住院到出院后的知識需求。但目前該模式院外隨訪的方式局限于電話和門診，忽略了社區(qū)病人的健康教育[12]。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員腦卒中知識儲備欠缺，難以滿足病人的教育需求[13]，在今后的護(hù)理工作中需要加強(qiáng)對社區(qū)腦卒中病人知識的規(guī)范化教育，提高其腦卒中防范認(rèn)知水平，采用多種教學(xué)方式給病人更形象直觀的教育，提高社區(qū)健康教育質(zhì)量和效果，將該模式的作用發(fā)揮到最大化。

2 基于問題的教育（problem-based learning,PBL）模式

PBL 教育模式最初在20 世紀(jì)60 年代由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows 在加拿大麥克馬斯特大學(xué)創(chuàng)立[14]，相比傳統(tǒng)課堂教學(xué)法，PBL 更體現(xiàn)了以病人為中心的理念。在教育過程中由教育者提出一些復(fù)雜性的問題并拋給病人，由病人自主學(xué)習(xí)和相互合作來解決問題，是一種“啟發(fā)式”的健康教育模式。朱潔等[15]應(yīng)用PBL模式對老年腦卒中病人進(jìn)行健康教育，歸納總結(jié)病人所存在的問題并以典型案例為導(dǎo)入點(diǎn)，通過病人分析，發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行討論，由教育者反復(fù)向病人講授所涉及的飲食、運(yùn)動等方面的知識并進(jìn)行總結(jié)，同時(shí)提供科學(xué)的建議和措施，經(jīng)過教育后腦卒中病人生活質(zhì)量、自我護(hù)理能力、健康行為均得以提高。該模式的優(yōu)點(diǎn)在于顛覆了傳統(tǒng)教學(xué)中以教師為中心的填鴨式教育，打破了病人被動地獲取知識的局面。對所學(xué)知識推理、分析和應(yīng)用能夠激發(fā)病人的學(xué)習(xí)興趣，從而積極主動進(jìn)行知識的自學(xué)、推理和應(yīng)用[16]。但PBL 模式需要長期投入，花費(fèi)教育時(shí)間相對較長。病人缺乏系統(tǒng)的理論知識會增加學(xué)習(xí)的困難。該模式對教育者也提出了更高的要求，尤其是在知識教育及措施建議方面，不僅需要教育者具有豐富的專業(yè)知識，還需要較高的綜合素養(yǎng)，提示在教育活動開展之前需對教育者進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)，提高教育效果[17]。

3 知信行（KAP）健康教育模式

知信行教育模式是改變?nèi)祟惤】敌袨槟Ｊ街?，是目前我國健康教育中相對完善、綜合性較強(qiáng)、應(yīng)用范圍廣、較成熟的教育模式[18-19]，“知”指的是知識、認(rèn)知，其是“第一要素”；“信”指的是信念和態(tài)度；“行”指的是健康行為。該模式強(qiáng)調(diào)將健康教育分為獲取知識、產(chǎn)生信念和養(yǎng)成健康行為3 個(gè)階段，其中，知識學(xué)習(xí)是基礎(chǔ)，信念轉(zhuǎn)變是關(guān)鍵，行為改變?yōu)樽罱K目標(biāo)[20]。該模式將知識作為促使病人養(yǎng)成健康行為的理論基礎(chǔ)，而正確的信念和積極的態(tài)度是病人改變不良行為的動力，只有改善病人的信念才能有效提高病人糾正不良行為的動力，從而達(dá)到維護(hù)病人健康的目的[21]。通過講座、教育手冊等多種方式向病人講解全面的疾病相關(guān)知識，與病人分享疾病恢復(fù)成功案例并邀請病友現(xiàn)身說法、與個(gè)別病人溝通等方式，可以培養(yǎng)病人的健康信念，使病人明確意識到疾病的危害性和嚴(yán)重性，提高其對疾病治療的重視，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極主動配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各項(xiàng)治療與護(hù)理工作，在病人知識、信念養(yǎng)成的前提下，對病人進(jìn)行睡眠、運(yùn)動、康復(fù)等行為教育，使病人形成健康行為[22]。國內(nèi)眾多學(xué)者干預(yù)結(jié)果顯示，該模式應(yīng)用于腦卒中病人在促進(jìn)病人肢體功能恢復(fù)以及提高自理能力、生活質(zhì)量、治療依從性、自我效能、內(nèi)在心理力量等方面均產(chǎn)生顯著影響，是臨床應(yīng)用較為成熟的促進(jìn)健康行為改變的模式，也是我國現(xiàn)代健康教育模式的新動向[23-25]。

4 聚焦解決（solution-focused therapy,SFT）健康教育模式

聚焦解決模式于20 世紀(jì)70 年代末提出，是臨床護(hù)理中一種積極、新型、互動式、賞識性的心理干預(yù)模式。該模式尊重病人思維方式，以個(gè)體為中心，相信并充分挖掘個(gè)體自身潛能，調(diào)動主觀能動性，強(qiáng)調(diào)把病人的問題集中在積極方面，最大限度地挖掘個(gè)體優(yōu)勢和能力，幫助其發(fā)現(xiàn)、解決問題，最終實(shí)現(xiàn)構(gòu)建的目標(biāo)，增強(qiáng)病人的治療信心[26]。朱路娟[27]將該模式應(yīng)用于腦卒中病人，通過評估病人存在問題，鼓勵(lì)病人說出內(nèi)心真實(shí)想法，構(gòu)建病人個(gè)體化的教育方案，引導(dǎo)病人意識到接受相關(guān)治療所帶來的益處，激發(fā)病人治療積極性，詳細(xì)觀察病人變化并及時(shí)溝通交流，同時(shí)利用榜樣效應(yīng)提高疾病康復(fù)期望值，結(jié)果顯示，病人主觀幸福感和希望水平大大提高，這與章利焱[28]研究結(jié)果一致。此外，該模式對減輕腦卒中病人精神壓力、自我感受負(fù)擔(dān)，融洽醫(yī)患關(guān)系等方面也發(fā)揮著積極作用[29-30]。如今，該模式應(yīng)用還未延伸到社區(qū)，應(yīng)充分發(fā)揮社區(qū)和家屬的支持性作用，為病人創(chuàng)造更好的康復(fù)環(huán)境[31]。

5 健康信念教育（health belief model，HBM）模式

健康信念模式于1958 年由Hochbaum 提出，由感知易感性、感知嚴(yán)重性、感知障礙、感知益處、提示行動和感知自我效能6 個(gè)領(lǐng)域組成，是用社會心理方法解釋健康相關(guān)行為的理論模式，該模式強(qiáng)調(diào)個(gè)體對行為改變的信念和態(tài)度，是決定個(gè)體是否自覺采納健康行為的關(guān)鍵[32]。感知易感性測量病人對疾病的易感性，嚴(yán)重程度的感知決定了病人對疾病惡化和副作用的看法，使其堅(jiān)信健康行為的利大于弊，這兩個(gè)結(jié)構(gòu)的總和就是病人對疾病所感知到的威脅；感知到的益處和障礙即分析采取預(yù)防措施對疾病防治的好處、采取適當(dāng)預(yù)防措施的障礙和實(shí)施這些措施的能力[33]。

該模式目前被廣泛應(yīng)用于臨床、社區(qū)不同病人群體的教育實(shí)踐中，主要涉及慢性病、癌癥、普通人群等，均產(chǎn)生相應(yīng)的作用，驗(yàn)證了其在不同領(lǐng)域的適用性。鄒愛容等[34]對52 例腦卒中病人研究表明，健康信念模式在提高病人生活質(zhì)量和治療依從性方面發(fā)揮更為積極的作用，與陳曉玉等[35]研究結(jié)果一致。趙一帆[36]采用基于該模式為指導(dǎo)的腦卒中病人健康教育，加強(qiáng)了病人對疾病認(rèn)知，提高了病人治療信心，改善了健康行為。江燕紅[37]將該模式應(yīng)用于腦卒中伴吞咽障礙病人，顯著改善了病人的吞咽功能，保證了病人營養(yǎng)的合理攝入，預(yù)防了營養(yǎng)不良的發(fā)生。此外還有學(xué)者將該模式應(yīng)用于腦卒中病人負(fù)性情緒方面的研究，效果較好[38]。

健康信念模式是改變不良行為、促進(jìn)健康行為最常用的理論模式之一，但該模式研究過程中忽略了社會環(huán)境因素對健康行為的影響。此外，另有研究證實(shí)感知易感性與感知嚴(yán)重性認(rèn)知對行為的影響比較小[39-40]。

6 結(jié)構(gòu)化健康教育（structured education program,SEP)模式

結(jié)構(gòu)化教育模式是近幾年新興的一種護(hù)理教育模式，最初是由EricSchople 于1970 年創(chuàng)建的個(gè)性化的教育項(xiàng)目，此后德國學(xué)者于80 年代中期構(gòu)建了糖尿病病人的教育項(xiàng)目[41]。我國結(jié)構(gòu)化教育起步較晚，2016 年北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院紀(jì)立農(nóng)教授和李明子教授引進(jìn)該教育項(xiàng)目并結(jié)合中國國情進(jìn)行優(yōu)化改良，開發(fā)了針對糖尿病病人的結(jié)構(gòu)化健康教育課程，開啟了我國病人健康教育的新篇章，形成了具有中國特色的結(jié)構(gòu)化教育模式，并逐漸發(fā)展成熟，廣泛應(yīng)用于糖尿病、心血管疾病等臨床護(hù)理[42]。結(jié)構(gòu)化教育模式強(qiáng)調(diào)以病人為中心，教育課程內(nèi)容全面靈活、有目標(biāo)設(shè)定、有評價(jià)及隨訪、教學(xué)材料生動形象，并可依據(jù)病人不同需求及文化水平進(jìn)行調(diào)整，滿足教育對象生理與心理需求，并與其知識水平及文化背景相適應(yīng)，即因需施教、因人施教、因材施教、多學(xué)科合作、注重人員培訓(xùn)及隨訪[43]。張彩虹等[44]對62 例腦卒中病人進(jìn)行結(jié)構(gòu)化教育干預(yù)，研究表明該模式對自我護(hù)理能力及促進(jìn)疾病恢復(fù)發(fā)揮了積極作用。魯娟娟等[45]對腦卒中病人進(jìn)行一對一、個(gè)性化的健康教育，提高了病人治療依從性及生活質(zhì)量。但由于該模式在我國處于初級發(fā)展階段，現(xiàn)有研究仍存在局限性，例如缺乏長期干預(yù)效果的評價(jià)，且沒有專門針對結(jié)構(gòu)化教育效果的調(diào)查問卷，因此，應(yīng)基于我國國情不斷探索和完善，使得該模式更貼近臨床。

7 跨理論模式（transtheoretical model,TTM）

跨理論模式是一個(gè)有目的的行為轉(zhuǎn)變理論，它聚焦于個(gè)體行為改變的決策能力，從身心兩方面提供有針對性的行為支持，該模式認(rèn)為行為的改變呈現(xiàn)漸進(jìn)、分階段、螺旋式發(fā)展過程，根據(jù)個(gè)體在不同變化階段的態(tài)度、意向、知識及技能需求，采取針對性、個(gè)體化的行為干預(yù)策略，促使個(gè)體建立并維持健康行為[46]。胡秀香[47]將該模式應(yīng)用于腦梗死恢復(fù)期病人，提高了病人的健康行為及信念水平。另有學(xué)者應(yīng)用該理論對病人進(jìn)行教育，在提高病人自我護(hù)理能力、服藥依從性以及改善病人的生活質(zhì)量等方面均產(chǎn)生積極影響[48-49]。

8 賦能健康教育模式

賦能教育集中于社區(qū)護(hù)理健康管理，是一種新形式的健康教育模式[50]，分明確問題、表達(dá)感情、設(shè)立目標(biāo)、制定計(jì)劃、效果評估5 個(gè)步驟，強(qiáng)調(diào)以病人為中心掌握治療主動權(quán)，在醫(yī)護(hù)人員提供知識，技能等方面支持和幫助的前提下[51]，引導(dǎo)受教育者明確和承擔(dān)自我管理的責(zé)任并由其自主決定需要解決的問題和學(xué)習(xí)內(nèi)容、制定健康計(jì)劃，以增強(qiáng)病人期望認(rèn)知，激發(fā)其自身內(nèi)在潛力和動力，最終促使其產(chǎn)生長久的行為改變，提高生活質(zhì)量[52]。該模式的優(yōu)勢在于肯定了病人在健康教育中的中心地位和作用，由病人自己發(fā)現(xiàn)、解決問題從而促進(jìn)行為發(fā)生改變，但目前病人和教育者權(quán)利界限不清晰，在教育過程中醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的健康責(zé)任。石東輝[53]將賦能模式應(yīng)用于社區(qū)腦卒中偏癱病人，在改善生活質(zhì)量方面產(chǎn)生積極作用。袁添等[54]將該模式應(yīng)用于社區(qū)120 例腦卒中病人后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組病人學(xué)習(xí)信心及治療積極性明顯高于對照組，在改善病人焦慮、抑郁等不良情緒及促進(jìn)病人采取健康行為方面產(chǎn)生積極作用，同時(shí)也推動了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的進(jìn)一步發(fā)展。

9 小結(jié)

綜上所述，隨著腦卒中健康教育研究的不斷深入，健康教育模式也呈多元化發(fā)展，教育目標(biāo)從簡單的知識傳授逐漸向行為改變轉(zhuǎn)變，以病人為中心、個(gè)性化的教育模式得到越來越多的關(guān)注。目前，這些教育模式對腦卒中病人均起到積極作用，但各種教育模式都存在不同程度的優(yōu)勢和局限性，不同病人的文化水平、風(fēng)俗習(xí)慣、身體狀況等均有差異，針對不同疾病病人選擇有效教育模式仍需要進(jìn)一步的探索。大多數(shù)腦卒中病人在醫(yī)院接受短暫的治療后，向社區(qū)和家庭轉(zhuǎn)移，由于時(shí)間和環(huán)境的變化，病人出現(xiàn)知識遺忘和依從性降低的現(xiàn)象，導(dǎo)致癥狀識別、運(yùn)動等健康知識不足，康復(fù)信心降低，不健康的生活方式難以糾正，大大增加了腦卒中病人再住院的風(fēng)險(xiǎn)，也是影響疾病康復(fù)和復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素[23]。目前還沒有形成適合社區(qū)腦卒中病人標(biāo)準(zhǔn)的健康教育體系，如何將以上各種模式應(yīng)用于社區(qū)，以提高教育效果、預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)是腦卒中教育者、管理者今后的研究方向。