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        農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量評價量表的編制和信效度檢驗

        2021-01-06 11:58:02趙盼盼王屹亭林振平何小菁劉汝剛錢東福
        中國全科醫(yī)學(xué) 2021年7期
        關(guān)鍵詞:家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量條目

        趙盼盼,王屹亭,林振平,何小菁,劉汝剛,錢東福*

        在我國,自2009年新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來,家庭醫(yī)生制度備受關(guān)注。在國家政策方針的指導(dǎo)下,各地紛紛出臺家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的具體政策和方法[1],因地制宜開展探索實(shí)踐工作,取得了一定成效[2]。但是,重數(shù)量而輕質(zhì)量、履約服務(wù)質(zhì)量低的問題還在一定程度上存在[3-4],農(nóng)村地區(qū)尤為普遍和突出[5-6]。為進(jìn)一步深入推進(jìn)和有效管理家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作,須對當(dāng)前的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行測評。然而,我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量評價呈現(xiàn)區(qū)域碎片化現(xiàn)狀,尚缺乏權(quán)威、可靠、具有指導(dǎo)性的評價工具[7]?;诖?,本研究擬結(jié)合我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)涵與內(nèi)容,編制具有良好信、效度的農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量評價量表。

        1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量內(nèi)涵及評價思路

        家庭醫(yī)生概念起源于英國,在國外,其工作內(nèi)容與工作性質(zhì)等同于全科醫(yī)生或初級衛(wèi)生保健醫(yī)生,是基層衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分[8]。國內(nèi)外不同學(xué)者或機(jī)構(gòu)對家庭醫(yī)生定義的表述不同,但其內(nèi)涵一致,都突出家庭醫(yī)生具有一定全科醫(yī)學(xué)知識,在基層或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)工作,提供連續(xù)和綜合性的醫(yī)療、保健及預(yù)防服務(wù)等。《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》(國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號)中規(guī)定,現(xiàn)階段家庭醫(yī)生主要包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊全科醫(yī)生(含助理醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生),以及具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生等;積極引導(dǎo)符合條件的公立醫(yī)院醫(yī)生和中級以上職稱的退休臨床醫(yī)生作為家庭醫(yī)生在基層提供簽約服務(wù);鼓勵符合條件的非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供簽約服務(wù)。我國家庭醫(yī)生主要以團(tuán)隊形式向居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)。在我國,全科醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的骨干,因而,家庭醫(yī)生服務(wù)應(yīng)當(dāng)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵高度一致,是有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)。

        關(guān)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,國內(nèi)外不同學(xué)者存在多樣性的解釋,且至今未統(tǒng)一,但大都是基于服務(wù)質(zhì)量的概念提出的[9]。如AVODIS[10]提出醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是指采取合理的方法來實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)的能力,主要包括幫助患者恢復(fù)身心健康和令患者感到滿意。我國學(xué)者陳新權(quán)[11]認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以診療技術(shù)為核心,包括醫(yī)療設(shè)施、診療環(huán)境、醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療費(fèi)用等多方面的內(nèi)容,是技術(shù)服務(wù)和人文服務(wù)的綜合。王健[12]認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有狹義和廣義之分,狹義的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是指醫(yī)療服務(wù)的有效性、及時性和安全性;廣義的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不僅涵蓋醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容,還應(yīng)涵蓋患者或其家屬的感受、醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和整體性等。

        結(jié)合家庭醫(yī)生和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)涵,本研究認(rèn)為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量是指符合資質(zhì)的家庭醫(yī)生為自愿簽約的居民提供方便、連續(xù)、綜合、有效、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理服務(wù)的能力,這種能力包括技術(shù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量兩個方面,且由增加簽約居民的期望內(nèi)容、減少簽約居民的非期望內(nèi)容的程度來衡量。由此,筆者認(rèn)為對于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量,一方面,應(yīng)從方便可及性、連續(xù)性、綜合全面性、技術(shù)有效性、經(jīng)濟(jì)性等維度建立指標(biāo)體系;另一方面,應(yīng)強(qiáng)調(diào)通過調(diào)查需方,即簽約居民對服務(wù)的實(shí)際感知與其期望之間的差距,基于實(shí)證研究做出評價。

        2 對象與方法

        2.1 初始量表的編制

        2.1.1 條目池的形成 通過回顧國內(nèi)外家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量評價的理論和實(shí)證研究,整理和參考已有量表[13-16],在充分結(jié)合我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)涵與內(nèi)容的基礎(chǔ)上擬定初始版條目池,共37個條目。

        2.1.2 初始量表的形成 現(xiàn)場訪談某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理者、醫(yī)務(wù)人員及就診居民,以修訂初始版條目池。一方面,進(jìn)一步收集家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量影響因素,根據(jù)歸納整理的結(jié)果對條目池進(jìn)行補(bǔ)充。另一方面,檢驗題項的可讀性,收集醫(yī)院管理者和普通居民對題項表述的意見和建議,并對相關(guān)條目進(jìn)行修改,如調(diào)整難理解或過于專業(yè)化的術(shù)語、刪除有歧義的用語等。召開專家評議會,以進(jìn)一步評估和修訂量表的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容。采用目的抽樣法選取了12名衛(wèi)生健康局相關(guān)管理人員和高校衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)的研究人員組成量表條目評議小組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)具有充分的基層衛(wèi)生服務(wù)學(xué)術(shù)研究經(jīng)驗;(2)本科及以上學(xué)歷;(3)熟悉量表編制流程和方法;(4)具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度。入選專家年齡31~46歲,平均(40.9±5.4)歲;博士7名,碩士3名,本科2名。具體評議內(nèi)容包括:(1)量表維度的合理性和完整性;(2)條目的重要性和適切性;(3)遣詞用字的準(zhǔn)確性和通俗性。量表采用Likert 5級計分法,“非常好”“比較好”“一般”“比較差”“非常差”分別計為5、4、3、2、1分。此外,考慮居民對某項服務(wù)(如縱向轉(zhuǎn)診服務(wù))未經(jīng)歷或不清楚的情況,設(shè)置評分9為“不清楚(或未經(jīng)歷)”,數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析時,“不清楚(或未經(jīng)歷)”作為中立選項賦值為3分。

        2.2 預(yù)測試 于2019年6月,隨機(jī)抽取南京市江寧區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下的3個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,采用整群抽樣方式,對3個樣本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站服務(wù)轄區(qū)內(nèi)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的全部居民進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查對象納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡在60周歲以上;(2)在過去一自然年內(nèi)享有家庭醫(yī)生簽約服務(wù);(3)患有糖尿病或高血壓;(4)愿意參與問卷調(diào)查;(5)認(rèn)知功能良好,能夠配合完成調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有癌癥、艾滋病等嚴(yán)重疾??;(2)其他不適宜參與追蹤調(diào)查的居民。共計發(fā)放問卷358份,收回問卷358份,對問卷進(jìn)行邏輯核查,將缺失項超過2項、選項趨于統(tǒng)一答案的問卷視為無效問卷,進(jìn)行刪除,最終保留有效問卷308份,有效回收率為86.03%。對預(yù)測試數(shù)據(jù)進(jìn)行條目分析和信效度檢驗,根據(jù)統(tǒng)計分析的結(jié)果修訂初始量表,形成正式量表。

        2.3 正式調(diào)查 于2019年7月,采用典型抽樣與分層整群抽樣相結(jié)合的方法進(jìn)行抽樣調(diào)查。(1)縣(區(qū))的抽樣:采用典型抽樣方法,以簽約服務(wù)模式(簽約服務(wù)包內(nèi)容、服務(wù)費(fèi)支付方式等)為首要特征,其次考慮社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、當(dāng)?shù)氐慕邮芘c合作性,抽取江蘇省蘇南、蘇中、蘇北3個典型縣(區(qū));(2)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的抽樣:采用分層抽樣方法,將樣本縣(區(qū))轄區(qū)內(nèi)的全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)按照社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平劃分為好、中、差三類〔地方人均國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)是社會經(jīng)濟(jì)水平的主要排序指標(biāo)〕,從每類隨機(jī)抽取1個鄉(xiāng)鎮(zhèn)作為樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)。(3)村的抽樣:方式方法同鄉(xiāng)鎮(zhèn);(4)居民抽樣:采用整群抽樣方法,對每個村符合條件的全部居民進(jìn)行調(diào)查。主要通過村醫(yī)聯(lián)系簽約患者在村衛(wèi)生室集中調(diào)查。調(diào)查對象納入與排除標(biāo)準(zhǔn)同2.2。共計發(fā)放問卷1 814份,收回問卷1 814份,按照預(yù)測試階段的方法對問卷進(jìn)行邏輯核查與數(shù)據(jù)清理,最終保留有效問卷1 746份,有效回收率為96.25%。樣本(n=1 746)被隨機(jī)分為兩部分,樣本1(n=843)用于項目分析、探索性因子分析和內(nèi)部一致性信度檢驗,樣本2(n=903)用于維度相關(guān)分析和驗證性因子分析。

        2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 利用EpiData 3.2建立數(shù)據(jù)庫,對數(shù)據(jù)錄入人員進(jìn)行培訓(xùn),采取雙機(jī)錄入,保證數(shù)據(jù)錄入的質(zhì)量。采用SPSS 21.0和AMOS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)分析。通過項目分析檢驗題項的適切或可靠程度:(1)采用遺漏值的數(shù)量評估法,檢驗被調(diào)查對象是否抗拒或難以回答某一題項,有過多遺漏的題目應(yīng)當(dāng)予以刪除或修改;(2)采用Pearson相關(guān)分析研究題項與相應(yīng)總分的相關(guān)性,判斷題項的好壞。r≥0.3且P<0.05,表明題項與總量表的同質(zhì)性較高,否則考慮刪除;(3)采用極端組檢驗法,將全體樣本根據(jù)某一總分的前后27%極端區(qū)分為高、低兩組,比較該兩組在各題平均數(shù)上的差異;(4)采用內(nèi)部一致性檢驗法,以刪除某條目后的Cronbach'sα值來判斷該條目優(yōu)劣,若Cronbach'sα系數(shù)上升,則考慮刪除此條目;(5)采用因子分析法,以因子負(fù)荷量來判斷題項與因子的關(guān)系,因子負(fù)荷量過小的題項可考慮刪除[17-18]。量表的信度通過內(nèi)部一致性來評價,采用Cronbach'sα分析方法來表示總量表及各維度的信度。量表的效度分析主要通過維度間相關(guān)分析和驗證性因子分析結(jié)果來評價。

        3 結(jié)果

        3.1 專家評議結(jié)果 根據(jù)專家評議、討論后形成的意見和建議,對量表條目進(jìn)行修改(見表1):刪除3個條目,合并4個條目,增加1個條目。最終形成了由可及性、橫向連續(xù)性、縱向連續(xù)性、綜合性服務(wù)、技術(shù)性、經(jīng)濟(jì)性6個維度25個條目的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量評價量表(初始版)。

        表1 應(yīng)修改二級指標(biāo)項Table 1 Secondary items that should be modified

        3.2 預(yù)測試項目分析和篩選 采用題目極端組檢驗、題目總分相關(guān)分析、內(nèi)部一致性檢驗、探索性因子分析對數(shù)據(jù)進(jìn)行條目篩選。其中,依據(jù)極端組檢驗,各條目的結(jié)果均顯著,據(jù)此應(yīng)不做刪除;依據(jù)題目與總分的相關(guān)分析,條目1和2的r<0.3,據(jù)此應(yīng)刪除;依據(jù)內(nèi)部一致性檢驗,結(jié)果顯示刪除條目2后總量表的Cronbach'sα上升,據(jù)此應(yīng)刪除該項;依據(jù)探索性因子分析,應(yīng)刪除共同度<0.5的條目2和5、因子載荷值<0.4的條目2、同時在2及以上個因子上載荷>0.4的條目9、單個共因子內(nèi)條目數(shù)量<3個的條目1及條目3和4。綜上,共計刪除6個條目,篩選結(jié)果見表2。在項目篩選后的19個條目的基礎(chǔ)上,重新編制可及性維度(對應(yīng)預(yù)測試量表中的條目1~4),新增該維度的4個條目,新增橫向連續(xù)性維度1個條目,形成6個維度24個條目的正式量表(見表3)。

        3.3 正式調(diào)查 正式量表是在預(yù)測試項目篩選后新增了5個條目的基礎(chǔ)上形成的,為更好地探究修訂后量表的科學(xué)性,對正式調(diào)查的樣本1(n=843)數(shù)據(jù)進(jìn)行項目分析、探索性因子分析和內(nèi)部一致性信度檢驗,對正式調(diào)查的樣本2(n=903)數(shù)據(jù)進(jìn)行維度相關(guān)分析和驗證性因子分析。

        3.3.1 項目分析 首先,進(jìn)行極端組檢驗,按照量表總分排序在前27%、后27%將被調(diào)查者分為高、低兩組,對此兩組做獨(dú)立樣本t檢驗,結(jié)果顯示,高、低兩組各條目得分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明問卷區(qū)分度較好。其次,分析各條目與總分的相關(guān)性,結(jié)果顯示,24個條目與量表總分的r值為0.477~0.708,表明相關(guān)程度均較高。然后,進(jìn)行內(nèi)部一致性分析,結(jié)果顯示,刪掉任何一個條目,總量表的Cronbach's α系數(shù)均下降,表明內(nèi)部一致性較好。

        3.3.2 探索性因子分析 首先通過KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)檢驗和Bartlett's球形檢驗判斷原有變量的相關(guān)性,以判斷數(shù)據(jù)是否適合做探索性因子分析。結(jié)果顯示,量表的KMO檢驗值為0.880,Bartlett's球形檢驗值顯著(近似χ2=12 492.540,P<0.05),表明樣本1數(shù)據(jù)適合做探索性因子分析。采用主成分法提取公因子,以最大方差法進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn),探索性因子分析結(jié)果見表4。保留了特征值大于1的6個公因子,適應(yīng)原量表維度構(gòu)想。各條目共同度為0.468~0.870,因子載荷均大于0.4。因子分析的累積方差貢獻(xiàn)率為70.347%。

        3.3.3 內(nèi)部一致性信度檢驗 對量表進(jìn)行Cronbach'sα系數(shù)內(nèi)部一致性檢驗,結(jié)果顯示,總量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.910,6個公因子(維度)的Cronbach's α系數(shù)為0.755~0.912,表明量表內(nèi)部一致性信度較好。

        3.3.4 結(jié)構(gòu)效度

        表2 預(yù)測試項目分析與篩選Table 2 Item analysis and screening in pre-test

        表3 初始版量表條目Table 3 Entries of the initial scale

        表4 樣本1探索性因子分析Table 4 Exploratory factor analysis of sample 1

        3.3.4.1 維度相關(guān)分析 6個維度均與總分高度相關(guān)(r=0.625~0.783,P<0.05);進(jìn)一步分析各維度間的相關(guān)性,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩維度間的相關(guān)程度(r=0.221~0.602,P<0.05)均低于各維度與總分的相關(guān)程度,表明量表各維度相對獨(dú)立。

        3.3.4.2 驗證性因子分析 采用AMOS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行驗證性因子分析,結(jié)果顯示:χ2/df=7.877,殘差均方根(RMR)=0.041,近似誤差均方根(RMSEA)=0.087,比較擬合指數(shù)(CFI)=0.870,擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.840,規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)=0.854。χ2/df受樣本量影響較大[19],本研究中,除χ2/df稍大外,其余各主要擬合指數(shù)均基本達(dá)到了擬合范圍,因此,判定模型擬合優(yōu)度尚可接受。模型中各因子載荷為0.50~0.93,其標(biāo)準(zhǔn)化路徑見圖1。

        4 討論

        圖1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量評價量表的標(biāo)準(zhǔn)化路徑Figure 1 Standardized path map of family doctor service quality evaluation scale

        我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量問題日益得到關(guān)注,而科學(xué)地評價當(dāng)前的服務(wù)質(zhì)量是進(jìn)一步提升服務(wù)質(zhì)量的前提。然而,國內(nèi)對于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量的評價研究尚不夠深入,不同學(xué)者或相關(guān)組織機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量評價的指標(biāo)體系存在較大差異,國內(nèi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量評價的區(qū)域碎片化問題突出[3]。且由于我國現(xiàn)階段的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵與內(nèi)容尚與國外存在差異,不可直接將國外相關(guān)量表用作我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量的評估工具?;谝陨蠁栴},本研究在參考國外評價理論與工具的基礎(chǔ)上,切實(shí)結(jié)合我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容與內(nèi)涵,研究編制適合我國本土情況的農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量評價量表,具有一定的創(chuàng)新性。

        本研究注重質(zhì)量控制。在測量工具的編制和調(diào)查方案的設(shè)計階段,多次邀請該研究主題相關(guān)領(lǐng)域的專家討論,并決定通過預(yù)測試與正式調(diào)查兩輪調(diào)查以保證工具編制程序的科學(xué)性。在現(xiàn)場調(diào)查階段,課題組對調(diào)查員進(jìn)行調(diào)研培訓(xùn),并建立嚴(yán)格的分組分工負(fù)責(zé)制度和資料質(zhì)量核查制度,衛(wèi)生管理專業(yè)教師和研究生深入調(diào)查現(xiàn)場,控制資料收集、整理過程中可能出現(xiàn)的各類偏倚,如數(shù)據(jù)邏輯性檢查、完整性檢查等。在數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計分析階段,采用雙軌錄入數(shù)據(jù),核查并剔除無效問卷,對數(shù)據(jù)進(jìn)行從項目分析到驗證性因子分析的一系列統(tǒng)計分析,系統(tǒng)性地檢驗量表科學(xué)性。

        通過量表施測和統(tǒng)計分析,最終形成了包含可及性、橫向連續(xù)性、縱向連續(xù)性、綜合性服務(wù)、技術(shù)性和經(jīng)濟(jì)性6個維度24個條目的正式量表。正式量表的信、效度檢驗結(jié)果較為理想,可作為我國農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量評價工具。值得注意的是,研究對象均為農(nóng)村患糖尿病或高血壓的老年患者,其對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量的感知具有特殊性,因此量表在城市地區(qū)及其他人群中的適用性有待進(jìn)一步驗證。另一方面,因國內(nèi)缺乏既有的權(quán)威可靠的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量評價工具,本研究未設(shè)置校標(biāo)效度檢驗,希望后續(xù)研究可補(bǔ)足這一缺憾。

        作者貢獻(xiàn):趙盼盼、錢東福進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計,研究的實(shí)施與可行性分析;趙盼盼、王屹亭、林振平、何小菁、劉汝剛負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集;趙盼盼負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫;趙盼盼、王屹亭、林振平、何小菁、劉汝剛、錢東福負(fù)責(zé)論文的修訂;錢東福負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校,并對文章整體負(fù)責(zé),監(jiān)督管理。

        本文無利益沖突。

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