連至煒，祝春素，劉遠(yuǎn)立*

當(dāng)前我國腦卒中患者達(dá)1 300萬，腦卒中已經(jīng)成為我國首位致死病因[1-2]。高血壓、高脂血癥、糖尿病等是腦卒中較為明確的危險因素[3]，而抑郁是否為腦卒中的危險因素尚存爭議。作為常見的心理疾病之一，我國成人抑郁的患病率約為6.9%[4]，其不僅影響個人的社會功能，降低生活質(zhì)量，還和多種常見疾病共存。有多個研究表明，抑郁是腦卒中的獨立危險因素，抑郁可增加腦卒中風(fēng)險[5-6]，然而也有研究未發(fā)現(xiàn)二者的關(guān)聯(lián)[7]。過去三十年，我國腦卒中的粗死亡率急劇上升，腦卒中的發(fā)病率和患病率比其他國家上升得更快，作為世界上人口最多、老齡化迅速的國家，在降低腦卒中發(fā)病率方面，我國面臨巨大的挑戰(zhàn)[8]。國際經(jīng)驗表明腦卒中是可防可控的，通過對腦卒中危險因素的干預(yù)，美國的腦卒中發(fā)病率和死亡率均大幅下降[9]。心理因素是腦卒中的危險因素之一[10]，既往國內(nèi)研究聚焦于腦卒中后抑郁，中老年人是腦卒中的高危人群，研究抑郁是否增加腦卒中發(fā)病風(fēng)險，具有重要的公共衛(wèi)生意義。中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（China health and retirement longitudinal study，CHARLS）是一項旨在收集代表中國45歲及以上中老年人微觀數(shù)據(jù)的隊列研究，由北京大學(xué)國家發(fā)展研究院組織開展，2011年進(jìn)行基線調(diào)查，隨后每2年進(jìn)行一次隨訪，覆蓋面達(dá)到全國28個省份，150個縣，基線調(diào)查應(yīng)答率達(dá)到80%[11]。本研究旨在基于利用CHARLS 2011、2013及2015年的數(shù)據(jù)分析我國中老年人基線抑郁與腦卒中發(fā)病風(fēng)險的關(guān)系，為腦卒中的干預(yù)提供依據(jù)。

本文價值:

中老年人是抑郁和腦卒中的高危人群，研究抑郁是否增加腦卒中發(fā)病風(fēng)險，具有重要的公共衛(wèi)生意義。本研究基于中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）2011、2013、2015年隨訪數(shù)據(jù)，分析我國中老年人基線抑郁與腦卒中發(fā)病風(fēng)險的關(guān)系，結(jié)果顯示我國中老年人中抑郁是腦卒中發(fā)病的危險因素，且隨著抑郁嚴(yán)重程度的增加，腦卒中的發(fā)病風(fēng)險也隨之增加。提示在我國中老年人腦卒中的綜合防治方面，應(yīng)當(dāng)關(guān)注精神性疾病，鼓勵在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或其他基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展抑郁癥狀的篩查。

1 資料與方法

1.1 資料來源 于2019年3—12月，基于CHARLS 2011年基線數(shù)據(jù)和2013、2015年隨訪數(shù)據(jù)，選取年齡≥45歲者，排除基線抑郁狀態(tài)缺失者、基線自報腦卒中患病史者、基線腦卒中狀態(tài)缺失者、隨訪期間腦卒中狀態(tài)缺失者，最終納入研究對象12 645例。

1.2 研究方法 提取CHARLS數(shù)據(jù)庫中一般資料（年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、個人月收入），生活習(xí)慣（吸煙情況、飲酒頻率），體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、高血壓、血脂異常、抑郁癥狀及患腦卒中情況。根據(jù)有無抑郁癥狀分為無抑郁組和抑郁組。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) （1）BMI＜18.5 kg/m2為低體質(zhì)量，18.5 kg/m2≤ BMI＜24 kg/m2為體質(zhì)量正常，24 kg/m2≤ BMI＜28 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖。（2）滿足下列4條中的1條或1條以上判定為血脂異常：①總膽固醇≥5.2 mmol/L；②三酰甘油≥1.7 mmol/L；③高密度脂蛋白膽固醇＜1.0 mmol/L；④低密度脂蛋白膽固醇≥3.4 mmol/L[12]。（3）抑郁癥狀：采用10條目的流調(diào)中心抑郁量表（10-item version of centre for epidemiological studied depression，CESD-10）進(jìn)行抑郁癥狀的評定。該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.815，在中年人群和老年人群中，內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.814、0.813，量表具有良好的區(qū)分效度[13]。該量表含有10個條目，主要詢問研究對象過去一個周內(nèi)正面及負(fù)面的情緒，每個條目有4個選項，包括“很少或者根本沒有（＜1 d）”“不太多（1～2 d）”“有時或者說有一半的時間（3～4 d）”“大多數(shù)的時間（5～7 d）”。根據(jù)CESD-10中文版的使用規(guī)則，評分為4級評分，分別將上述4個選項編碼為0、1、2、3分。條目5、8為反向條目，采用反向計分。CESD-10的總分范圍為0～30分，CESD-10≥10分被定義為有抑郁癥狀[14]。為進(jìn)一步探究抑郁嚴(yán)重程度和腦卒中之間的關(guān)系，再根據(jù)CESD-10分值進(jìn)行分組（＜10分為無/低抑郁風(fēng)險，10～19分為中抑郁風(fēng)險，20～30分為高抑郁風(fēng)險[15]）。（4）腦卒中：基于患者自報是否被醫(yī)生診斷為腦卒中。2013或2015年兩次隨訪中，有一次自報患有腦卒中者，則定義為腦卒中發(fā)作，如果2013、2015年同時報告有腦卒中記為1次腦卒中發(fā)作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；采用多因素Logistic回歸分析抑郁、抑郁嚴(yán)重程度對腦卒中發(fā)病的影響。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般特征 本研究共納入12 645例中老年人為研究對象，平均年齡（58.9±9.6）歲；女7 102例（56.16%），從不喝酒7 783例（61.55%）；12 642例文化程度資料完整，高中以下8 472例（67.01%）；12 644例婚姻狀況、吸煙情況資料完整，已婚且配偶健在11 152例（88.20%），從不吸煙7 701例（60.90%）；12 571例個人月收入資料完整，≤300元9 480例（75.41%），其他一般特征見表1。

2.2 無抑郁組與抑郁組中老年人基本特征比較 12 645例中老年人中，4 675例（36.97%）基線時診斷為抑郁。隨訪期間，共有174例（1.38%）中老年人患有腦卒中，其中抑郁組77例（1.65%），無抑郁組97例（1.22%）。兩組中老年人的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、個人月收入、吸煙情況、飲酒頻率、BMI、高血壓、血脂異常及患腦卒中情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 不同抑郁風(fēng)險組中老年人腦卒中患病風(fēng)險比較無/低抑郁風(fēng)險、中抑郁風(fēng)險、高抑郁風(fēng)險的中老年人分別為7 970、3 819、856例，隨訪期間出現(xiàn)腦卒中的例數(shù)分別為97、61、16例，不同抑郁風(fēng)險組中老年人腦卒中患病情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.395，P＞0.05）。

2.4 抑郁對腦卒中發(fā)病影響的多因素Logistic回歸分析以是否出現(xiàn)腦卒中為因變量（賦值：是=1，否=0），基線期間是否有抑郁癥狀為自變量（賦值：無抑郁=0，抑郁=1），在控制年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、個人月收入（賦值：年齡以實際值納入；男=0，女=1；高中以下=0，高中及以上=1；已婚=0，喪偶/未婚=1；個人月收入≤300元/月=0，301～600元/月=1，≥901元/月=2）時，抑郁是腦卒中發(fā)病的危險因素〔OR（95%CI）=1.489（1.084，2.046），P=0.014〕；進(jìn)一步調(diào)整吸煙、飲酒、BMI、高血壓、血脂異常（賦值：從不吸煙=0，已戒煙=1，吸煙=2；從不飲酒=0，飲酒≤1次/月=1，＞1次/月=2；低體質(zhì)量=0，正常=1，超重=2，肥胖=3；有高血壓=0，無高血壓=1；有血脂異常=0，無血脂異常=1）后，抑郁是腦卒中發(fā)病的危險因素〔OR（95%CI）=1.444（1.009，2.065），P=0.044〕。

2.5 抑郁嚴(yán)重程度對腦卒中發(fā)病影響的多因素Logistic回歸分析 以是否出現(xiàn)腦卒中為因變量（賦值：是=1，否=0），以抑郁嚴(yán)重程度為自變量（賦值：無/低抑郁風(fēng)險=0，中抑郁風(fēng)險=1，高抑郁風(fēng)險=2），控制年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、個人月收入（賦值情況同2.4）后，與無/低抑郁風(fēng)險相比，中抑郁風(fēng)險是腦卒中發(fā)病的危險因素（P＜0.05）；進(jìn)一步調(diào)整吸煙、飲酒、BMI、高血壓、血脂異常（賦值情況同2.4）后，與無/低抑郁風(fēng)險相比，中、高抑郁風(fēng)險不增加腦卒中發(fā)病風(fēng)險（P＞0.05，見表2）。

表1 兩組中老年人基本特征比較Table 1 Characteristics of the two groups of middle-aged and older population

表2 抑郁嚴(yán)重程度對腦卒中發(fā)病影響的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analyses of depressive symptoms and stroke incidents

3 討論

本研究利用大規(guī)模人群調(diào)查數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)我國中老年人抑郁患者4年內(nèi)腦卒中風(fēng)險增加44%。而這些風(fēng)險不能被已知的風(fēng)險因素所解釋。在表2的模型1和模型2中，高抑郁風(fēng)險的OR（95%CI）分別為1.733（0.998，3.010）和1.834（0.994，3.833），筆者發(fā)現(xiàn)其P值在0.05附近，考慮到抑郁是腦卒中發(fā)病的危險因素，并且中國慢性病前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，重度抑郁對腦卒中影響的HR（95%CI）為1.55（0.99，1.33）[16]，因此筆者認(rèn)為高抑郁風(fēng)險可能是腦卒中發(fā)病的危險因素，抑郁和腦卒中發(fā)病之間可能存在潛在的劑量反應(yīng)關(guān)系。

關(guān)于抑郁能增加患者腦卒中的發(fā)病風(fēng)險，目前已被許多研究結(jié)果證實。SALAYCIK等[5]對4 120例研究對象隨訪8年，在65歲以下人群中，發(fā)現(xiàn)抑郁和腦卒中的發(fā)病有關(guān)〔OR（95%CI）=3.43（1.60，7.36），P=0.002〕。該研究發(fā)現(xiàn)的抑郁患者的腦卒中發(fā)病風(fēng)險高于本研究，可能的是通過長達(dá)8年的隨訪積累了較多數(shù)量的腦卒中患者，不同于本研究基于患者自報患有腦卒中，而是采用定期醫(yī)學(xué)監(jiān)測、專業(yè)的醫(yī)生診斷等方式確定腦卒中結(jié)局，從而避免遺漏腦卒中患者。法國研究者開展的老年人多中心前瞻性隊列研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基線抑郁增加了患者腦卒中和/或冠心病的發(fā)病風(fēng)險〔OR（95%CI）=1.15（1.06，1.25）〕[17]，和本研究不同的是，該研究的研究對象為老年人（≥65歲），并且基線抑郁根據(jù)是否重度抑郁分組。兩項Meta分析綜合了近二十年來研究抑郁和腦卒中發(fā)病關(guān)系的隊列研究，得到的研究結(jié)果類似〔OR（95%CI）=1.45（1.29，1.63）和 OR（95%CI）=1.34（1.17，1.54），P＜0.001〕[18-19]。我國慢性病前瞻性研究也發(fā)現(xiàn)重度抑郁增加了成年人的腦卒中風(fēng)險〔OR（95%CI）=1.15（0.99，1.33）〕，和本研究類似，抑郁量表分值和腦卒中發(fā)病存在潛在的劑量反應(yīng)關(guān)系[16]。但是鮮有研究進(jìn)行中國中老年人抑郁和腦卒中發(fā)病之間的關(guān)系研究，本研究發(fā)現(xiàn)抑郁是中國中老年人腦卒中發(fā)病的危險因素。本研究進(jìn)一步分析了抑郁的嚴(yán)重程度和腦卒中發(fā)病的關(guān)聯(lián)，發(fā)現(xiàn)抑郁越嚴(yán)重，發(fā)病風(fēng)險可能越高，具體機(jī)制還需要進(jìn)一步研究。

抑郁對腦卒中發(fā)病的影響機(jī)制尚不明確，主要有以下幾種解釋：（1）許多腦卒中的危險因素，如高血壓、肥胖、吸煙、飲酒等與抑郁存在相關(guān)性[17-21]；（2）有研究發(fā)現(xiàn)抑郁和某些炎性因子，如C反應(yīng)蛋白等有關(guān)[22]，而炎癥可能會增加腦卒中發(fā)病[23]；（3）抑郁會減少就醫(yī)行為，降低服藥依從性[24]，從而導(dǎo)致腦卒中等不良結(jié)局發(fā)生；（4）其他報道的機(jī)制還包括抑郁導(dǎo)致內(nèi)皮功能損傷，循環(huán)系統(tǒng)中抗氧化物質(zhì)濃度降低等[25]。

CHARLS采用多階段抽樣的方法，在我國28個省，150個縣開展了全國性的中老年人健康及其他因素的調(diào)查，獲得了流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，使得分析能夠控制多種混雜因素，得到的研究結(jié)果更加準(zhǔn)確。但本研究也存在局限性：首先，CHARLS是基于一般人群的回顧性隊列研究，患有腦卒中是患者自報的，很難像臨床背景下的研究一樣使用臨床診斷記錄確認(rèn)腦卒中情況，這可能會導(dǎo)致偏倚發(fā)生。但是美國開展的健康與退休研究和CHARLS項目研究設(shè)計類似，其結(jié)果顯示基于患者自報腦卒中所引起的偏倚比較小，患者自報腦卒中可靠性高[26]。其次，因為缺乏腦卒中亞型的相關(guān)資料，無法分析抑郁對腦卒中亞型的影響，本研究結(jié)果只適用于一般人群，不適用于住院患者，需要進(jìn)一步開展臨床背景下的研究。本研究對照組人群雖然未患有抑郁，但是仍舊可能患有其他精神性疾患，例如焦慮、躁狂等，其可能會增加對照組腦卒中的發(fā)病風(fēng)險[27]，從而使得研究結(jié)果低估抑郁對腦卒中發(fā)病的影響。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)我國中老年人中抑郁是腦卒中發(fā)病的危險因素，且隨著抑郁嚴(yán)重程度的增加，腦卒中的發(fā)病風(fēng)險也可能隨之增加。在我國中老年人腦卒中的綜合防治方面，應(yīng)當(dāng)關(guān)注精神性疾病，鼓勵在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或其他基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展抑郁癥狀的篩查。在國家層面將抑郁癥篩查納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)，特別是針對患有高血壓、糖尿病的中老年人，因其既是腦卒中的高危人群，也有更高的風(fēng)險出現(xiàn)抑郁，高血壓、糖尿病與抑郁的共病患者較單一病種者或未患病者的治療依從性更差，應(yīng)該綜合控制腦卒中的危險因素，建立適合基層的篩查工具，通過血壓、血糖和心理因素的綜合干預(yù)，遏制腦卒中的流行趨勢。促進(jìn)精神疾病的“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”工作，為我國腦卒中的基層防治提供新思路。

志謝:感謝北京大學(xué)國家發(fā)展研究院和北京大學(xué)中國社會科學(xué)調(diào)查中心提供CHARLS數(shù)據(jù)！

作者貢獻(xiàn):劉遠(yuǎn)立負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計；連至煒、祝春素負(fù)責(zé)論文撰寫；連至煒負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)申請、數(shù)據(jù)分析；祝春素負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制。

本文無利益沖突。