薛允蓮，許軍，劉貴浩，黃晨，馮葉芳，許夢瑤，蔣麗潔，王曉輝，謝娟，陳孝謀

20世紀80年代，前蘇聯(lián)學(xué)者BERKMAN首次提出，人體除了健康狀態(tài)和疾病狀態(tài)之外，還存在一種中間狀態(tài)，國內(nèi)學(xué)者稱之為“亞健康狀態(tài)（sub-health）”[1]。隨著疾病譜的變化和生物醫(yī)學(xué)模式向生理-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，以及人們對健康狀況的關(guān)注，越來越多的研究開始關(guān)注亞健康。數(shù)據(jù)顯示我國約有70%的人口處于亞健康狀態(tài)，只有15%的人處于健康狀態(tài)[2]。亞健康已被醫(yī)學(xué)界認定為是與艾滋病并列的21世紀人類健康頭號大敵[3]。亞健康評定量表（SHMS V1.0）[4]是本課題組編制的，包含生理亞健康、心理亞健康和社會亞健康3個方面，順應(yīng)了健康測量從一維到多維、群體到個體、負向到正向、客體到主體的轉(zhuǎn)變，同時結(jié)合了我國的文化背景、社會結(jié)構(gòu)和價值觀念，是目前相對全面的考察亞健康的評定量表。該量表已被廣泛用于農(nóng)民工[5]、公務(wù)員[6]、護理人員[7]、中青年知識分子[8]及部分地區(qū)城鎮(zhèn)居民[9-10]亞健康狀況的評估。

近年來，隨著我國城鎮(zhèn)化的迅速推進，人民生活方式發(fā)生了明顯改變，不健康的飲食習慣、工作和生活壓力增加等均對我國城鎮(zhèn)居民的健康帶來極大威脅。及時了解城鎮(zhèn)居民的亞健康狀況，并采取預(yù)防和干預(yù)措施，對于提高城鎮(zhèn)居民總體健康水平，推進健康中國進程有積極意義。SHMS V1.0是在多個人群已廣泛應(yīng)用的亞健康評定量表，并已用于對我國廣東省、潮州市和天津市城鎮(zhèn)居民的亞健康評價，具有較高的信效度[10-13]。然而，由于既往研究僅在我國少數(shù)幾個地區(qū)的城鎮(zhèn)居民進行SHMS V1.0的信效度評價，SHMS V1.0能否用于全國城鎮(zhèn)居民亞健康的評價不得而知。因此，在全國范圍內(nèi)開展大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，對我國城鎮(zhèn)居民進行SHMS V1.0的信效度研究是開展我國城鎮(zhèn)居民亞健康評價工作的必要條件和重要基礎(chǔ)。本研究通過對我國6個行政區(qū)域有代表性的上萬名城鎮(zhèn)居民進行亞健康調(diào)查，評估SHMS V1.0用于我國城鎮(zhèn)居民亞健康評價的信效度，并對我國城鎮(zhèn)居民亞健康現(xiàn)狀進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年12月—2018年10月，采用多階段分層抽樣的方法，第一階段按照我國行政區(qū)劃分和經(jīng)濟發(fā)展水平，分別在華東、華北、東北、中南、西南和西北6個地區(qū)各隨機選擇1個省/市，即安徽省、天津市、黑龍江省哈爾濱市、廣東省、四川省、甘肅省蘭州市；第二階段在選定的省/市內(nèi)考慮經(jīng)濟發(fā)展水平及地域分布選擇3～4個市/區(qū)；第三階段在選定的市/區(qū)內(nèi)隨機選擇1～4個區(qū)/街道；第四階段在選定的街道內(nèi)選擇1～2個社區(qū)；第五階段在選定社區(qū)內(nèi)選擇14歲以上城鎮(zhèn)居民為調(diào)查對象?？紤]研究對象的代表性，在選擇調(diào)查對象時盡量按照性別（男∶女=1∶1）、年齡組（＜24歲∶25～34歲∶35～44歲∶45～54歲∶55～64歲∶＞65歲）=1∶1∶2∶2∶1∶1的比例進行抽樣。共發(fā)放問卷17 339份，回收有效問卷15 066份，問卷有效回收率為86.89%。

作者有言:

隨著疾病譜的變化及生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們對健康概念的認識也在不斷深化。1947年，世界衛(wèi)生組織（WHO）提出“健康不僅是沒有疾病和虛弱，而且是身體、心理和社會適應(yīng)均處于完好狀態(tài)”。人們在對死亡率和期望壽命等傳統(tǒng)健康指標給予關(guān)注的同時，更加關(guān)注自身的生理、心理和社會健康狀況，即由關(guān)注疾病轉(zhuǎn)向關(guān)注健康。20世紀80年代，前蘇聯(lián)學(xué)者BERKMAN首次提出，人體除了健康狀態(tài)和疾病狀態(tài)之外，還存在一種中間狀態(tài)，國內(nèi)學(xué)者稱為“亞健康狀態(tài)”。WHO的一項全球性調(diào)查顯示，真正健康的人僅占5%，患病的人占20%，75%的人處于亞健康狀態(tài)。目前我國面臨的亞健康問題也相當嚴峻。

城鎮(zhèn)化是中國這個農(nóng)業(yè)大國在邁向現(xiàn)代化過程中的必由之路，中國城鎮(zhèn)化已進入高速增長期。了解城鎮(zhèn)居民的亞健康狀況是踐行健康中國使命的重要工作。亞健康評定量表（SHMS V1.0）從生理、心理和社會亞健康三個方面篩選指標，建立亞健康的量化評價指標體系，克服以往亞健康測量及評價中存在的不足，力求比較全面、準確地反映亞健康的真正內(nèi)涵，從而加快我國亞健康的研究步伐，與國際前沿接軌。課題組前期已對廣東省、安徽省和天津市三?。ㄖ陛犑校┻M行城鎮(zhèn)居民的亞健康狀態(tài)調(diào)查，由于抽樣點數(shù)量有限，不足以展示我國城鎮(zhèn)居民亞健康狀態(tài)的全貌。因此，課題組在全國范圍內(nèi)利用SHMS V1.0開展城鎮(zhèn)居民的亞健康狀態(tài)調(diào)查，報告該量表應(yīng)用于評價我國城鎮(zhèn)居民亞健康狀況的效能，較為全面地呈現(xiàn)我國城鎮(zhèn)居民亞健康特征狀況，為城鎮(zhèn)居民和有關(guān)部門有效地開展亞健康促進工作提供科學(xué)依據(jù)，對推進健康城鎮(zhèn)化建設(shè)進程具有非常重要的理論價值和現(xiàn)實意義。

撰寫人:許軍

1.2 SHMS V1.0 該量表包括生理亞健康、心理亞健康和社會亞健康3個子量表，由9個維度、39個條目組成（見表1），其中亞健康總體評價的4個條目（15、28、38、39）不參與子量表和總量表分的計算，而是以分類變量的形式進行獨立分析，如效標關(guān)聯(lián)效度等。該量表采用國際通用的Likert 5級評分法，從“非常差”到“非常好”依次賦1～5分。正向評價條目20個（1～3、13～14、16～19、26～27、29～37）按原始分評分，反向評價條目 19 個（4～12、15、20～25、28、38～39）用 6 減去原始分評分。各維度總分為其所包含條目的得分之和，各子量表總分為其所含維度的得分之和，量表總分為3個子量表的得分之和。各維度、子量表及總量表得分越高，表示健康狀況越好。為了方便理解和比較，本研究將維度、子量表及總量表的原始分轉(zhuǎn)換為百分制得分，得到轉(zhuǎn)化分。本論文用于計算和分析的維度得分、子量表得分及亞健康量表得分均為轉(zhuǎn)化分。根據(jù)我國城鎮(zhèn)居民SHMS V1.0的常模[14]進行總體亞健康、生理亞健康、心理亞健康和社會亞健康的診斷和劃界。維度轉(zhuǎn)化分=（維度原始粗粉-維度理論最低分）/（維度理論最高分-維度理論最低分）×100。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0和AMOS 17.0軟件進行信效度分析，計算SHMS V1.0的內(nèi)部一致性信度、折半信度、結(jié)構(gòu)效度、效標效度、區(qū)分效度和聚集效度；采用偏相關(guān)分析維度得分與子量表和總量表得分的相關(guān)性；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 信度分析結(jié)果

2.1.1 內(nèi)部一致性信度 SHMS V1.0的內(nèi)部一致性信度Cronbach'sα=0.922，95%CI為（0.921，0.924）。各子量表及維度的內(nèi)部一致性信度Cronbach'sα系數(shù)均高于0.690（見表2）。

2.1.2 折半信度 分別按照前后折半和奇偶折半的方式考察SHMS V1.0及子量表的折半信度。SHMS V1.0總表的奇偶折半信度為0.955，子量表的奇偶折半信度為0.891～0.918；SHMS V1.0總量表的前后折半信度為0.822，子量表的前后折半信度為0.721～0.808。奇偶折半信度均高于前后折半信度；Spearman-Brown和Guttman Split-Half兩個折半信度系數(shù)相當（見表3）。

2.2 效度分析結(jié)果

2.2.1 結(jié)構(gòu)效度

2.2.1.1 探索性因子分析 探索性因子分析的KMO值為0.932，接近1，Bartlett's球形檢驗，P＜0.001，表明本次研究數(shù)據(jù)適合進行因子分析。按照量表的9個維度數(shù)設(shè)置提取9個公因子，方差解釋度為64.16%。經(jīng)方差最大正交旋轉(zhuǎn)后，因子載荷矩陣見表4，結(jié)果顯示，提取的9個公因子對應(yīng)的條目與亞健康評定量表的9個維度對應(yīng)的條目是完全吻合的。其中，因子1對應(yīng)心理癥狀，因子2對應(yīng)器官功能，因子3對應(yīng)社會資源與社會支持，因子4對應(yīng)社會適應(yīng)，因子5對應(yīng)正向情緒，因子6對應(yīng)身體運動功能，因子7對應(yīng)身體癥狀，因子8對應(yīng)精力，因子9對應(yīng)認知功能。

表1 SHMS V1.0各維度及其條目分布Table 1 Items and their affiliated dimensions in the SHMS V1.0 scale

表2 SHMS V1.0的內(nèi)部一致性信度Table 2 Internal consistency reliability in the SHMS V1.0 scale

表3 SHMS V1.0的折半信度Table 3 Split-half reliability in the SHMS V1.0 scale

表4 探索性因子分析的因子載荷矩陣Table 4 Factor loading matrix in exploratory factor analysis

2.2.1.2 驗證性因子分析 通過AMOS 17.0擬合量表9個維度與3個子量表的二階模型，驗證性因子分析結(jié)構(gòu)見圖1。其中，條目與維度間的標準化路徑系數(shù)為0.45～0.85，維度與子量表的標準化路徑系數(shù)為0.54～0.96，3個子量表間的相關(guān)系數(shù)為0.74～0.93，驗證性因子分析顯示SHMS V1.0量表具有較好的路徑關(guān)聯(lián)關(guān)系。

驗證性因子分析的模型擬合結(jié)果見表5，結(jié)果顯示：χ2=5 286.532，df=413，P＜0.001，χ2/df=12.800；殘差均方平方根（RMR）=0.038，擬合良好性指標（GFI）=0.980，調(diào)整擬合良好性指標（AGFI）=0.969，比較擬合指標（CFI）=0.882，近似誤差均方根（RMSEA）=0.028。除χ2/df不滿足模擬擬合良好的標準外，其他指標均顯示模型擬合效果較好。本研究樣本量為15 066，可能因為樣本量過大造成χ2值的明顯增高[15]。

2.2.2 區(qū)分效度與聚集效度 用秩相關(guān)分析各條目與維度間（見表6），以及維度與子量表和總量表間（見表7）的相關(guān)性。條目與維度間相關(guān)分析結(jié)果顯示：SHMS V1.0條目與自身所在維度相關(guān)性高，與其他維度相關(guān)性低；維度與所屬子量表相關(guān)性高，與其他子量表相關(guān)性低。表明SHMS V1.0具有較好的聚集效度和區(qū)分效度。

表5 驗證性因子分析的模型擬合效果[16-18]Table 5 Model fitting effect of confirmatory factor analysis

表6 SHMS V1.0量表各條目與維度的偏相關(guān)分析（rs值）Table 6 Partial correlation analysis of items and dimensions of the SHMS V1.0 scale

表7 各維度得分與子量表和總量表的偏相關(guān)分析（rs值）Table 7 Partial correlation analysis of the SHMS V1.0 scale and its dimensions

圖1 驗證性因子分析結(jié)構(gòu)圖Figure 1 Structure diagram of confirmatory factor analysis

2.3 我國城鎮(zhèn)居民亞健康現(xiàn)狀分析 我國六省市城鎮(zhèn)居民總體亞健康檢出率為68.06%（10 254/15 066），生理亞健康檢出率為67.47%（10 165/15 066），心理亞健康檢出率為65.96%（9 938/15 066），社會亞健康檢出率為70.76%（10 660/15 066）。六省市城鎮(zhèn)居民總體亞健康、生理亞健康和社會亞健康檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；心理亞健康檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。女性心理亞健康檢出率高于男性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；男性社會亞健康檢出率高于女性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；男性和女性總體亞健康檢出率、生理亞健康檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。不同年齡組城鎮(zhèn)居民心理亞健康和社會亞健康的檢出率不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表8）。

3 討論

“健康中國2020”戰(zhàn)略提出了“健康中國”這一重大戰(zhàn)略思想。“健康中國2030”規(guī)劃綱要指出，堅持正確的衛(wèi)生與健康工作方針，堅持健康優(yōu)先的原則，以提高人民健康水平為核心，該規(guī)劃進一步提到推進健康中國建設(shè)，要堅持預(yù)防為主，推行健康文明的生活方式，營造綠色安全的健康環(huán)境，減少疾病發(fā)生[19]。亞健康狀態(tài)是健康到疾病的中間狀態(tài)，對亞健康狀態(tài)的評價和干預(yù)是堅持預(yù)防為主健康策略的重要手段。本研究重點分析了SHMS V1.0用于我國城鎮(zhèn)居民亞健康評價的信效度情況。與現(xiàn)有研究相比，本研究對SHMS V1.0的信效度分析更加全面，不僅從探索性和驗證性因子分析的角度報告了量表的結(jié)構(gòu)效度，還對量表的聚集效度和區(qū)分效度進行了探討。

表8 我國不同特征城鎮(zhèn)居民亞健康檢出率比較〔n（%）〕Table 8 Comparison of sub-health detection rate in Chinese urban residents by sex and age group

信度主要反映測量過程中隨機誤差造成的測定值變異度的大小[20]。本研究結(jié)果顯示，SHMS V1.0用于全國城鎮(zhèn)居民亞健康評價具有較高的內(nèi)部一致性信度：總量表的Cronbach'sα系數(shù)最高為0.922，3個子量表的Cronbach'sα系數(shù)均高于0.8，各維度的Cronbach'sα系數(shù)均高于0.69。研究稱，Cronbach'sα系數(shù)會隨著量表條目數(shù)的增加而增大，當量表條目數(shù)超過20條時，α系數(shù)很容易地升至0.90以上；如果量表的條目減少，α會隨之降低，一個4個條目的量表，α有時可能會低于0.60或0.50[21]。SHMS V1.0總體包含34個條目，3個子量表包含9～13個條目，各維度包含2～6個條目，維度最低α系數(shù)為0.69?？梢?，SHMS V1.0的內(nèi)部一致性信度較好。SHMS V1.0的奇偶折半信度為0.955，前后折半信度為0.822，顯示折半信度較好。奇偶折半的折半信度高于前后折半的折半信度，這可能由于量表的條目按維度歸類，奇偶折半更符合量表條目按維度分組的特點。本研究對SHMS V1.0的信度分析結(jié)果與前期研究結(jié)果[10-12]相似，均有較高的信度，表明該量表用于我國城鎮(zhèn)居民亞健康評價由隨機誤差造成的測定值變異度較小，可靠性較好。

效度是調(diào)查結(jié)果與試圖達到的目標之間的接近程度。既往研究主要從內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度進行SHMS V1.0的效度考核[10-12]，本研究首次增加了區(qū)分效度和聚集效度的考核。條目與維度、維度與子量表及總量表得分的秩相關(guān)分析顯示，條目與其所屬維度的相關(guān)性較高，與其他維度的相關(guān)性較低；維度與所屬子量表的相關(guān)性較高，與其他子量表的相關(guān)性較低，且不同年齡組的量表得分差異明顯，提示該量表有較好的區(qū)分效度和聚集效度。

結(jié)構(gòu)效度是證明潛在理論有效性的一種效度，被認為是各種效度之本[22]。本研究分別采用探索性因子分析和驗證性因子分析探討SHMS V1.0的結(jié)構(gòu)效度。探索性因子分析是基于數(shù)據(jù)本身對量表結(jié)構(gòu)的探索，本研究利用我國城鎮(zhèn)居民的亞健康調(diào)查數(shù)據(jù)提取9個公因子時方差解釋度為64.16%，且9個公因子與量表的9個維度包含的條目完全相同。驗證性因子分析是基于一定的理論假設(shè)，檢驗理論模型與現(xiàn)有數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)是否相符[23]?？紤]到SHMS V1.0的結(jié)構(gòu)，本研究采用二階因子模型考察該量表的結(jié)構(gòu)效度，在課題組前期進行的一階因子模型和二階因子模型架構(gòu)圖的基礎(chǔ)上[12，24]，首次繪制含有各個路徑標準化系數(shù)的二階因子模型。研究稱，在驗證性因子分析時，如果一階因子數(shù)目較多而且彼此相關(guān)，繪制一階因子模型不僅會增加模型的復(fù)雜性，也不利于模型的識別，此時應(yīng)用二階因子模型可以做到釋放一定自由度的同時使模型既簡約又準確[25]。本研究的二階因子模型顯示各條目與一階因子、一階因子與二階因子之間的標準化路徑系數(shù)為0.45～0.96，且各項擬合指標均在擬合良好界值以內(nèi)，表明模型擬合效果較好，具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

此外，本研究利用具有較高信效度的SHMS V1.0對我國六省市城鎮(zhèn)居民亞健康狀況進行分析。結(jié)果顯示我國城鎮(zhèn)居民存在較普遍的亞健康狀況，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[26-27]。亞健康狀態(tài)不僅與生活方式[28-29]和個性特征[30-31]有關(guān)，也與居住地區(qū)的環(huán)境[32]有很大的關(guān)系，這與本研究結(jié)果是一致的。本研究結(jié)果顯示不同地區(qū)、性別和年齡段的亞健康狀況不全相同。由于女性除了工作壓力外，還需要承擔更多的家庭和教養(yǎng)子女的責任，相比男性，女性更容易發(fā)生抑郁、焦慮、人際關(guān)系障礙等[33]。不同年齡組城鎮(zhèn)居民心理亞健康和社會亞健康的檢出率不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？赡芤驗榍嗌倌昶趥€體面臨著許多獨特的發(fā)展任務(wù)，承受著更大的壓力，加之心理彈性低[34]，心理亞健康檢出率較高。中青年人普遍面臨激烈的競爭，承受較大的生活和工作壓力，工作時間長、加班、久坐或長時間伏案等都是中青年人缺少社會活動[35]從而導(dǎo)致社會應(yīng)對能力差、可利用資源少[36]，是其社會亞健康檢出率高的重要原因。

總之，本研究通過對我國六省市城鎮(zhèn)居民開展的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)SHMS V1.0用于考察我國城鎮(zhèn)居民亞健康具有很好信效度，推薦用于我國城鎮(zhèn)居民亞健康的評價。此外，應(yīng)對不同地區(qū)、性別和年齡段制定不同的亞健康促進方案，預(yù)防亞健康的發(fā)生并防止亞健康狀態(tài)向疾病狀態(tài)轉(zhuǎn)變。

作者貢獻:薛允蓮、許軍負責文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析，并對文章整體負責，監(jiān)督管理；劉貴浩、黃晨、馮葉芳、許夢瑤、蔣麗潔、王曉輝、謝娟、陳孝謀負責數(shù)據(jù)收集；薛允蓮負責數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫、論文修訂；許軍負責文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。