李克軍，徐 冰，孫明霞，姚 明，李 輝（通訊作者）

（北京市順義區(qū)醫(yī)院放射科 北京 101300）

腎細胞癌(renal cell carcinoma，RCC)占成人惡性腫瘤的2%～3%，發(fā)病率高，大多數(shù)腎細胞癌無明顯臨床癥狀，常為偶然發(fā)現(xiàn)，文獻報道偶發(fā)腎癌占腎癌的45%～69%[1]。1997年國際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control,UICC)和美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee,AJCC)將腎癌分為將腎癌分為：透明細胞腎細胞癌、乳頭狀腎細胞癌、嫌色細胞腎細胞癌、集合管癌及未歸類腎細胞癌5種亞型，其中透明細胞腎細胞癌最多見[2],明確透明細胞癌與其它亞型對于評估患者預后有重要意義。病理雖然是確診腎癌及分型的金標準，但是CT常做為是否施行手術(shù)的依據(jù)，對判斷病理分型有較高的準確率。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2016年6月—2019年6月經(jīng)手術(shù)切除病理證實的腎細胞癌患者48例，平均年齡48歲（41～76歲）；男26例，女22例，側(cè)別：左側(cè)23例，右側(cè)25例，其中腎透明細胞癌32例，非透明細胞癌16例（包括10例乳頭狀腎細胞癌，4例腎嫌色細胞癌，1例集合管癌，1例腎膿腫）。

1.2 檢查方法

采用Simens Somatom definition AS+ 64排CT掃描機。掃描參數(shù)：120kVp，200～240mA，層厚5mm，螺距1.0。經(jīng)肘靜脈注人對比劑，劑量為2ml/kg，注射流率2.5～3ml/s。皮質(zhì)期、髓質(zhì)期、排泄期掃描時間分別為30～40s、60～80s和360s。CT測量：強化不均勻病灶ROI選擇強化最明顯區(qū)域，盡量避開壞死區(qū)，均勻病灶選擇病灶中心區(qū)，分別測量皮質(zhì)期、髓質(zhì)期、排泄期病灶及同層面相鄰腎皮質(zhì)的CT。根據(jù)強化CT確定強化程度，即：CT小于20HU為輕度強化,CT20～60HU定義為中度強化，CT大于60HU定義為明顯強化[3]。

1.3 統(tǒng)計學方法

利用SPSS 21.0軟件包，對透明細胞癌與非透明細胞癌的CT征象分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。根據(jù)皮質(zhì)期凈強化CT繪制ROC曲線，確定最佳界值。

2 結(jié)果

見表1。

曲線下面積AUC=0.745，顯示皮質(zhì)期凈強化CT對診斷透明細胞腎細胞癌有較高的診斷價值。約登指數(shù)最大為0.562，對應CT為42HU，故皮質(zhì)期凈強化CT的最佳界值為42HU。

3 討論

3.1 術(shù)前診斷腎癌及明確病理分析的臨床意義

腎細胞癌(renal cell carcinoma，RCC)發(fā)病率高，呈逐年上升趨勢。典型臨床癥狀為血尿、腰痛及腹部包塊，隨著影像技術(shù)的廣泛應用，大多數(shù)為偶發(fā)癌。外科手術(shù)是治療腎癌的有效方法，臨床分期及病理分型亦是影像患者預后的主要因素。病理分型中透明細胞腎細胞癌最多見[2]，約占總數(shù)的70%,其次為乳頭狀腎細胞癌，占10.0%～18.5%，嫌色細胞癌占4.0%～5.9%[3]，集合管癌及未歸類腎細胞癌罕見。從發(fā)病率來看，透明細胞癌最需要與乳頭狀腎細胞癌及嫌色細胞癌[4]鑒別，且透明細胞癌患者的預后較乳頭狀癌及嫌色細胞癌差[3]，明確診斷透明細胞癌對評估患者預后有重要意義。

3.2 CT對腎透明細胞癌的診斷及鑒別中的應用

3.2.1 腎臟腫物的常用影像學檢查方法 主要為超聲、CT、MRI。CT對腎臟腫物定位及定性準確率高，B超對病變定性不及CT。MRI軟組織分辨率高，對于腫瘤包膜顯示及觀察腎動脈、腎靜脈的受累情況較CT強，但MR掃描時間長，禁忌癥多，文獻報道對小腎癌的檢出率不及CT，目前，CT是腎臟病變主要的影像學檢查方法。

本組病例顯示腎透明細胞癌典型CT征象為：單側(cè)，常累及皮髓質(zhì)，類圓形，邊緣光滑，鈣化、出血較非透明細胞癌少，CT平掃密度等于或略低于腎皮質(zhì)，增強掃描病變明顯強化，皮質(zhì)期密度多高于或等于腎皮質(zhì)，強化模式以“快進快出”為主。

3.2.2 病變形態(tài)、邊緣對鑒別透明細胞癌與非透明細胞癌的價值 腎透明細胞癌多呈類圓形，本組80%類圓形，非透明細胞20%，形態(tài)不規(guī)則8例，均為非透明細胞癌。病灶邊緣光滑者37例，31例為腎透明細胞癌，約占83.8%，腎透明細胞癌僅1例病灶邊緣見深分葉，非透明細胞癌11例邊緣見深分葉，約占深分葉病例的91%。因此認為形態(tài)不規(guī)則，邊緣深分葉更傾向于非透明細胞癌的診斷。

3.2.3 病變是否伴鈣化及出血對鑒別透明細胞癌與非透明細胞癌的價值 病灶伴鈣化者9例，其中8例為非透明細胞癌，僅1例為透明細胞癌，8例中乳頭狀腎細胞癌7例，1例為嫌色細胞癌，與文獻[5]報道發(fā)現(xiàn)鈣化常發(fā)生于乳頭狀腎細胞癌和嫌色細胞癌基本一致。伴出血11例，10例為非透明細胞癌，其中包括8例乳頭狀腎細胞癌，2例集合管癌，病變內(nèi)伴出血更傾向非透明細胞癌的診斷。

3.2.4 病變有無假包膜對診斷及鑒別透明細胞癌及非透明細胞癌有意義 假包膜是腫瘤膨脹性生長壓迫周圍正常組織形成的，可限制癌灶生長及擴散，假包膜的出現(xiàn)是早期低分級腎惡性占位的特征性表現(xiàn)，本組16例CT顯示包膜病例均為透明細胞癌，包膜的出現(xiàn)可能更多提示腎透明細胞癌。

3.2.5 增強后三期CT、皮、髓質(zhì)期密度（與腎皮質(zhì)相比）及強化程度對診斷及鑒別透明細胞癌與非透明細胞癌有重要價值 腎透明細胞癌富含血管，屬于富血供病變，本組84%（27/32）透明細胞癌明顯強化，僅10%(3/32)輕度強化，透明細胞癌皮質(zhì)期CT（118.66±51.091）明顯高于非透明細胞癌（58.06±6.616），與腎皮質(zhì)相比，皮質(zhì)期腫塊密度等于或高于腎皮質(zhì)的25例均為透明細胞癌，約占透明細胞癌病例的78%（25/48）。通過皮質(zhì)期凈強化CT的ROC曲線（曲線下面積AUC=0.745）顯示皮質(zhì)期凈強化CT對診斷腎透明細胞癌有較高的價值，且通過ROC曲線確定最佳界值為42HU，即病變腫瘤實性部分皮質(zhì)期測得的CT較腫塊同一部位平掃測得的CT大于或等于42HU，病變更傾向腎透明細胞癌。非透明細胞癌16例均呈輕中度強化，皮質(zhì)期密度均低于腎皮質(zhì)（圖①～④）。髓質(zhì)期腎透明細胞癌密度減低，但CT（87.91±27.676）仍高于非透明細胞癌（67.44±11.015），推測本組非透明細胞癌主要構(gòu)成病例中23%為乳頭狀腎細胞癌及6%嫌色細胞癌，二者屬于乏血供病例[6-7]。因此認為，腎皮質(zhì)期病變強化程度越高，尤其是皮質(zhì)期病灶CT較平掃測得的CT大于或等于42HU，診斷透明細胞癌的可能性越大，基本同文獻[8]報道即腎透明細胞癌多呈明顯或中度強化。反之，病變皮質(zhì)期密度較同一部位平掃密度小于42HU者更傾向于非透明細胞癌。

3.2.6 強化模式對診斷及鑒別透明細胞癌與非透明細胞癌有重要價值 腎癌的強化程度與病變組織類型，細胞排列方式，內(nèi)部結(jié)構(gòu)有關[9]，透明細胞癌絕大多數(shù)表現(xiàn)為皮質(zhì)期明顯不均勻強化，髓質(zhì)期迅速下降的“快進快出”型（圖⑤～⑧），本組18例透明細胞癌表現(xiàn)為“快進快出”，約占“快進快出”病例的86%（18/21），85%（11/13）病例表現(xiàn)為“快進慢出”，而非透明細胞癌11例表現(xiàn)為“持續(xù)上升”或“平臺”型，約占非透明細胞癌病例的69%，因此認為“快進快出”或“快進慢出”診斷透明細胞癌的可能性更大，反之“持續(xù)上升”及“平臺型”診斷非透明細胞癌的可能性更大，與多數(shù)文獻[10]資料一致。另外，透明細胞癌很少累及腎靜脈，造成靜脈內(nèi)瘤栓，本組累及腎靜脈均為非透明細胞癌，統(tǒng)計學分析，累及腎靜脈與否對鑒別是有意義的，但要結(jié)合其它相關有意義的因素綜合判斷。

綜上所述，病變形態(tài)、包膜、有無鈣化、出血、增強CT、增強程度、模式、有無累及腎靜脈多種CT征象對腎透明細胞癌診斷及鑒別診斷有價值，尤其是皮質(zhì)期凈強化CT更有意義，綜合分析多種征象有助于提高診斷的準確性。