李少君

（湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院 廣東 湛江 524000）

對于終末期腎臟患者而言，自體動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析首選血管通路方法，自體動靜脈內(nèi)瘺通暢狀況與血液透析開展?fàn)顩r存在緊密聯(lián)系。而內(nèi)瘺狹窄、血栓是導(dǎo)致內(nèi)瘺失功的主要因素。血管造影被視為內(nèi)瘺狹窄和血栓評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是因為血管造影具有一定的創(chuàng)傷性，不建議作為常規(guī)檢查。而彩色多普勒超聲具有無創(chuàng)、操作簡單等特點，其可以對內(nèi)瘺血管進(jìn)行評估，其在內(nèi)瘺閉塞、狹窄評估中的作用不可忽視[1]。因而，本研究針對彩色多普勒及血流量在評估透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺血栓和狹窄中的應(yīng)用效果進(jìn)行綜合分析，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月—2020年6月本院接收的80例臨床透析流量不足的血液透析患者，其中，男42例，女38例；年齡41～70歲，平均（58.29±5.42）歲。內(nèi)瘺應(yīng)用時間：14～62個月（39.43±5.64）個月。血液透析時間：每周2次～3次，每次4h。其中，腎小球疾病、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、其他分別有27、20、15、11、7例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：簽署書面文件；具備正常表達(dá)、溝通、理解能力；臨床資料齊全、完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙；具有心理障礙和精神疾病史；意識模糊；合并器官功能障礙；具有免疫系統(tǒng)和血液系統(tǒng)疾??；哺乳期及妊娠期婦女；拒絕參與本研究或者中途選擇退出。

1.2 方法

所有血液透析患者均在臨床透析期間出現(xiàn)透析流量不足現(xiàn)象，所以需要采取彩色多普勒超聲診斷內(nèi)瘺血管及測定血流量。在此期間，需要注意的問題如下：利用彩色多普勒超聲檢查造瘺血管[2]，檢查過程中，先了解造瘺方式，幫助患者選取合適體位，將其造瘺上肢全部暴露出來，同時平放后向外伸展。檢查患者血管期間，結(jié)合縱切方法與橫切方法檢查手臂前端靜脈血管與動脈血管。此外，通過彩色多普勒超聲檢查技術(shù)檢查患者血流情況，在血管出現(xiàn)狹窄或者吻合時，對血管狹窄位置及其相鄰部位內(nèi)徑進(jìn)行測量。監(jiān)測患者內(nèi)血流量，通過肱動脈獲取血流頻譜。檢測期間，儀器探頭需要與患者皮膚表面垂直，并對測量誤差盡量控制。與此同時，取樣時，保證可以全面覆蓋血管腔，防止忽略與血管壁位置相近的低速血流量，并對力度合理調(diào)控，防止淺表血管被擠壓，必要時，增加耦合劑應(yīng)用量，調(diào)整攝入角度，通常情況下，在45～60°。同一部位需要進(jìn)行多次檢測，并計算平均值[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計多普勒超聲診斷準(zhǔn)確率。狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)：直接征象：峰值流速＞4m/s,直徑狹窄率＞50%；（1）吻合口狹窄：吻合口內(nèi)徑低于2.5mm，吻合口處峰值流速與狹窄上游2cm處峰值流速比＞3.0。（2）靜脈流出道狹窄：狹窄處流速與狹窄下游2cm處峰值流速＞2,考慮狹窄率＞50%。對于血液透析患者而言，彩色多普勒超聲檢查期間，可以發(fā)現(xiàn)血管狹窄位置很容易發(fā)生信號混疊，而且肱動脈及橈動脈血管中可能發(fā)生高阻力狀態(tài)，使血流量減小顯著。血流量不足標(biāo)準(zhǔn)：正常血流量=時間平均流速×橫截面積×60＞300ml/min，反之提示內(nèi)瘺功能不良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

80例臨床透析期間發(fā)生流量不足的患者中，通過彩色多普勒超聲檢查顯示：靜脈端非血栓性狹窄29例，靜脈端血栓20例，內(nèi)瘺吻合口血栓13例，吻合口非血栓性狹窄10例，檢查結(jié)果與臨床診斷結(jié)果相同。無明顯血栓及狹窄患者8例中，經(jīng)外院血管造影檢查提示中心靜脈狹窄4例。詳情見表1。

表1 分析彩色多普勒超聲檢測內(nèi)瘺狹窄及血栓的準(zhǔn)確率[n(%)]

3 討論

針對終末期腎病患者來講，臨床治療過程中應(yīng)保持良好的內(nèi)瘺運(yùn)行狀況。血液透析治療效果與患者年齡存在緊密聯(lián)系，換言之，患者高血壓、糖尿病、血管條件隨著年齡的增加不斷改變，同時也會使血管內(nèi)瘺建立及應(yīng)用難度增加[4]。近年，彩色多普勒超聲被廣泛應(yīng)用于臨床中，由于該方法具有操作無創(chuàng)、方便、價格低等特點，進(jìn)而增加了使用范圍[5]。臨床監(jiān)測患者自體血管動靜脈內(nèi)瘺血流量期間，雖然現(xiàn)階段無法精確檢測內(nèi)瘺血流量，但是從影像學(xué)角度分析，彩色多普勒超聲可以實施動態(tài)監(jiān)測，而且未見異常反應(yīng)，與此同時，也可估測透析內(nèi)瘺血流量，所以，超聲檢測內(nèi)瘺成熟分辨程度與是否存在不利因素在內(nèi)瘺失敗指導(dǎo)中具有重要作用。此外，予以自體血管動靜脈內(nèi)瘺血流量透析患者彩色多普勒超聲診斷，可以進(jìn)一步判斷內(nèi)瘺血栓或者狹窄等并發(fā)癥，從而盡量降低內(nèi)瘺失效率[6]。

利用彩色多普勒超聲可以更好的判斷患者自體血管動靜脈內(nèi)瘺狀況，與此同時，及時判斷吻合口斑塊、血栓和狹窄等癥狀。通常情況下，血栓是造成自體血管動靜脈內(nèi)瘺失敗的主要因素，患者自體血管動靜脈內(nèi)瘺血流量減少，會導(dǎo)致血栓發(fā)生率提高[7]。血栓誘發(fā)因素如下：首先，因為患者頻繁透析，造成穿刺位置發(fā)生皮下血腫等，部分甚至損傷血管壁，或者血栓將血管堵塞。其次，因為血管營養(yǎng)狀況不理想，使得血管彈性偏低，進(jìn)而發(fā)生吻合口損傷和狹窄等狀況[8]。再次，由于患者超濾偏多，使得血流量減少明顯，與此同時，也導(dǎo)致吻合口血液流量減少。最后，由于血液黏度增加，使得血管腔發(fā)生狹窄、堵塞。診斷血液透析患者期間，利用彩色多普勒超聲檢測技術(shù)可以對自體血管動靜脈內(nèi)瘺中病變組織進(jìn)行診斷，從而明確瘤體是否存在活動腔、瘤體大小及性質(zhì)等，為臨床診治提供數(shù)據(jù)參考。據(jù)有關(guān)資料顯示，血液透析患者中，75%～90%左右內(nèi)瘺重建期間伴有不同程度的盜血癥狀，進(jìn)而影響手部血液灌注狀況，最后出現(xiàn)靜息痛、手部麻木等臨床病癥[9]。而彩色多普勒超聲能夠從不同方面檢查內(nèi)瘺血流狀況。本研究結(jié)果顯示，80例臨床透析期間發(fā)生流量不足的患者中，通過彩色多普勒超聲檢查顯示：靜脈端非血栓性狹窄29例，靜脈端血栓20例，內(nèi)瘺吻合口血栓13例，吻合口非血栓性狹窄10例，診斷結(jié)果與血管造影檢查結(jié)果相同。無明顯血栓及狹窄患者8例中，經(jīng)外院血管造影檢查提示中心靜脈狹窄4例。彩色多普勒超聲血栓診斷準(zhǔn)確率是100.00%，狹窄準(zhǔn)確率是90.00%，血栓聯(lián)合狹窄診斷準(zhǔn)確率是95.00%。由此分析，彩色多普勒超聲在血液透析中應(yīng)用效果明顯，其可以及時、準(zhǔn)確的診斷臨床病癥，以便更好的開展臨床診治工作[10]。

總而言之，因為彩色多普勒超聲具有操作簡單、方便、無創(chuàng)等特點，進(jìn)而被廣泛應(yīng)用于內(nèi)瘺狹窄及血栓判斷中，為患者未來臨床診治提供數(shù)據(jù)參考和影像資料。國內(nèi)及國外有關(guān)人員利用超聲引導(dǎo)方法對內(nèi)瘺狹窄進(jìn)行治療，可以更加準(zhǔn)確的對患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄狀況進(jìn)行評估，更好的開展診治工作。