艾瑞 劉瑩瑩 蔣瑩瑩 劉靜靜 王漢春 張路 陳甲 王靜

摘要：急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞可導(dǎo)致腦梗死，其中大腦中動(dòng)脈閉塞致死率、致殘率高，嚴(yán)重影響了我國(guó)國(guó)民健康。對(duì)于急性大腦中動(dòng)脈閉塞患者而言，除了及時(shí)有效的介入治療，合理的綜合護(hù)理也十分重要。關(guān)鍵詞：急性大腦中動(dòng)脈閉塞，靜脈溶栓，介入取栓，綜合護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）14--01

1病史資料

患者，女，82歲，因“突發(fā)言語(yǔ)不能伴左側(cè)肢體無(wú)力2小時(shí)”于2019年10月5日20時(shí)30分急診入院。20時(shí)38分行頭顱CT+CTA檢查示：1、右側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度灶（考慮急性梗塞）;2.右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段遠(yuǎn)端閉塞。既往史：房顫1年，未予治療。入院時(shí)查體：昏睡，血壓120/80mmHg，心率80次/分。溶栓前血液學(xué)檢查及臨床評(píng)估無(wú)溶栓及血管內(nèi)治療禁忌，告知患者及其家屬病情并經(jīng)其簽字同意，于21時(shí)30分予以阿替普酶（r-tPA）54mg（體重60kg，0.9mg/kg）靜脈溶栓治療，溶栓前NIHSS評(píng)分：26分，ASPETCTS評(píng)分：9分，MRS評(píng)分：0分。造影示：右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段80%狹窄;右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段遠(yuǎn)端閉塞等，用SolitaireAB（4*20）支架取栓，取栓結(jié)束后可見支架上附著小塊暗紅色血栓，復(fù)查造影提示血流通暢。術(shù)畢退各導(dǎo)管，患者安返病房。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行高壓氧治療。針對(duì)各項(xiàng)治療給予綜合性護(hù)理。

2護(hù)理

2.1靜脈溶栓護(hù)理

患者經(jīng)卒中綠色通道進(jìn)入急診室，信息錄入卒中急救地圖APP。接急診電話后，護(hù)士準(zhǔn)備好阿替普酶，尿激酶等溶栓藥物及其他急救藥品，減少取藥時(shí)間，床邊備吸氧，吸痰裝置，心電監(jiān)護(hù)等常規(guī)設(shè)備。護(hù)士按照醫(yī)囑靜脈推入阿替普酶，溶栓時(shí)密切觀察患者生命體征，重點(diǎn)關(guān)注：有無(wú)出血傾向等，溶栓過(guò)程中及結(jié)束后2h內(nèi)，1次/15min血壓，2h-6h，1次/30min ，若收縮壓≥180mmhg或舒張壓≥100mmhg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)頻率，并給予降壓治療，同時(shí)護(hù)士通知介入團(tuán)隊(duì)15min內(nèi)完成支架取栓橋接治療準(zhǔn)備。

2.2取栓圍手術(shù)期護(hù)理

2.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑常規(guī)備皮，留置導(dǎo)尿，指測(cè)血糖，開通兩路靜脈通路，采血送檢等。

2.2.2術(shù)中配合：全程心電監(jiān)護(hù)、吸氧，密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小及其他生命體征，協(xié)助醫(yī)師消毒、鋪巾，術(shù)中及時(shí)傳遞介入材料，并注意觀察加壓袋內(nèi)液體量，術(shù)后協(xié)助醫(yī)師局部加壓包扎。

2.2.3術(shù)后護(hù)理：術(shù)后接入神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）接受專人特護(hù)，協(xié)助醫(yī)師拔除鞘管并定時(shí)觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血及血腫。嚴(yán)密觀察病情變化及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，注意防止手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3腦水腫的護(hù)理

2.3.1 取栓術(shù)后為減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓，立即予以甘露醇及呋塞米交替脫水，術(shù)后第二天復(fù)查顱腦CT，發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)腦水腫加重，腦室嚴(yán)重受壓。經(jīng)過(guò)討論，決定加用“濃氧化鈉注射液”強(qiáng)化脫水治療，按患者體重（60Kg）計(jì)算，以60ml/h的速度靜脈泵入高滲鹽水。近年來(lái)，研究證實(shí)血腦屏障對(duì)鈉離子的通透性更低，這從理論上奠定了高滲鹽水用于降顱壓的基礎(chǔ)[1]。高滲鹽水能夠擴(kuò)大血管內(nèi)徑，稀釋血液、改善腦灌注，從而起到降低顱內(nèi)壓的作用[2]。

2.3.2 亞低溫治療護(hù)理

亞低溫治療可以改善血管通透性，減輕腦水腫及肺水腫，降低機(jī)體新陳代謝及器官氧耗。亞低溫治療過(guò)程中，護(hù)士需注意以下幾點(diǎn)：1.環(huán)境要求，室溫20-25℃之間，定時(shí)消毒;2、嚴(yán)密觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，注意顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化;3嚴(yán)密觀察患者循環(huán)系統(tǒng)功能，主要有肢端循環(huán)及面色等;4、嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.3 維持合理的體位

頭部抬高30°保持中位，此臥位有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。

2.4高壓氧治療護(hù)理

高壓氧（HBO）主要是指高氣壓環(huán)境下機(jī)體所呼吸的與環(huán)境等壓的純氧。HBO有助于大腦側(cè)支循環(huán)的構(gòu)建，促進(jìn)腦血流灌注，提高缺血部位血液情況，增進(jìn)大腦血液代償能力，完善腦部血供。

2.5 心理護(hù)理

患者及家屬由于對(duì)病情不了解及對(duì)介入治療的恐懼，在整個(gè)治療期間存在不同程度的焦慮、急躁等情緒，治療配合程度較低。在護(hù)理方面對(duì)患者及家屬耐心講解急性腦梗等相關(guān)知識(shí)點(diǎn)及靜脈溶栓和介入治療的風(fēng)險(xiǎn)及獲益，并介紹成功案例現(xiàn)身說(shuō)法，增強(qiáng)其康復(fù)自信心，獲取患者及家屬的信任及配合。

2.6飲食護(hù)理

術(shù)后早期對(duì)無(wú)禁忌征的患者予以早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，告知家屬鼻飼操作的注意事項(xiàng)：速度不宜過(guò)快，溫度適宜（38-40℃）?；颊唢嬍骋愿叩鞍?、高維生素、低脂、低鹽為主。

2.7出院指導(dǎo)

院外遵醫(yī)囑繼續(xù)服藥。健康教育：合理飲食，監(jiān)測(cè)血壓、血糖，加強(qiáng)鍛煉，避免受涼;調(diào)整生活方式，戒煙酒，避免過(guò)度勞累;注意觀察有無(wú)皮膚粘膜紫癜、黑便、肌肉酸痛等情況;定期復(fù)查肝功能、腎功能、凝血分析;半個(gè)月后來(lái)院接受高壓氧、理療等康復(fù)治療。

3、結(jié)果

患者術(shù)后第二天，腦水腫明顯，意識(shí)障礙加重，予以綜合治療后其神志轉(zhuǎn)清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。住院20天后出院，出院時(shí)復(fù)查頭顱CT示：右側(cè)腦水腫較前明顯減輕，腦室恢復(fù)至入院時(shí)形態(tài)。右側(cè)肌力5級(jí)左側(cè)肌力2級(jí)，語(yǔ)言交流正常，胃管、尿管均以拔除，進(jìn)食恢復(fù)。

4、討論

對(duì)于急性大腦中閉塞的患者，除應(yīng)進(jìn)行及時(shí)給予聯(lián)合治療外，有效的護(hù)理措施對(duì)于患者的康復(fù)也至關(guān)重要。對(duì)于此類患者以往多采用單一靜脈溶栓，但存在溶栓時(shí)間窗短，溶栓后并發(fā)癥多等不利因素。我院創(chuàng)造性地采取靜脈溶栓橋接支架取栓24h后行高壓氧治療，成功治療了1例急性大腦中動(dòng)脈閉塞患者。對(duì)于此類患者常規(guī)護(hù)理不能完全滿足其臨床需求，應(yīng)當(dāng)在此基礎(chǔ)上，有機(jī)結(jié)合心理護(hù)理、飲食護(hù)理、功能鍛煉、并發(fā)癥護(hù)理等多種護(hù)理手段，對(duì)其進(jìn)行綜合性護(hù)理干預(yù)，以保證整個(gè)治療的順利進(jìn)行，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者康復(fù)速度，最終改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

[1]李文輝，胥連生.高滲鹽水羥基淀粉與甘露醇治療神經(jīng)外科患者顱內(nèi)壓升高的療效對(duì)比研究[J]，中國(guó)生化藥物雜志，2015.35（4）：122-125.

[2]戴萍.高滲鹽水在降低顱內(nèi)壓過(guò)程中的觀察及護(hù)理[J]，臨床護(hù)理雜志，2016，15（4）：58-60.