丁霞 黃中偉

(1南通大學附屬醫(yī)院港閘全科醫(yī)學中心，江蘇 南通 226000;2南通大學附屬醫(yī)院急診科)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床呼吸內(nèi)科常見疾病，多發(fā)于中老年群體，常使患者出現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰、氣短及呼吸困難等臨床癥狀，對患者身心健康及生活質(zhì)量造成嚴重影響〔1〕。目前臨床治療COPD的方式較多，主要包括藥物治療及非藥物治療，雖然可在一定程度上延緩患者病程，緩解其臨床癥狀，但經(jīng)流行病學研究顯示，其仍具有較高致殘率及致死率，患者預后不佳〔2,3〕。因此，在常規(guī)藥物治療的同時，探尋有效的預防、篩查COPD的干預方式至關(guān)重要，對改善患者生存質(zhì)量具有重要意義〔4〕。全生命周期的健康管理是一種新型管理模式，包括出生前、胎兒期、青少年期乃至老年期的管理，對改善個人生活方式具有重要意義。研究顯示，將其與互聯(lián)網(wǎng)+手段相結(jié)合，對提高COPD患者自我管理行為具有重要意義〔4〕。目前臨床對其研究甚少，本研究旨在探討基于互聯(lián)網(wǎng)+手段的全生命周期的健康管理對老年COPD患者肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年11月南通大學附屬醫(yī)院收治的60例穩(wěn)定期老年COPD患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組及實驗組各30例。對照組男17例，女13例；年齡60～75歲，平均(66.23±2.52)歲；體重指數(shù)(BMI)18～28 kg/m2，平均(22.01±1.12)kg/m2；病程1～4年，平均(2.77±1.01)年；文化程度：初中及以下9例、高中11例、大專及以上10例。實驗組男16例，女14例；年齡60～75歲，平均(66.30±2.50)歲；BMI 18～27 kg/m2，平均(22.04±1.10)kg/m2；病程2～4年，平均(3.01±0.98)年；文化程度：初中及以下8例、高中12例、大專及以上10例。納入標準：①所有患者符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》〔5〕中穩(wěn)定期COPD診斷標準；②患者及家屬對本次研究知情，均在知情同意下參與；③無精神疾病或認知功能障礙；④依從性較好，可配合完成研究者。排除標準：①合并嚴重心、肝、腎等重要臟器病變者；②合并惡性腫瘤者；③近1個月內(nèi)出現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死者；④合并嚴重高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病者；⑤伴凝血功能障礙或免疫系統(tǒng)疾病者。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者給予支氣管舒張劑、祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘、常規(guī)抗生素、家庭氧療及康復訓練等基礎(chǔ)治療。對照組在此基礎(chǔ)上給予常規(guī)干預措施，清理呼吸道：協(xié)助患者選取半臥位等舒適體位，給予化痰平喘等藥物過程中，注意觀察藥物療效及不良反應；保持患者呼吸道通暢，及時吸痰；指導患者深呼吸及有效咳痰及正確排痰(坐位，身體稍前傾，進行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣末屏氣數(shù)秒，連續(xù)進行短促有力的咳嗽，使得痰液排出；可用手按壓上腹部，幫助排痰)，密切關(guān)注患者病情變化。增強活動耐力：幫助患者充分了解休息有助于心肺功能的恢復，鼓勵其進行呼吸功能鍛煉，進而提高活動耐力；指導患者臥位時抬高床頭，略抬高床尾，使下肢關(guān)節(jié)輕度屈曲，以減少體力消耗。心理干預：COPD患者的病情較長且療效不佳，相關(guān)人員需有高度同情心及責任心，安慰體貼患者，以消除其緊張、焦慮等負面情緒；根據(jù)其文化程度采取合理方案講解疾病相關(guān)知識，使其充分認識到疾病重要性，提高治療依從性。飲食干預：向患者講解合理飲食重要性，指導其低鹽低脂飲食，多進食高熱量、高蛋白類、易消化等食物，少食多餐；指導患者保持口腔清潔，以增進食欲。預防并發(fā)癥干預：長期臥床可能會使患者皮膚的完整性受損，管理人員需每2 h為患者翻身一次，按摩局部骨隆突處，過程中注意避免推、拉等動作，以免擦傷皮膚。并給予患者常規(guī)健康宣教等。

實驗組在對照組基礎(chǔ)上給予基于新型互聯(lián)網(wǎng)+手段的區(qū)域性全生命周期健康管理措施。(1)基于新型互聯(lián)網(wǎng)+的健康管理運行模式：患者可通過安裝有健康管理APP的手機或平板電腦等移動設(shè)備，采集并記錄個人疾病狀況；通過集肺功能檢測儀、指脈氧、血壓計及心電監(jiān)護儀為一體的可穿戴設(shè)備，收集患者生理指標；也可通過藍牙裝置連接監(jiān)測的血氧飽和度及運動時間等客觀資料，表現(xiàn)形式可以是圖片、文字或視頻等；采集患者的信息可通過無線網(wǎng)絡(luò)技術(shù)傳送至“醫(yī)護端口”，醫(yī)護人員可接收到警報提醒，并根據(jù)患者呼吸功能等級制定相應的管理措施；醫(yī)護人員可通過端口定期向患者推送疾病管理的相關(guān)知識。(2)疾病監(jiān)測：患者通過手機或平板電腦及時記錄自身癥狀變化；管理人員可將呼吸測量設(shè)備植入背心中，且將設(shè)備與互聯(lián)網(wǎng)相連接，醫(yī)生端口可通過智能算法實時顯示患者呼吸頻率及強度、生物學指標等，保證醫(yī)護人員可及時監(jiān)測患者病情變化，延緩疾病進展。(3)預測COPD病情急性加重：管理人員可為患者發(fā)放便攜式脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀、溫度計及血壓計等，患者以電子日記方式記錄每日病情及體征變化情況，以預測急性發(fā)作的風險。(4)運動及自我管理：患者入院后通過掃描二維碼下載運動健康管理APP，該軟件共包括運動、日常活動、自我管理及遠距離會診4個方面，其中運動模塊指導患者呼吸功能鍛煉、持久力訓練、肌肉訓練等；日常生活主要通過患者佩戴活動加速器與智能手機相連，以便醫(yī)師對患者日常生活情況進行監(jiān)測；自我管理：患者每日通過記錄自身臨床癥狀及用藥情況等，以便醫(yī)師及管理人員監(jiān)測病情；遠距離會診：患者通過軟件與醫(yī)護人員進行溝通交流，以便了解疾病相關(guān)知識，提高自我管理行為。(5)出院指導：患者出院后，管理人員可通過移動端推送肺康復、呼吸訓練及疾病預防等知識；也可通過遠程通話設(shè)備與患者溝通交流，進而降低急性加重次數(shù)，提高患者治療依從性。兩組均干預3個月。

1.3評價指標 (1)對比兩組肺功能：分別于干預前、干預后3個月采取德國康訊肺功能檢測儀檢測兩組肺功能，詳細記錄患者第1秒用力呼氣容積占預期值的百分比(FEV1)，第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC%)。(2)對比兩組6 min步行距離(6MWD)：參照美國胸外科協(xié)會2002年推出的6MWT指南〔6〕，記錄兩組干預前、干預后3個月6MWD，指導患者在長30 m左右的長廊，以最大速度來回行走，直至6 min結(jié)束，測定患者6 min內(nèi)步行總距離，過程中患者若出現(xiàn)明顯呼吸困難，則停止試驗。(3)對比兩組自我管理行為能力：采用慢性病患者自我管理行為量表(CDSMBMS)〔7〕評估患者自我管理行為能力，主要包括運動鍛煉(6個維度)、認知癥狀管理(6個維度)、與醫(yī)師溝通(3個維度)3個方面，一共15個維度，其中運動鍛煉采用5級評分法(0～4分)，按照鍛煉時間進行計分；認知癥狀管理、與醫(yī)師溝通采用6級評分法(0～5分)，該量表總分0～69分，分數(shù)與患者自我管理行為呈正比。(4)對比兩組治療依從性：采用本院自制的治療依從評定表，共包含兩部分內(nèi)容：可堅持系統(tǒng)治療及建立良好個人衛(wèi)生習慣，將其分為3個等級，即完全依從：患者完全自愿配合治療，符合上述兩項內(nèi)容；部分依從：能夠積極配合治療，意愿度整體一般，僅符合上述一項內(nèi)容；不依從：不愿意配合治療，兩項內(nèi)容均不符合。依從性為完全依從率與部分依從率之和。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行χ2檢驗、秩和檢驗、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組干預前后肺功能對比 干預前，兩組肺功能指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，兩組FEV1、FEV1/FVC均有所升高，且實驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組干預前后6MWD對比 干預前，兩組6MWD〔實驗組(312.25±60.11)m、對照組(310.33±58.64)m〕對比差異無統(tǒng)計學意義(t=0.125，P=0.901)；干預后，兩組6MWD均有所提高(t=6.503、3.822，均P=0.000)，且實驗組〔(435.12±84.25)m〕高于對照組〔(385.36±90.12)m〕，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.209,P=0.031)。

2.3兩組干預前后自我管理行為能力對比 干預前，兩組CDSMBMS評分〔實驗組(35.11±4.12)分、對照組(34.96±4.06)分〕差異無統(tǒng)計學意義(t=0.142，P=0.888)；干預后，兩組CDSMBMS評分均有所升高(t=10.286、5.416，均P=0.000)，且實驗組〔(53.63±8.96)分〕高于對照組〔(42.33±6.25)分〕，差異有統(tǒng)計學意義(t=5.666，P=0.000)。

2.4兩組治療依從性對比 實驗組治療依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組干預前后肺功能指標對比

表2 兩組治療依從性對比〔n(%),n=30〕

3 討 論

COPD是一種具有氣流受阻特征的肺部疾病，若得不到及時有效治療，可能會導致慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸及慢性肺源性心臟病等嚴重并發(fā)癥，對患者生存質(zhì)量造成嚴重影響〔8〕。目前臨床治療該病主要以祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘、控制感染及康復訓練等綜合方式為主，可在一定程度上緩解患者臨床癥狀，但其致死率仍較高，不利于預后〔9〕。因此，給予患者常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采取科學有效的干預措施至關(guān)重要，對降低致殘率及致死率具有重要意義。

以往臨床常采用常規(guī)管理措施對COPD患者進行干預，如清理呼吸道、指導患者正確排痰、氣體交換、呼吸功能鍛煉及心理干預等，其不僅缺乏一定系統(tǒng)性及個性化，且對患者出院后管理方案不完備，患者治療依從性及自我管理行為能力較差，可能會增加疾病加重的風險，不利于預后〔10，11〕。近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)不斷普及，不斷被應用于醫(yī)療系統(tǒng)中，其打破傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)在時間及地域上的限制，彌補傳統(tǒng)醫(yī)療模式在提高患者自我管理行為能力方面的不足，得到臨床廣大醫(yī)護人員及患者的青睞〔12，13〕。全生命周期是一種新型健康管理方案，包括出生前、胎兒期、青少年期、成年期及老年期的管理，要求臨床不僅考慮到影響健康的生物因素，也需考慮對患者個人生活方式的改善，實現(xiàn)醫(yī)學模式改變〔14〕。本研究提示給予穩(wěn)定期老年COPD患者基于新型互聯(lián)網(wǎng)+手段的全生命周期的健康管理干預，可提高患者肺功能及6MWD，對提高患者自我管理行為能力及治療依從性方面具有重要意義。分析其原因在于該種管理模式下的患者通過安全相關(guān)軟件記錄個人疾病信息并監(jiān)測血氧飽和度等生命體征，利于醫(yī)護人員實時監(jiān)測患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)癥狀有無加重，并給予相應指導，以便臨床進一步預測COPD患者病情急性加重情況〔15〕。老年COPD患者對疾病認知水平較低，傳統(tǒng)管理方案容易造成患者就醫(yī)延遲，耽誤病情最佳治療時機，將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)加入臨床干預中，可在一定程度上降低疾病風險，對改善患者肺功能具有重要意義〔16，17〕。此外，該種管理方案通過設(shè)置運動健康管理APP對患者運動能力及自我管理行為進行干預，不僅能夠提高患者6MWD，也可有效提高患者自我管理水平。該管理模式將手機作為COPD患者的健康指導工具，管理人員定期向患者推送疾病相關(guān)知識，可提高患者對疾病重視程度，保證其出院后也可對自身進行有效督促，進而提高患者治療依從性〔18〕。但目前基于互聯(lián)網(wǎng)+的全生命周期健康管理尚缺乏對患者統(tǒng)一管理標準，無法保證用戶信息安全，故后期應要求更多互聯(lián)網(wǎng)公司參與共同維護醫(yī)療系統(tǒng)信息安全工作中。