馬 遜，楊 莉，王 蓓，韓青云，許雪強(qiáng)，朱亞梅

（江蘇省人民醫(yī)院血液凈化中心 江蘇 南京 210029）

最近的專家共識仍然認(rèn)為動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者首選的長期血管通路，其并發(fā)癥少，感染率低[1]。而臨床上一些患者即使順利使用動靜脈內(nèi)瘺血管引血透析，但因為回路血管條件差，尤其高位瘺患者前臂血管耗竭，靜脈回路穿刺成功率低，盲目多次多點(diǎn)穿刺患者異常痛苦，本研究30例患者中27例患者每一例次透析靜脈穿刺需要更換2～4個部位的血管。臨床上血管超聲儀多用于中心靜脈置管穿刺前定位和內(nèi)瘺術(shù)前、術(shù)后血管功能的評估中[2-4]，也有掌上超聲儀用于疑難內(nèi)瘺血管穿刺中，認(rèn)為使用彩超引導(dǎo)可直觀看到內(nèi)瘺血管深淺、內(nèi)徑、走向、血流量，以及有無分支、狹窄、鈣化、增生、夾層、血栓等，為穿刺提供了有力依據(jù)，使操作變得可視化，提高了穿刺操作準(zhǔn)確性[5]。2019年4月起本中心將便攜式血管超聲儀用于前臂血管耗竭的高位瘺患者靜脈回路選擇中，提高了一次穿刺成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

①內(nèi)瘺使用大于3個月的高位瘺患者；②回顧前1個月12例次透析靜脈回路一次穿刺成功≤2次；③無嚴(yán)重血管病變及其他急性并發(fā)癥。

1.2 研究方法

建立醫(yī)護(hù)聯(lián)合血管通路小組，對入組的高位瘺患者，透析前由醫(yī)生應(yīng)用邁瑞血管超聲儀在內(nèi)瘺手臂同側(cè)或下肢靜脈中選擇合適的靜脈回路血管并定位。血管選擇標(biāo)準(zhǔn)同內(nèi)瘺手術(shù)血管標(biāo)準(zhǔn)[6]：走形平直，皮下深度＜6mm，內(nèi)徑≥2mm。協(xié)助超聲護(hù)士定位術(shù)中記錄該靜脈血管的直徑與深度，觸摸該靜脈血管的走形、彈性，評估深度，并用記號筆畫出血管路徑，當(dāng)天透析由協(xié)助超聲護(hù)士沿B超所示血管路徑進(jìn)針穿刺。術(shù)后4～6次透析穿刺仍由協(xié)助超聲護(hù)士或定點(diǎn)（日后改行鈍針穿刺）或繩梯穿刺。見圖1、2。

1.3 觀察指標(biāo)

動靜脈血管一次性穿刺成功率[7]：①針尖進(jìn)入皮膚再進(jìn)入血管為一次性穿刺成功；②透析時內(nèi)瘺血流量達(dá)到200ml/min以上，靜脈壓監(jiān)測在80～200mmHg；③穿刺點(diǎn)周圍無滲血、血腫。以上3條標(biāo)準(zhǔn)同時具備確定為穿刺成功。

①術(shù)后第一次靜脈回路一次性穿刺成功率；②術(shù)前、后1個月12例次靜脈回路一次性穿刺成功率；③12例次靜脈壓力、實際泵控血流量、患者對穿刺的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血管超聲定位技術(shù)應(yīng)用于符合入組條件的30例高位瘺患者中，25例發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺同側(cè)手臂有可穿刺的靜脈血管，3例發(fā)現(xiàn)右下肢有可穿刺靜脈血管，2例發(fā)現(xiàn)右下肢有可穿刺靜脈血管。

2.2 術(shù)后第一次穿刺成功率為100%。

2.3 術(shù)前1個月30例患者共360例次一次穿刺成功率為15%（54/360），術(shù)后1個月30例患者共360例次一次穿刺成功率為94.4%（340/360），P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 術(shù)前術(shù)后30例患者共360例次透析靜脈壓力、實際泵控血流量、患者對穿刺的滿意度，見表1。

表1 患者滿意度比較

3 討論

尿毒癥患者常伴有血管內(nèi)皮功能障礙、糖尿病、高血壓以及透析中穿刺針插損傷，造成血管通路功能不良[8]，尤其高位瘺患者絕大多數(shù)經(jīng)過前臂腕瘺手術(shù)失敗或使用后失功，同側(cè)手臂血管損壞嚴(yán)重，增加了選擇靜脈回路的難度。以往有些患者使用對側(cè)手臂血管作為靜脈回路，但與透析患者計劃使用血管、保護(hù)血管資源相違背[9]，而且患者連續(xù)4h雙上肢被束縛也難以接受。還有一些患者選擇了下肢大隱靜脈，但高齡、糖尿病、高血壓、服用免疫抑制劑的患者大隱靜脈也是不能暴露，穿刺困難，本研究中30例患者只有5例尋找到合適的下肢靜脈，而大隱靜脈穿刺會引起下機(jī)后行走困難。

使用血管超聲定位以前，8例患者靜脈壓力在200mmHg以上，為降低靜脈壓力，長期泵控血流量不能達(dá)到250ml/分，嚴(yán)重影響透析充分性[10]。使用血管超聲定位選擇的血管管徑≥2mm相對穿刺針外徑（尼普洛穿刺針16G外徑1.65mm）略長一些，靜脈壓力在120～180mmHg之間，保證泵控血流量能在250ml/min左右。

使用血管超聲定位將血管走形標(biāo)記，護(hù)士通過影像觸摸血管評估其彈性和深度，當(dāng)天立即穿刺成功率100%，在隨后的觀察中，一次穿刺成功率達(dá)94.4%，其中28例患者靜脈一次穿刺成功率為100%，且第8次后均改為鈍針穿刺；1例患者在第4例次透析穿刺時形成血腫，緊急留置中心靜脈導(dǎo)管作為靜脈回路，待血腫消除后再行穿刺；1例患者在第3次進(jìn)行無肝素透析時發(fā)生靜脈血栓，行第二次血管超聲引導(dǎo)技術(shù)，選出1根下肢靜脈血管，穿刺效果良好，現(xiàn)已改鈍針穿刺。

對于疑難血管穿刺，不僅患者痛苦，護(hù)士壓力也很大。在透析上機(jī)時每組護(hù)患比1∶5的情況下，如果一個患者出現(xiàn)穿刺困難，勢必影響整組患者透析開始時間，出現(xiàn)患者情緒不穩(wěn)定，護(hù)理滿意度下降。

動靜脈內(nèi)瘺是透析患者的“生命線”，靜脈回路也同屬這“生命線”中，由于靜脈血管枯竭，穿刺困難，患者痛苦，護(hù)理工作效率低。血管超聲引導(dǎo)技術(shù)不僅能高效的發(fā)現(xiàn)、定位靜脈血管，還能避免誤穿動脈血管，最大限度保護(hù)內(nèi)瘺血管，提高了靜脈血管一次穿刺成功率，降低透析靜脈壓，達(dá)到滿意的血流量，患者透析充分，對護(hù)理滿意度提高。值得一提的是：血管超聲引導(dǎo)術(shù)后4～6次透析穿刺最好均為術(shù)中觀察護(hù)士，待改鈍針穿刺后再交予其他護(hù)士，才能保證一次穿刺成功。