蔣慧清 陸德斌 石夢(mèng)丹

摘要：異位骨化是一種病理性骨組織，常常發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷后的肘關(guān)節(jié)，部分可導(dǎo)致發(fā)生部位的嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能障礙。大面積燒傷患者愈后常常伴有不同程度的瘢痕增生、關(guān)節(jié)攣縮，若肘關(guān)節(jié)瘢痕增生的同時(shí)并發(fā)異位骨化則嚴(yán)重影響了患者上肢功能的恢復(fù)進(jìn)程，也考驗(yàn)了醫(yī)生及治療師在為患者治療時(shí)方案的制定與手法操作。異位骨化的預(yù)防及治療宜從關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)、物理治療開始，結(jié)合藥物治療和放射治療，最后對(duì)嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的異位骨化進(jìn)行手術(shù)切除。本文旨在討論通過合理的運(yùn)動(dòng)療法及物理療法予以改善燒傷后肘關(guān)節(jié)異位骨化引起的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

關(guān)鍵詞：燒傷 ?異位骨化 ?運(yùn)動(dòng)療法 ?物理治療

【中圖分類號(hào)】R644 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）14--02

異位骨化是指骨組織出現(xiàn)在正常情況下機(jī)體不應(yīng)骨生長(zhǎng)的軟組織內(nèi)，是一種良性的異位骨化生。常分為先天遺傳性和后天獲得性。后天獲得性異位骨化常見誘因有燒傷、創(chuàng)傷、手術(shù)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等，而肘關(guān)節(jié)周圍是異位骨化較為高發(fā)的部位之一，以肘關(guān)節(jié)后側(cè)較為常見。常伴有局部紅腫、疼痛、進(jìn)行性關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)攣縮，對(duì)活動(dòng)能力及生活質(zhì)量有著嚴(yán)重的影響。

1.病例資料

病例1，女，18歲，因“樓道起火被燒傷并吸入性損傷1小時(shí)余”于2019年7月26日入院，診斷為特重度燒傷（全身多處燒傷75%TBSA：深I(lǐng)I°55%，III°20%）;重度吸入性損傷;低血容量性休克（代償期）。入院后予以重癥監(jiān)護(hù)、創(chuàng)面清創(chuàng)換藥、預(yù)防感染及消化道應(yīng)激性潰瘍及破傷風(fēng)、補(bǔ)液抗休克、維持水電解質(zhì)平衡、扶持各器官功能及對(duì)癥支持治療，經(jīng)皮氣管切開，行呼吸機(jī)輔助呼吸。分別于傷后10d、40d、76d行四肢清創(chuàng)削痂探查，雙手及腕部創(chuàng)面整張皮、雙前臂及雙上臂MEEK植皮，頸胸部、雙肩部及四肢創(chuàng)面清創(chuàng)植皮，額部及雙下肢清創(chuàng)植皮3次植皮手術(shù)及多次燒傷清創(chuàng)術(shù)。于9月30日開始行雙肘功能鍛煉，左肘關(guān)節(jié)伸展/屈曲0°/100°，右肘關(guān)節(jié)伸展/屈曲10°/80°，活動(dòng)時(shí)雙肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)有輕微疼痛。10月底患者訴右肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛較前明顯，局部按壓疼痛，行右肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片示：右肱骨內(nèi)側(cè)髁旁見不規(guī)則高密度影，邊緣清晰?？紤]右肱骨內(nèi)側(cè)髁旁軟組織內(nèi)局部骨化。停止右肘關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，后未做特殊處理?；颊叱鲈汉?個(gè)月復(fù)查，左肘關(guān)節(jié)屈伸正常，右肘關(guān)節(jié)伸展/屈曲15°/100°。

病例2，女，50歲，因“全身多處火焰燒傷伴疼痛8小時(shí)余”于2021年1月1日入院。診斷為重度燒傷（全身多處火焰燒傷37%TBSA：深I(lǐng)I°29%、III°8%）;中度吸入性損傷。入院后予以重癥監(jiān)護(hù)、創(chuàng)面清創(chuàng)換藥、補(bǔ)液抗休克、輸白蛋白及血漿、抗炎、預(yù)防破傷風(fēng)及消化道應(yīng)激性潰瘍、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、營養(yǎng)及對(duì)癥支持等治療。分別于傷后19d、35d、55d行雙上肢創(chuàng)面清創(chuàng)整張中厚皮移植、右上臂局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，面頸部、軀干局部皮瓣移植+大張中厚皮植皮，殘余創(chuàng)面清創(chuàng)植皮3次手術(shù)及多次燒傷清創(chuàng)術(shù)。1月8日開始行左上肢維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度的被動(dòng)活動(dòng)，左肘關(guān)節(jié)伸展/屈曲0°/95°，1月19日因手術(shù)暫停，于2月1日重新開始恢復(fù)左上肢小范圍關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，此時(shí)左肘關(guān)節(jié)伸展/屈曲0°/45°，活動(dòng)時(shí)無疼痛。隨著包扎敷料變少，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍增加，患者左肘關(guān)節(jié)在屈曲超過50°時(shí)出現(xiàn)可耐受的關(guān)節(jié)疼痛，2月20日患者主動(dòng)加大肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍是時(shí)訴關(guān)節(jié)疼痛劇烈，可見左前臂腫脹，皮溫稍高。2月23日左肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片示：左前臂軟組織可見橢圓形骨化影?？紤]左肘局部軟組織骨化。立即停止左肘關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，予以冰敷20min，每日3-4次，囑患者活動(dòng)左肘關(guān)節(jié)時(shí)在無痛范圍內(nèi)主動(dòng)活動(dòng)。患者出院后回家自行鍛煉，未繼續(xù)行正規(guī)治療，1個(gè)月后隨訪，左肘關(guān)節(jié)無明顯疼痛，屈伸15°/45°。

病例3，男，52歲，因“全身多處大面積燒傷伴疼痛2小時(shí)余”于2021年7月15日入院，診斷為：特重度燒傷（全身多處燒傷78%TBSA：淺II°28%、深I(lǐng)I°50%）;中度吸入性損傷;低血容量性休克。入院后予以重癥監(jiān)護(hù)、創(chuàng)面清創(chuàng)換藥、補(bǔ)液抗休克、輸白蛋白及血漿、抗炎、預(yù)防破傷風(fēng)及消化道應(yīng)激性潰瘍、經(jīng)鼻氣管插管、祛痰、霧化吸入、維持各臟器、水電解質(zhì)酸堿平衡、營養(yǎng)及對(duì)癥支持等治療。分別于傷后30d、47d行右上肢郵票皮植皮、左上肢、雙下肢大張網(wǎng)狀中厚皮及郵票皮植皮，雙手整張中厚皮植皮、右上肢、雙下肢郵票皮植皮、面部及雙耳廓清創(chuàng)植皮2次植皮術(shù)及多次燒傷清創(chuàng)術(shù)。于7月25日開始行四肢維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度的被動(dòng)活動(dòng)，雙肘關(guān)節(jié)伸展/屈曲0°/90°，8月17日因手術(shù)暫停，9月17日重新開始四肢的被動(dòng)活動(dòng)，左肘關(guān)節(jié)伸展/屈曲為0°/30°，右肘關(guān)節(jié)伸展/屈曲0°/50°，活動(dòng)時(shí)患者述雙肘關(guān)節(jié)屈曲是疼痛，左肘關(guān)節(jié)更加明顯，予減縮小肘關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍，并于每次治療結(jié)束后給予冰敷至疼痛緩解。根據(jù)之前所遇病例，考慮患者左肘關(guān)節(jié)異位骨化可能性比較大，予行左肘正側(cè)位片示：左橈骨頸旁軟組織內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀高密度影?？紤]左肘關(guān)節(jié)軟組織骨化。由于患者雙上肢瘢痕增生，并未停止被動(dòng)活動(dòng)，而是給予患者左肘關(guān)節(jié)在可承受疼痛范圍內(nèi)活動(dòng)，牽拉瘢痕，活動(dòng)后立即冰敷，1個(gè)月后左肘關(guān)節(jié)屈曲范圍增加至100°，右肘關(guān)節(jié)屈曲范圍增加至120°，期間患者疼痛也較前減輕。

2.討 論

燒傷是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，對(duì)患者的預(yù)后有著深遠(yuǎn)的影響，嚴(yán)重?zé)齻赡軐?dǎo)致患者在燒傷康復(fù)的過程中相關(guān)并發(fā)癥的增加，包括異位骨化。異位骨化在在非燒傷人群中報(bào)告的異位骨化發(fā)生率從35%到75%[1]不等，而在燒傷人群中異位骨化發(fā)生率一般為1%-3%[2]，尤其以肘關(guān)節(jié)多見。有研究顯示[3]，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降50% ，可導(dǎo)致上肢喪失80%的功能，嚴(yán)重的異位骨化可致上肢僵直或屈曲攣縮，更甚者功能全部喪失。截至目前，燒傷后異位骨化的發(fā)病機(jī)制仍不明確，燒傷后異位骨化常出現(xiàn)在ICU病程長(zhǎng)、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)的患者中[4]，也可能與固定時(shí)對(duì)局部的壓力及燒傷造成的高代謝環(huán)境有關(guān)[1]。異位骨化形成的風(fēng)險(xiǎn)隨燒傷面積及手臂、頭頸部和軀干燒傷需要皮膚移植的百分比的增加而增加[5]。

目前關(guān)于異位骨化的診斷無特異性金標(biāo)準(zhǔn)，并且很難將正常的傷后炎癥和早期異位骨化區(qū)分開來，這給臨床分期診斷帶來了一定困難。主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷。異位骨化的臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍變小、局部疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、硬性包塊等，臨床上將異位骨化根據(jù)MRI呈現(xiàn)不同特點(diǎn)分為早期、進(jìn)展期、和成熟期[6] 。影像學(xué)表現(xiàn)為軟組織內(nèi)云絮狀、模糊不規(guī)則團(tuán)塊狀鈣化灶。實(shí)驗(yàn)室檢查堿性磷酸酶 、C反應(yīng)蛋白 、24h尿前列腺素E2等都可輔助診斷，但均缺乏特異性[6]。

有學(xué)者根據(jù)異位骨化影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)程度和放射學(xué)影像分為了I、II、III類。 [8]I類包括患有異位骨化但不影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度的患者。II類包括患有異位骨化伴部分關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限的患者，又根據(jù)肘關(guān)節(jié)屈伸、旋前和旋后三個(gè)運(yùn)動(dòng)平面又細(xì)分為三類。III類包括患有異位骨化伴關(guān)節(jié)強(qiáng)直，肘關(guān)節(jié)完全喪失屈伸、旋前和旋后功能。

異位骨化的康復(fù)治療有藥物治療、放射治療、運(yùn)動(dòng)療法、物理療法及手術(shù)治療[9]。目前NSAIDs仍作為預(yù)防關(guān)節(jié)周圍損傷后異位骨化發(fā)生的首選藥物，其通過抑制環(huán)氧化酶，抑制前列腺素介導(dǎo)的創(chuàng)傷后成骨反應(yīng)，有效抑制異位骨化的發(fā)生[10]，但長(zhǎng)期使用NSAIDS可能存在胃腸道副作用的風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)療法包括主被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練等。物理療法包括冷療、短波療法、電療、熱療等。手術(shù)切除適用于嚴(yán)重異位骨化造成功能障礙的情況下，并且需要把握異位骨化的成熟度，過早的切除不成熟的骨化組織容易導(dǎo)致異位骨化復(fù)發(fā)。

可根據(jù)異位骨化的臨床分型選擇相應(yīng)的治療方法。[9]早期和進(jìn)展期主要以保守治療為主。早期主要以制動(dòng)、冷療為主，被動(dòng)活動(dòng)緩慢輕柔，以維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，盡量減少受損關(guān)節(jié)周圍軟組織水腫，避免加重異位骨化程度;進(jìn)展期在不引起關(guān)節(jié)疼痛及腫脹的前提應(yīng)行緩慢牽伸、等長(zhǎng)肌肉收縮、漸進(jìn)性抗阻肌力訓(xùn)練，待異位骨化穩(wěn)定后要加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，逐步恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。成熟期則可選擇手術(shù)切除成熟的骨化組織，而術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度能否增加還有待于手術(shù)后的康復(fù)治療，手術(shù)后異位骨化也還可能會(huì)復(fù)發(fā)。

目前尚無徹底治愈異位骨法的方法，異位骨化重點(diǎn)應(yīng)在于預(yù)防。有研究報(bào)道[12]，脊髓損傷后盡早開始肢體的被動(dòng)活動(dòng)是預(yù)防異位骨化的重要方法，盡早開始適度的關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)可維持關(guān)節(jié)周圍軟組織的伸展性而防止后期活動(dòng)時(shí)的創(chuàng)傷。燒傷后7天內(nèi)開始輕柔的主被動(dòng)活動(dòng)，可以有效地維持燒傷患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止肌力下降、肌肉縮短，降低關(guān)節(jié)攣縮和僵硬程度[13，17]，從而減少異位骨化的發(fā)生。

燒傷伴有異位骨化患者的康復(fù)治療存在一個(gè)矛盾。一方面，長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)可因瘢痕增生引起關(guān)節(jié)攣縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，最終可致關(guān)節(jié)僵直或屈曲畸形;另一方面，不適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)活動(dòng)可能加重軟組織損傷從而加重異位骨化程度。有研究報(bào)道[14]，在監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、堿性磷酸酶均無升高的情況下，對(duì)患者進(jìn)行適度的關(guān)節(jié)持續(xù)牽伸和輕柔緩慢地松動(dòng)，結(jié)合冷療和活血止痛類中藥外敷，可在不加重異位骨化程度的情況下增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。例3患者發(fā)現(xiàn)異位骨化后，對(duì)其關(guān)節(jié)進(jìn)行一些疼痛允許范圍內(nèi)的被動(dòng)活動(dòng)，治療結(jié)束后予以冰敷，一段時(shí)間后，患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較前增加，疼痛也較前明顯緩解，也證實(shí)了這一研究報(bào)道的可行性。

發(fā)生異位骨化的關(guān)節(jié)在行運(yùn)動(dòng)療法時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn)。首要目的是維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，其次是在不引起疼痛及關(guān)節(jié)腫脹的情況下逐步緩慢增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度[13]。注意關(guān)節(jié)牽伸的時(shí)間要長(zhǎng)，并在牽伸過程中逐漸增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。治療結(jié)束后可對(duì)活動(dòng)部位進(jìn)行局部冰敷20-30min，以減輕軟組織水腫，避免因被動(dòng)活動(dòng)引起二次損傷。物理療法方面，有研究報(bào)道[15]，運(yùn)動(dòng)治療前溫?zé)岑煼橹?，運(yùn)動(dòng)治療后以冰敷、電腦中頻電療為主，可以消炎消腫，減輕疼痛，軟化疤痕，松解關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連，促進(jìn)上肢血液循環(huán)，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍得到較大改善，但也有人認(rèn)為[11]，早期短波、超短波等有可能加重異位骨化，在臨床治療中需要選擇更為合適的治療方法。

現(xiàn)有關(guān)于異位骨化康復(fù)治療相關(guān)文獻(xiàn)大多屬于非燒傷患者，燒傷伴異位骨化的患者不僅因異位骨化影響關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，還因瘢痕增生攣縮而影響關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍?；仡櫸墨I(xiàn)[11-17]，同時(shí)結(jié)合 3 例患者治療及轉(zhuǎn)歸，參考非燒傷患者康復(fù)治療，建議燒傷伴異位骨化患者也可采用早期冷療、無痛范圍內(nèi)主被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、逐步緩慢增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、物理療法、中藥外敷或熏、等綜合治療手段及綜合抗瘢痕治療，并可配合非甾體類抗炎藥治療，促進(jìn)炎癥吸收，骨化范圍可能縮小，積極對(duì)癥治療，盡可能減輕患者痛苦。但功能障礙明顯影響日常生活，手術(shù)切除及術(shù)后盡早康復(fù)是最好的治療手段。

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