摘要：目的 通過(guò)對(duì)原發(fā)性肝癌合并乳糜性腹水探討原發(fā)性肝癌引起的乳糜性腹水的診治方案。方法 明確乳糜性腹水病因選擇合理的治療。結(jié)果 原發(fā)性肝癌并發(fā)乳糜性腹水明確病因采取保守聯(lián)合放化療或者手術(shù)治療可有較好的療效。結(jié)論 惡性腫瘤導(dǎo)致的乳糜性腹水病因多樣，應(yīng)準(zhǔn)確診斷選擇合理的治療方案。

關(guān)鍵詞：原發(fā)性肝癌，乳糜腹水，診斷，治療

【中圖分類號(hào)】R73 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）14--01

1.病例資料

患者，女，60歲，因間斷腹脹1年余，于2021年4月24日入院。有肝硬化病史一年多。患者自述因腹脹在外院住院10次。每次治療期間均行腹腔穿刺置管治療，并送行腹水常規(guī)及生化檢查，顯示滲出液和腹水脫落細(xì)胞均未見(jiàn)惡性細(xì)胞。體格檢查：P 70 次/分鐘，BP 100/70 mmHg。皮膚和鞏膜沒(méi)有變黃，沒(méi)有肝掌或蜘蛛痣。心肺未見(jiàn)異常。腹部腫大，肚臍周圍及腹圍105厘米，最大腹圍112厘米，腹壁靜脈暴露，全腹無(wú)明顯壓痛，反跳痛，腹肌強(qiáng)韌，肌緊張，肝脾觸診不滿意，墨菲征陰性，活動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢輕度凹陷性水腫。入院后行腹部CT平掃：肝硬化、脾腫大、腹水、腹腔穿刺置管引流治療，腹水常規(guī)、生化、脫落細(xì)胞檢查。常規(guī)腹水：白色外觀，李凡達(dá)試驗(yàn)（++），白細(xì)胞計(jì)數(shù)20×106/L。腹水生化：總蛋白24.5 g/L，葡萄糖7.15 mmol/L，乳酸脫氫酶52.00 U/L。腹水中脫落細(xì)胞：少量間皮細(xì)胞，無(wú)非典型細(xì)胞。AFP 82ug/L。腎功能：尿素氮9.73 mmol/L，尿酸599 N，mol/L。尿液潛血（+++），蛋白質(zhì)（+++）。入院第3天肝功能+血脂：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶8 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶20 U/L，總蛋白40.6 g/L，白蛋白23.0 g，甘油三酯1.38 mmol。同時(shí)檢測(cè)腹水試驗(yàn)：腹水外觀呈白色混濁，總蛋白18.3g，白蛋白86g，三酰甘油5.53 mmol/L，總膽固醇1.28 mmol/L，游離脂肪酸0.21 mmol/L，診斷為乳糜腹水明確，為進(jìn)一步明確胸腹腔淋巴管結(jié)構(gòu)是否異常，進(jìn)行腹部CT檢查提示：腹腔大量積液，肝臟形態(tài)欠規(guī)則，肝內(nèi)可見(jiàn)大小約3.5cm×4.5cm大小稍低密度影，腹腔內(nèi)未見(jiàn)明顯淋巴結(jié)長(zhǎng)大?？紤]積液未引起因下肢淋巴引流通路障礙。腎病內(nèi)科會(huì)診，腎病綜合征診斷明確，建議腎活檢（患者拒絕），因抗磷脂酶A2受體（PLA2R）160.05 RU/ml，考慮給予腎病綜合征（病理類型為膜性腎?。┘诐娔猃?4mg/次，1次/d;環(huán)孢菌素30mg/次，2次/d。結(jié)合患者的癥狀、體征及輔助檢查，診斷為肝臟占位性病變：HCC？、肝硬化失代償期、膜性腎病、乳糜腹水。給予低脂高蛋白飲食、腹腔穿刺置管引流、利尿、保肝、補(bǔ)充白蛋白、免疫抑制等綜合治療，4天后患者腹水明顯減少，腹水顏色略有減輕。比以前更清楚了，但患者乳糜腹水的具體原因尚不清楚。因患者要求出院，未做進(jìn)一步調(diào)查。患者出院后1個(gè)月電話隨訪。患者出現(xiàn)少量腹水，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院。

2討論

乳糜腹水是指富含脂質(zhì)的淋巴液在腹腔內(nèi)積聚。它是一種臨床病癥，其中胸導(dǎo)管、腹部淋巴管及其分支被壓縮、阻塞、破裂或外傷。引起乳糜腹水的原因有：腫瘤、外傷、先天畸形、肺結(jié)核、絲蟲(chóng)病、肝硬化[1]。

2.1乳糜性腹水的診斷可通過(guò)穿刺抽腹水行實(shí)驗(yàn)室檢查確診

如果在腹水中檢測(cè)到較高的甘油三酯，則可以確定乳糜腹水的診斷。 99mTc-DX的淋巴顯像可以檢測(cè)到異常淋巴結(jié)和擴(kuò)張的淋巴管滲漏、松弛或?qū)Ч芡〞车?。淋巴顯像對(duì)乳糜腹水的診斷具有特異性，即如果淋巴顯像陽(yáng)性，則腹水呈乳糜狀。文獻(xiàn)[2]使用核素顯像對(duì) 6 名乳糜腹水患兒 5 例顯示陽(yáng)性結(jié)果。對(duì)于惡性腫瘤患者，如果有腹水，臨床醫(yī)生應(yīng)常規(guī)進(jìn)行上述檢查，以便早期診斷腹水的性質(zhì)，然后進(jìn)行干法治療[3]。

2.2乳糜性腹水的治療因病因不同而異

對(duì)于原發(fā)性肝癌合并乳糜腹水的治療，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[4]采用氟脲吸入500-750mg/d腹腔注射，療程1-2周。1例腹水消失，1例腹水明顯減少，1例腹水輕微減少，乳糜腹水呈淡紅色。需要注意的是，由于大部分原發(fā)性肝癌都伴有肝硬化，因此需要與伴有乳糜性腹水的肝硬化相鑒別。原發(fā)性肝癌伴乳糜腹水，腹腔注射亞硝胺?；熀蟾顾Щ驕p輕，考慮為原發(fā)性肝癌引起的乳糜腹水。應(yīng)盡早查明惡性腫瘤和乳糜腹水的病因。治療應(yīng)以禁食或低脂飲食、部分或全部腸外營(yíng)養(yǎng)、針對(duì)惡性腫瘤的原因進(jìn)行手術(shù)和/或放療、化療為主?？删徑馊槊痈顾?/p>

小結(jié)

總之，乳糜性腹水臨床少見(jiàn)，經(jīng)腹水檢查確診為乳糜性腹水，考慮到腫瘤因素的可能性，及早發(fā)現(xiàn)原發(fā)病因，盡早治療原發(fā)病灶，有利于腹水的改善。

參考文獻(xiàn)：

[1]張佳琳，徐峰，李婭，周靜.乳糜性腹水的臨床特征[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2019，28（04）：606-609.

[2]余靚平，沈娟，歐陽(yáng)華，秦侃.1例胃癌術(shù)后并發(fā)乳糜性腹水高齡患者營(yíng)養(yǎng)支持的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國(guó)藥學(xué)雜志，2016，51（06）：498-501.

[3]黃家平，鐘先榮，莫思健，李偉健，羅春茂.乳糜性腹水19例臨床診治分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2010，32（10）：1299-1300.

[4]羅開(kāi)忠，曾曉波，朱映華，蘇先獅.卵巢癌誤診為肺吸蟲(chóng)病致乳糜性腹水1例[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2003（01）：155.

作者簡(jiǎn)介：姓名：劉歡（出生：1994-12），性別：男，民族：漢族，籍貫：四川，職稱：醫(yī)師，學(xué)位：學(xué)士。研究方向：全科醫(yī)學(xué)方向