房玉麗，王耀麗，麻媛媛,朱京慈

重型顱腦損傷是導(dǎo)致全球創(chuàng)傷類(lèi)患者死亡及殘疾的主要原因，給社會(huì)經(jīng)濟(jì)及患者身心帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)，已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。創(chuàng)傷早期由于患者病情復(fù)雜、應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重，臨床主要通過(guò)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteral Nutrition，EN)以維護(hù)患者腸道功能，提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及能量。然而研究表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程中有40%～80%的重型顱腦損傷患者可發(fā)生喂養(yǎng)不耐受(Feeding Intolerance，F(xiàn)I)[2-3]，不但妨礙患者營(yíng)養(yǎng)攝入，甚至可影響臨床結(jié)局。早期采用安全、有效的護(hù)理措施有助于預(yù)防重型顱腦損傷患者喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，促進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利實(shí)施。本文就重型顱腦損傷發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)機(jī)制及護(hù)理措施進(jìn)行綜述，旨在為臨床護(hù)理人員采取有效措施預(yù)防喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生提供參考。

1 喂養(yǎng)不耐受主要發(fā)生機(jī)制

1.1胃腸動(dòng)力障礙 胃腸動(dòng)力障礙可出現(xiàn)在腦損傷發(fā)生后6 h，是導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受的主要因素[4-5]。輕型腦損傷即可引起神經(jīng)肽Y啟動(dòng)子低甲基化，致使神經(jīng)肽Y表達(dá)上升，抑制腸道運(yùn)動(dòng)[6]。腦損傷后因腦水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血等因素導(dǎo)致中樞神經(jīng)受損，下丘腦-垂體-腎上腺軸、腦-腸軸活動(dòng)紊亂，腦腸肽異常分泌[7]。此外，腦損傷后應(yīng)激性血糖、顱內(nèi)壓升高[8]，以及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑、機(jī)械通氣等救治過(guò)程中必要治療措施的應(yīng)用亦可進(jìn)一步加重胃腸動(dòng)力障礙[9]。腦損傷患者胃腸動(dòng)力障礙主要表現(xiàn)為食管下括約肌壓力下降[10]、胃電節(jié)律紊亂、蠕動(dòng)無(wú)效[11]，小腸收縮活性降低[12]等，繼而出現(xiàn)胃排空延遲、胃潴留等喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)。

1.2腸屏障功能受損 腸屏障系統(tǒng)是防御病原體入侵的首道天然防線。重型顱腦損傷后3 h腸上皮細(xì)胞即可發(fā)生凋亡[13]，出現(xiàn)腸黏膜屏障應(yīng)激損傷。研究發(fā)現(xiàn)，因創(chuàng)傷后腸缺血再灌注時(shí)腸上皮細(xì)胞內(nèi)的線粒體功能發(fā)生障礙，可導(dǎo)致大量線粒體DNA被釋放，激活TLR9信號(hào)，促進(jìn)炎癥應(yīng)答，繼而引起腸黏膜的廣泛性損傷[14]。腸黏膜受損后，細(xì)菌、內(nèi)毒素和腸源性細(xì)胞因子極易入血，進(jìn)一步加重腸道缺血缺氧及炎癥反應(yīng)[15]，同時(shí)還可通過(guò)血循環(huán)刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸進(jìn)而導(dǎo)致胃腸道功能障礙[12,16]，致使喂養(yǎng)不耐受發(fā)生。

1.3腸吸收功能減弱 腸道吸收障礙極易引發(fā)喂養(yǎng)不耐受。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，大鼠腦損傷后2周內(nèi)腸道對(duì)蛋白質(zhì)、脂類(lèi)和碳水化合物的吸收均不同程度地減弱[17]。臨床試驗(yàn)也顯示，創(chuàng)傷類(lèi)患者腸道對(duì)D-木糖的吸收能力顯著下降，于1～3周后才逐漸恢復(fù)正常[18]，這可能與創(chuàng)傷后腸絨毛高度、表面積降低有關(guān)[19]。此外，胃腸道水腫、臟器灌注不足、機(jī)體過(guò)度水化等都可能降低腸道吸收能力[20]，致使患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等與吸收障礙相關(guān)的胃腸道癥狀。

綜上，重型顱腦損傷患者因中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，全身炎癥反應(yīng)、胃腸功能受損，以及藥物、呼吸機(jī)等治療措施應(yīng)用等綜合因素，致使患者胃腸功能障礙不僅出現(xiàn)較早，且嚴(yán)重程度及發(fā)生率均高于其他類(lèi)別的創(chuàng)傷患者[21]。為此，提示臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)于重型顱腦損傷患者早期即需要重視并積極采取保護(hù)胃腸功能的措施，以減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。

2 喂養(yǎng)不耐受護(hù)理措施

2.1喂養(yǎng)不耐受的評(píng)估

醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者喂養(yǎng)不耐受進(jìn)行早期預(yù)測(cè)及評(píng)估，是減少喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的首要環(huán)節(jié)，有助于及時(shí)合理的預(yù)防干預(yù)。目前臨床主要通過(guò)患者人口學(xué)特征、疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行間接判斷，以及根據(jù)患者胃腸道癥狀/體征、影像學(xué)方法、應(yīng)用相關(guān)量表進(jìn)行直接評(píng)估。

2.1.1間接評(píng)估方法 研究顯示，性別、年齡等人口學(xué)特征是一些常見(jiàn)癥狀與疾病的危險(xiǎn)因素。如高齡者可出現(xiàn)腸道黏膜萎縮，影響對(duì)水、電解質(zhì)的吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)[22]；雌激素可不同程度制約消化道各部位動(dòng)力，抑制胃排空[23]。此外，疾病嚴(yán)重程度與喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生關(guān)系密切，研究表明，腦損傷嚴(yán)重程度與喂養(yǎng)不耐受程度呈正相關(guān)[24]。醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)對(duì)患者人口學(xué)特征以及疾病嚴(yán)重程度的掌握，評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受情況。

2.1.2直接評(píng)估方法 便秘、腹瀉以及胃潴留、腸鳴音等胃腸道癥狀/體征可以直接反映胃腸功能情況，也是目前臨床上主要判斷患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的主要依據(jù)。影像學(xué)技術(shù)可以直觀監(jiān)測(cè)胃殘余量以及胃竇運(yùn)動(dòng)情況判斷患者的胃腸功能，我國(guó)重癥超聲專(zhuān)家共識(shí)(2016)指出 ，超聲可用以輔助腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[25]。醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)上述方法判斷胃腸功能并給予相關(guān)處置措施。將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受情況進(jìn)行分級(jí)評(píng)定則更益于防治措施的精準(zhǔn)給予，歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(2012)提出應(yīng)用急性胃腸損傷(AGI)分級(jí)評(píng)分評(píng)估重癥患者急性胃腸功能損傷程度的建議[26]，但由于該評(píng)分缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)無(wú)法對(duì)結(jié)果量化，可能影響其在臨床的推廣運(yùn)用。近年我國(guó)護(hù)理學(xué)者先后研制了喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[27]與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估及管理方案[28]，因其可以通過(guò)客觀指標(biāo)對(duì)耐受程度進(jìn)行量化，使評(píng)估和預(yù)測(cè)重癥患者喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生更科學(xué)、便捷。但由于該方面研究尚處于起步階段，仍有待于進(jìn)一步優(yōu)化與整合，以便在提升評(píng)估質(zhì)量和效率的同時(shí)，減輕醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)荷。

2.2喂養(yǎng)不耐受的護(hù)理策略

2.2.1“四度”管理 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施中，營(yíng)養(yǎng)制劑的濃度、速度、溫度及患者體位角度的管理與喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生密切相關(guān)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南指出，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間營(yíng)養(yǎng)制劑的濃度與速度應(yīng)遵循由低到高、由慢到快的原則[29]。有研究報(bào)道，通過(guò)稀釋腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑[30]以及序貫給予短肽、整蛋白[31]的方式，可以降低由于高滲透壓的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑導(dǎo)致胃腸道癥狀的發(fā)生，減輕胃腸道負(fù)荷。連續(xù)輸注較間斷輸注在既往研究中被認(rèn)為具有更好的耐受性并被臨床普遍采用。但有臨床研究證實(shí)，間歇輸注半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，可以改善重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受情況[32]。Meta分析也顯示，間斷輸注因其更符合人體進(jìn)食生理，非但沒(méi)有增加喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，還更有助于目標(biāo)喂養(yǎng)量的達(dá)標(biāo)[33]?？梢?jiàn)，不同營(yíng)養(yǎng)液輸注方式與濃度的結(jié)合可能對(duì)胃腸動(dòng)力、吸收等功能產(chǎn)生不同的作用，繼而影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性。有研究報(bào)道，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑溫度以接近體溫為宜，但有小樣本量研究顯示，低溫(22～25℃)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可減少重型顱腦損傷患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，且未增加腹瀉[34]。這可能與低溫能減弱胃腸黏膜缺血再灌注過(guò)程中活性氧族等分子的活化，繼而減少、減慢細(xì)胞凋亡，減輕炎癥反應(yīng)有關(guān)，但具體原因與機(jī)制還有待于進(jìn)一步探明。對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間的患者體位目前臨床上一致認(rèn)為，在喂養(yǎng)時(shí)及喂養(yǎng)后1～2 h床頭抬高30～45°可以減少誤吸發(fā)生[35]?？梢?jiàn)，個(gè)別臨床常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施策略對(duì)重型顱腦損傷患者可能并非為“最優(yōu)解”，探索契合重型顱腦損傷病理生理機(jī)制的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理方案，仍是臨床護(hù)理亟需解決的問(wèn)題。

2.2.2腸道干預(yù) 早期給予重癥患者運(yùn)動(dòng)或物理措施被證實(shí)具有較好的安全性。重型顱腦損傷患者由于長(zhǎng)期臥床、鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，便秘發(fā)生率較高[36]。護(hù)士可以通過(guò)腹部、穴位按摩以及直腸刺激等護(hù)理措施，促進(jìn)胃腸道動(dòng)力，改善患者胃腸功能。Dehghan等[37]的研究對(duì)機(jī)械通氣患者行腹部按摩，2次/d，15 min/次，持續(xù)3 d，研究結(jié)果顯示干預(yù)組胃殘余量顯著下降。于婷婷[38]的研究對(duì)重癥機(jī)械通氣患者行踏車(chē)運(yùn)動(dòng)，確證早期下肢運(yùn)動(dòng)可減少胃潴留的發(fā)生，并能增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量。運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以助力患者胃腸道的機(jī)械運(yùn)動(dòng)，起到加速糞便傳輸?shù)淖饔?。重型顱腦損傷可能損傷排便中樞，腰骶脊髓段的低級(jí)排便中樞的作用尤為重要。直腸刺激[39]、穴位按壓[40]等相關(guān)研究均被證實(shí)對(duì)重癥患者胃腸功能改善效果較好。其機(jī)制可能為通過(guò)局部刺激，起到興奮直腸、降結(jié)腸副交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用，從而增加腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性。但上述研究多為小樣本和單中心，切實(shí)效果及最佳方案還需進(jìn)一步通過(guò)擴(kuò)大樣本量、多中心研究予以確證。

3 小結(jié)

近年，國(guó)內(nèi)外對(duì)于促進(jìn)重型顱腦損傷患者胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防和降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率已有較多研究，臨床上亦在不斷改進(jìn)喂養(yǎng)策略。但鑒于重型顱腦損傷后對(duì)胃腸功能損傷的嚴(yán)重性、多重性以及患者個(gè)體差異性等因素，致喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率居高不下。對(duì)于重型顱腦損傷患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理既要以現(xiàn)有證據(jù)為依據(jù)，又必須根據(jù)患者疾病特點(diǎn)和具體情況進(jìn)行干預(yù)，制訂合理的個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施策略，才能更好地促進(jìn)其營(yíng)養(yǎng)的順利補(bǔ)給。目前，相關(guān)機(jī)制有待深入研究和探明，對(duì)于小樣本研究仍需開(kāi)展大樣本和多中心研究予以確證，才能使之得到更好的推廣和應(yīng)用，從而有效降低臨床重型顱腦損傷患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率。