阿布力米提·阿米提 徐超 閆斌 伊力哈木·托合提 張華儔

(1新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院骨科，新疆 烏魯木齊 830065；2衛(wèi)生部北京醫(yī)院骨科)

髖部骨折約占骨質疏松性老年骨折的50%以上〔1〕。其中大多數(shù)比例為股骨頸骨折,對于高齡股骨頸骨折患者若處置不當,往往會給社會、患者家庭和患者本人造成極大的痛苦及經濟負擔。本文對75歲以上的高齡骨質疏松性股骨頸骨折患者手術治療效果進行評價。

1 資料與方法

1.1一般資料 對2005年1月至2012年11月收治的78例75歲以上的高齡骨質疏松性股骨頸骨折患者進行隨訪。男20例,女58例；年齡75～95(平均78.3)歲。10例患者基礎疾病多而且嚴重，經相關科室會診及麻醉評估后認為有明確手術禁忌證,故行保守治療。按照骨折發(fā)生時間分類:新鮮性骨折69例,陳舊性骨折9例;按照骨折部位分類：頭下型骨折31例,頭頸型骨折35例,經頸型骨折4例,基底型8例;根據(jù)Garden分類:Ⅲ型46例,Ⅳ型32例。68例手術患者，2例失訪，故66例進入研究，根據(jù)手術類型分為雙動頭假體置換術59例，全髖關節(jié)置換術7例。合并呼吸系統(tǒng)疾病45例、合并心血管疾病59例、合并神經系統(tǒng)疾病23例、合并糖尿病55例、合并其他疾病11例。合并2種以上并發(fā)癥者15例,3種以上者63例。患者均應用雙能X線骨密度測定儀(DXA)行健側股骨近端骨密度測定,均確診為骨質疏松。

1.2術前準備 全部入院患者給予常規(guī)患肢皮牽引,盡快完善術前輔助檢查,包括心電圖、胸片、心臟多普勒超聲、動態(tài)心電圖、血氣分析及冠狀動脈CT血管成像,明確心肺功能情況,并將血壓降至160/90 mmHg以下,血糖控制在8～10 mmol/L以下,手術前1 d做下肢血管彩色多普勒超聲檢查,排除下肢深靜脈血栓形成,術前控制肺部及泌尿系感染,改善貧血及營養(yǎng)情況,根據(jù)患者既往病史進行相應的檢查,請相關科室會診,評估麻醉及手術耐受情況,以保證手術能夠安全進行,盡快行手術治療。

1.3手術方法 全麻或者神經阻滯麻醉生效后，患者取健側臥位,予以碘酊消毒,醫(yī)用酒精脫碘后常規(guī)消毒鋪巾、布單、貼膜。取患側髖關節(jié)后外側長6～8 cm切口,逐層切開皮膚、皮下組織、顯露闊筋膜至大粗隆后方,顯露外旋肌群及股方肌,保護好臀中肌,部分切斷梨狀肌及股方肌,充分顯露后關節(jié)囊并切開后關節(jié)囊，充分顯露髖臼和股骨頸,取出股骨頭，并于小粗隆上方1.5 cm處行標準截骨。此刻清理好髖臼內殘留的軟組織和圓韌帶,用髖臼銼依次使髖臼磨深和磨大,最后保證29°前傾,45°外展下壓配打入髖臼杯。準備股骨側開髓,用股骨髓腔鉆擴髓,確定髓腔大小后用髓腔試模依次從小到大擴髓選擇合適的柄。測量取出的股骨頭大小并置入相應大小的雙動頭假體后復位,活動測試髖關節(jié)各個方向穩(wěn)定性良好，雙下肢等長。徹底沖洗和止血后重建外旋肌群在大粗隆的指點后按層次縫合,術畢。

1.4術后處理 術后常規(guī)ICU監(jiān)護血壓及血氧飽和度,監(jiān)測血紅蛋白,電解質及蛋白情況,應用有效的抗生素2～3 d,預防手術切口及肺部感染,用低分子肝素鈉或拜瑞妥2～3 w,術后鎮(zhèn)痛,待患者疼痛減輕后，指導患者進行股四頭肌及踝關節(jié)背曲活動,防治下肢深靜脈血栓發(fā)生。應用防旋鞋維持患肢于外展中立位,雙下肢間夾枕頭,防止患肢內收、內旋。所有患者術后2～3 d復查下肢血管彩色多普勒超聲及X線片，無下肢血栓形成，假體位置好，可以開始依靠助行器輔助行走訓練；并予以皮下注射鮭魚降鈣素注射液,同時服用活性維生素D,出院后改用阿倫磷酸鈉(福善美)口服。

2 結 果

本組嚴格定期隨診定期攝X線拍片檢查以便指導鍛煉?；颊咦≡禾鞌?shù)10～19(平均15)d。術后離床行走時間為2～3 d、66例患者獲得5～36個月隨訪,其中全髖關節(jié)置換術7例,雙動股骨頭置換術59例,發(fā)生術后假體周圍骨折者3例、雙動頭脫位者2例,1例患者全髖關節(jié)置換術后脫位,影像學表現(xiàn)未見骨盆局限性骨溶解及無菌性松動病例，無翻修病例。術后根據(jù)Harris評分標準,雙動股骨頭置換組:優(yōu)秀17例,良好34例,中等5例,較差3例,優(yōu)良率86.4%。全髖關節(jié)置換組:優(yōu)秀4例,良好2例,中等1例,優(yōu)良率85.7%。保守治療組10例,予以隨訪1年,其中6例患者在傷后5個月內死亡、3例患者在傷后1年內死亡,其死亡原因主要為急性心肌梗死、肺部感染、糖尿病及多器官衰竭等。

3 討 論

骨質疏松性骨折可由低能量損傷所致，比如跌倒等。進行危險因素分析可以早期發(fā)現(xiàn)老年高危人群的骨質疏松股骨頸骨折的發(fā)生。對高危人群進行監(jiān)護、采取預防干預措施是降低骨質疏松股骨頸骨折發(fā)生風險的有效途徑〔1～3〕。

高齡股骨頸骨折患者往往合并內科疾患,恰當?shù)膰g期管理有助于保證手術安全性、提高手術效果、更大程度改善恢復患者功能〔4～6〕。大部分高齡的骨折患者,應該選擇在48 h以內手術〔7〕;對于有2～3種及以上內科并發(fā)癥的股骨頸骨折患者,將患者的生理狀態(tài)調整至最佳后爭取在4 d以內手術〔8〕。手術麻醉我們建議對絕大多數(shù)高齡患者應實行區(qū)域阻滯麻醉,可以減少患者術后意識混亂和呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率。術后仍要對患者進行全身情況監(jiān)測,術后第2天即可讓患者于床上坐起,鼓勵患者主動咳出痰液,并將血壓、血糖控制平穩(wěn),血紅蛋白水平不可低于100 g/L，同時鼓勵患者主動進行下肢股四頭肌及小腿三頭肌的等長收縮鍛煉,不能主動者可以采取被動鍛煉，并予以皮下注射低分子肝素注射液或口服利伐沙班片,用以預防下肢靜脈血栓形成。近年有前瞻性研究報道指出〔6〕,老年髖部骨折患者的譫妄發(fā)生率可達10%～65%,其中1/3的患者出院后仍有譫妄發(fā)生;而且住院期間就有譫妄發(fā)生的患者，出院半年后其認知能力也繼續(xù)下降,死亡率會增高〔8〕。術后治療高齡患者的電解質紊亂，處理術后疼痛問題,并盡早拔除尿管，鼓勵患者盡早下床活動、并予以預防性使用小劑量氟哌啶醇等措施,可以使譫妄發(fā)生率下降22%〔9〕。我們認為術后及時糾正低蛋白血癥、貧血也極為重要。

對于股骨頸骨折的治療方法包括手術及非手術治療。非手術治療僅適用于移位不明顯、有多系統(tǒng)并發(fā)癥的高?；颊呒坝惺中g禁忌證的患者〔10〕;而面對大于75歲的高齡患者,需要依據(jù)患者的身體健康狀況好壞，骨折類型的復雜程度、骨折部位和移位程度，還要考慮骨的質量及預期生存期來決定手術方法。對于預期生存期比較短的患者,采用雙動股骨頭置換術是安全、有效及恰當?shù)姆椒?雙動頭有雙層結構，而其主要運動是發(fā)生在內部的軸承系統(tǒng)，這就減輕了金屬對髖臼板造成的破壞作用〔11〕。通常這種假體置入采用手術切口小,相比較全髖后路手術，其降低了脫位的風險。但雙動股骨頭假體仍然存有一些缺點,由于其假體的設計不能夠做到髖關節(jié)解剖學復位及生物力學復位,幾乎不可能恢復患者的股骨偏心距，故對于髖臼條件比較好的股骨頸骨折患者應該選擇全髖關節(jié)置換術〔12〕。隨著人工關節(jié)假體植入技術的不斷發(fā)展，全髖關節(jié)置換術已經成為治療股骨頸骨折的重要手術方式，它和雙動股骨頭置換術相比患者術后療效好，日常生活恢復快，翻修率低等優(yōu)勢。對于高齡老年患者患多種慢性疾病,麻醉時間長,手術耐受率差,術中出血多,預期壽命短等原因不適合用全髖關節(jié)置換術。

骨質疏松是多種原因所引起的以骨量低,骨組織破壞為主要特征的代謝性骨病〔13〕。骨折的早期以破骨細胞活躍為主，同時骨吸收增強,而且由于術后長期臥床造成骨量的進一步丟失。因此，對于高齡骨質疏松性骨折的患者，除手術治療以外，盡早輔以抗骨質疏松治療也尤為重要〔14～16〕。