邱祥武，蔡亮亮，孫大剛，張 顥，劉盼盼，徐艷中，嚴金明（通訊作者）

(1徐州市中醫(yī)院放射科 江蘇 徐州 221003)

(2徐州市中醫(yī)院肛腸外科 江蘇 徐州 221003)

直腸前突（rectocele，RC）是由直腸壁向前突入陰道所形成，也稱其為直腸前膨出，發(fā)病人群多為中老年婦女[1]。中、重度RC會引發(fā)排便困難，嚴重影響患者生活質(zhì)量，保守治療無效者常選擇手術(shù)治療，但手術(shù)療效并非十分滿意，經(jīng)常發(fā)生術(shù)后復發(fā)。另外，部分年老體弱者不能耐受手術(shù)。特此，我們設(shè)計了直腸前突型便秘球囊，于排便前置入陰道內(nèi)，從而起到了輔助排便的作用。對比分析便秘球囊輔助排便前、后排糞造影，探討其輔助排便的機理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018年5月—2020年3月收治的28例中、重度直腸前突型便秘病例，均為女性，年齡53～78歲，癥狀均有排便費力，自覺大便到肛門口難以排出，有排便不盡感，排便時間大于20min，部分患者需要手指伸到陰道向后擠壓輔助排便等。納入標準為直腸指診直腸前壁向前突出，排糞造影直腸前突的深度≥16mm，且排除了盆底痙攣綜合征、恥骨直腸肌綜合征、直腸粘膜內(nèi)脫垂及直腸腫瘤等。

1.2 方法

檢查前清潔灌腸，取半立位向直腸內(nèi)注入150%硫酸鋇懸液400ml，受檢者坐于DS-I型排糞造影便器上，分別攝肛管直腸結(jié)合部靜坐、提肛、力排時的肛管直腸側(cè)位相，必要時攝正位片，攝片范圍包括尾骨尖、恥骨聯(lián)合、肛門外口。陰道內(nèi)置入便秘球囊，球囊內(nèi)注入空氣10～15ml，以外拉不能滑出為宜。重復上述方法再做一次排糞造影。

1.3 數(shù)據(jù)測量與圖像評價

2名專業(yè)影像醫(yī)師進行數(shù)據(jù)的測量與分析，包括：便秘球囊置入前、后直腸前突的深度、肛直角及肛上距。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

28例直腸前突便秘患者置入便秘球囊輔助排便前、后，直腸前突的深度為（32.32±5.41）、（18.56±3.25）mm，肛直角為（108.30±11.78）、（122.13±10.56）°，肛上距為（49.18±8.36）、（41.38±6.34）mm，前后比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。見圖1-6。

表1 便秘球囊置入前、后力排相直腸前突深度、肛直角及肛上距（）

表1 便秘球囊置入前、后力排相直腸前突深度、肛直角及肛上距（）

組別 例數(shù) 前突深度（mm） 肛直角（°） 肛上距（mm）置入前 28 32.32±5.41 108.30±11.78 49.18±8.36置入后 28 18.56±3.25 122.13±10.56 41.38±6.34 t 3.863 3.151 3.087 P＜0.01 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

生理性排便，結(jié)腸集團運動推進糞便向前移動，當?shù)竭_直腸的糞便量達到150～200ml，直腸腔內(nèi)壓力升至7.3KPa時，引起壓力感受器興奮，腹肌、膈肌收縮腹壓升高，直腸腔內(nèi)的壓力超過肛管壓力，盆底肌松弛，完成排便。由于骶曲的存在，糞塊壓力分為垂直向下方向和水平向前方向，垂直向下分力成為排便動力，水平方向分力壓迫直腸前壁。男性直腸前方有前列腺、精囊、尿道等，對直腸前壁有一定的支持作用，能承受較大的水平分力。女性直腸前方較空虛，僅存在直腸陰道隔（RVS）且比較薄弱。若女性長期大便難解，必然要反復加大膈肌與腹肌收縮增加腹內(nèi)壓推擠糞便下行，直腸前壁受到的水平分力也會相應增加，使直腸向陰道突起。

RVS位于直腸陰道間，額狀位分布，呈上寬下窄的倒置梯形，對直腸陰道壁起到懸吊和支持的雙重作用[2]。DeLancey[3]將RVS分為三個層面，第一層面：直腸陰道隔上端借宮骶韌帶將直腸和陰道近端向后上牽拉，懸吊于骶骨，通常該段的直腸陰道隔最薄弱，最容易發(fā)生撕裂或缺損。分娩容易引起RVS的損傷，甚至撕裂。另外，反復用力逼便，RVS承受水平分力加大而逐漸向前突起，如超出其彈性回縮范圍，直腸壁向前突入陰道形成直腸前突。隨著壓力的增大，RC會逐漸加深，此時，糞塊的運動方向發(fā)生了改變，排便產(chǎn)生的直腸內(nèi)壓則轉(zhuǎn)向陰道，而不轉(zhuǎn)向肛管[4]，RVS損傷逐漸加重，前突的深度也越來越深。

正常人排便時在直腸遠段前方均可見向前的突起，其深度不超過5mm。在臨床治療中用深度來衡量其嚴重程度，將≤15mm為輕度；16～30mm為中度；≥31mm為重度。一般輕度特別是≤10mm者多不需手術(shù)治療，大部分中重度RC便秘需要手術(shù)治療。手術(shù)方式大致可以分為經(jīng)直腸、經(jīng)陰道、經(jīng)腹以及經(jīng)會陰四種，謝銳等[5]采用Logistic回歸分析國內(nèi)外有關(guān)直腸前突型便秘四種手術(shù)方式的臨床療效差異不大，但術(shù)后復發(fā)很常見，這與RVS的組織結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。RVS兩側(cè)是致密的膠原纖維，雖薄但其抗張能力極強。雌激素是維持筋膜組織張力、膠原含量、血供及神經(jīng)再生所必需的重要因素。絕經(jīng)后婦女卵巢功能減退，雌激素分泌迅速減少，RVS的支持組織發(fā)生退行變性，變得薄弱，張力減低并失去彈性，而發(fā)生發(fā)術(shù)后復發(fā)。

針對上述的病因，結(jié)合排糞造影時患者輔助排便的動作及排糞造影影像，我們得到啟發(fā)，設(shè)計了直腸前突型便秘球囊輔助RC便秘患者排便。排便前將球囊置入陰道內(nèi)，向球囊內(nèi)注入10～15ml空氣，坐位排便。糞便基本在5分鐘內(nèi)排出，無需用手輔助，排便不盡感基本消失，起到了很好的輔助排便作用，操作安全簡便，對RC術(shù)后復發(fā)或不能耐受手術(shù)的中重度RC患者尤為適用，并申請了實用新型專利[6]。排糞造影力排相能直觀顯示直腸前突的深度，力排相肛直角也能推測排便時盆底肌肉的協(xié)調(diào)程度[7]。本組28例使用便秘球囊輔助排便后，排糞造影力排相直腸前突深度明顯縮小，說明便秘球囊對陰道后壁起到了很好的支撐作用，彌補了RVS不足，阻止陰道后壁及直腸前壁疝的發(fā)生[8]。梁仁崢[9]認為RC與盆底肌肉矛盾性收縮運動密切相關(guān)。另外，排便感受器主要位于直腸后壁，RC時排便壓力主要作用于直腸前壁，直腸后壁受壓作用減低，排便感受器得不到有效刺激，不發(fā)出正確的信號讓盆底肌群充分松弛[10]，肛直角不能充分打開，造成了RC患者力排肛直角較正常人群小。便秘球囊糾正RC后，恢復了正常排便解剖生理結(jié)構(gòu)，改變了排便壓力方向，直腸內(nèi)較小壓力就能使排便感受器達到有效刺激，使盆底充分松弛，肛直角充分開放利于排便，本組28例球囊輔助排便時肛直角均有增大可證明球囊的作用。同時，排便所需的腹壓也減小了，肛上距也相應變小了。

總之，便秘球囊支撐陰道后壁，彌補了RVS的功能不足，矯正RC，從排糞造影分析得到了證實，同時，恢復了正常排便解剖生理結(jié)構(gòu)，改善盆底肌運動的協(xié)調(diào)性而輔助排便，可推廣應用。