天津市靜海區(qū)醫(yī)院（301600）劉東平

隨著近年來社會機械化程度的提升和交通事業(yè)的發(fā)展，人們的活動范圍被拓寬，但是同時也導(dǎo)致四肢血管損傷的發(fā)生率增加。四肢血管損傷占所有血管損傷的40%～70%，下肢損傷要比上肢損傷多。四肢血管損傷如果未及時采取處理措施，具有非常高的致殘率。臨床診斷的正確與否、治療措施是否合適不僅關(guān)系到患者肢體的成活質(zhì)量，并且還會影響患者的生命安全，因此對于四肢主要血管損傷患者實施及時有效的診斷與治療非常重要。

1 四肢血管損傷的診斷

1.1 臨床診斷 血管損傷的臨床評估可以分為硬指征和軟指征。硬指征主要包括搏動性出血；5P征；活動性出血；搏動性血腫；明顯震顫和血管雜音[1]。而軟指征則主要包括四肢主要血管周圍的銳性傷；遠端神經(jīng)損傷；傷后大量出血史；遠端脈搏搏動減弱；無搏動性血腫等。經(jīng)過臨床研究發(fā)現(xiàn)，單個軟指征的動脈損傷風(fēng)險為3%，但是如果出現(xiàn)多個軟指征，那么風(fēng)險率將會上升到25%。臨床上診斷單純性急性血管損傷的難度較大，如果出現(xiàn)合并傷、鈍性傷等導(dǎo)致的動脈內(nèi)膜挫傷，其肢體缺血癥狀不明顯，所以診斷時可能會被合并傷遮蓋[2][3]。而合并軟組織損傷時，首先對涉及動脈進行手術(shù)探查，無廣泛軟組織缺損，但存在血管損傷，需迅速處理。隱匿性血管損傷的臨床癥狀為早期隱匿、多種多樣、延遲出現(xiàn)等，所以具有較高的誤診率[4][5]。

1.2 血管造影 其是臨床診斷四肢血管損傷的一種可靠標準，能夠明確血管損傷的具體位置，為治療提供準確的位置，但是操作比較復(fù)雜，并且無法提供血流動力學(xué)方面的情況，所以在臨床中的應(yīng)用無法廣泛普及[6]。

1.3 踝肱指數(shù)（ABI） ABI是指通過測量踝部脛后動脈或脛前動脈以及肱動脈的收縮壓，得到踝部動脈壓與肱動脈壓之間的比值。當(dāng)ABI＜0.9的時候，意味著肢體存在重要的動脈損傷，ABI＞1則能夠排出肢體主要動脈損傷，并且存在可重復(fù)操作性，能夠反映出肢體缺血的嚴重程度，但是ABI值容易受到動脈中層的影響，如腹部主動脈狹窄、動脈中層嚴重鈣化等，所以臨床應(yīng)用存在局限[7]。

1.4 血氧飽和度（SpO2） 四肢血管損傷患者的脈搏由于失血或休克的影響，比較微弱，不容易觀察，可以通過經(jīng)皮測定和比較患者患肢和健肢末梢的SpO2，為臨床診斷提供有效的參考。

1.5 彩色多普勒超聲 臨床診斷四肢血管損傷時，應(yīng)用彩色多普勒超聲比較普遍，該診斷方式能夠快速判斷損傷部位血流動力學(xué)改變、動脈損傷是否導(dǎo)致血流中斷等，此外還能夠監(jiān)測血管損傷肢體遠端是否形成側(cè)支循環(huán)，所以成為了血管損傷診斷的有效方式[8]。

1.6 多層螺旋CT血管成像 利用處理軟件進行容積再現(xiàn)和去骨VR、最大密度投影等處理，能夠明確損傷血管的部位、血管斷裂、血栓形成情況、造影劑外滲情況等，具有輻射小、檢測快的優(yōu)勢[9]。

2 血管損傷的治療

2.1 血管損傷出血控制 保障氣道通暢，建立輸液通路，基于外傷情況構(gòu)建輸液通路，并進行止血。而控制肢體創(chuàng)傷出血的有效方法是采取直接壓迫止血[10]。對血壓降低、出血量大的患者立即采取必要的止血措施，控制出血情況；對肢體早期缺血癥狀不明顯、閉合性損傷的患者，可以利用成像檢查、血管彩超明確診斷；而對于合并血壓下降、急診、休克癥狀的四肢血管損傷患者，不能過于苛求血管造影診斷、血管超聲診斷，防止可能會延誤治療。而存在嚴重肢體創(chuàng)傷的患者，對于患者采取臨時止血帶、臨時血管分流是首要治療方式。而分流術(shù)可以降低組織缺血時間，為處理危及生命的損傷贏取機會[11][12][13]。

2.2 手術(shù)治療 如果患者為脛前后動脈、尺動脈、腓動脈、橈動脈等非主干動脈損傷的話，并且無血管重建的條件，可以進行血管結(jié)扎治療；但患者的血管損傷不明顯，且裂緣整齊，可以對患者實施血管修復(fù)術(shù)治療，而患者如果血管損傷不適合實施清創(chuàng)修復(fù)，可以采取血管抑制治療；患者的血管損傷比較嚴重時，可以選擇切除損傷的血管，兩端距離≤2cm并且直接吻合后無張力時，對患者實施斷端吻合術(shù)進行血管重建，在兩端距離＞2cm的情況下，可采取血管移植術(shù)、人工血管、自體大隱靜脈等方式；股動脈、股深動脈、腘動脈、肱動脈等形成的動脈瘤治療方式中，可以采取血管栓塞術(shù)。通過對四肢血管損傷患者進行血管造影，明確具體的血管損傷位置，能夠在血管近段放置球囊進行暫時止血，并利用導(dǎo)絲引導(dǎo)，尋找損傷血管進行手術(shù)，降低手術(shù)創(chuàng)傷，并且損傷血管近端放置球囊的方式，能夠?qū)d攣血管擴張，從而避免手術(shù)器械導(dǎo)致的副損傷[14][15]。

2.3 術(shù)后治療 術(shù)后密切監(jiān)測四肢血管損傷患者的血管修復(fù)情況，而血管損傷患者術(shù)后的并發(fā)癥常見有肌病腎病性代謝綜合征和骨筋膜間隔綜合征，其也是導(dǎo)致患者截肢，甚至是死亡的關(guān)鍵因素。而肌病腎病性代謝綜合征主要表現(xiàn)為高鉀血癥、代謝性酸中毒、肌紅蛋白尿、急性腎功能衰竭等，與缺血性橫紋肌溶解、缺血時間長、大量毒性代謝產(chǎn)物被吸收入血等因素存在直接關(guān)系，所以在術(shù)后需要實施擴容、堿化尿液和血液凈化等措施；骨筋膜間隔綜合征與術(shù)前神經(jīng)缺血性損傷、術(shù)后靜脈回流障礙等因素存在直接關(guān)系，所以術(shù)后需要對四肢血管損傷患者實施預(yù)防性骨筋膜室切開減壓，以此來降低患者的截肢率、死亡率。除此之外，四肢血管損傷患者在接受手術(shù)之后，需給予抗凝藥物，預(yù)防血管內(nèi)膜損傷，從而誘發(fā)血小板聚集，最終導(dǎo)致繼發(fā)血栓。

綜上所述，隨著無創(chuàng)影像學(xué)檢測技術(shù)的不斷發(fā)展，能夠?qū)τ谒闹軗p傷實現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)，為及時對患者采取治療措施提供依據(jù)。此外，介入治療的發(fā)展，使微創(chuàng)治療成為了眾多損傷首選的治療方式，并且隨著各種血管替代物的出現(xiàn)和不斷發(fā)展，為相關(guān)患者和醫(yī)務(wù)工作者帶來方便。