張歡歡，郭艷巍，張金環(huán)，楊佳琦，單偉穎

本研究的創(chuàng)新點及局限性：

本研究著眼于“全面二孩生育政策”對河北省異位妊娠（EP）患者的患病狀況及相關(guān)危險因素的影響，通過多中心大樣本病例系列分析發(fā)現(xiàn)，政策施行后，EP患者的患病狀況及發(fā)病相關(guān)危險因素的確發(fā)生了改變，如平均發(fā)病年齡逐年增加、既往妊娠次數(shù)有增加趨勢、伴有盆腹腔手術(shù)史、剖宮產(chǎn)史等既往病史者占比有所增加等。但本研究為回顧性橫斷面研究，并未設(shè)立對照組，且臨床病歷資料不能全面反映與疾病有關(guān)的影響因素。因此，下一步應(yīng)通過因果關(guān)聯(lián)強的分析性研究（病例對照研究或隊列研究）或試驗性研究，進(jìn)一步明確當(dāng)前河北省EP患者發(fā)病的獨立危險因素，進(jìn)而積極采取有針對性的預(yù)防措施，減少EP的發(fā)生。同時，受研究時間、研究經(jīng)費及調(diào)查對象資源可及性等條件限制，本研究綜合考慮GDP排名及地域分布等因素僅隨機選取了4家三級甲等綜合醫(yī)院住院患者。建議今后按照醫(yī)院等級和專業(yè)性質(zhì)分層選取包括綜合性醫(yī)院和婦幼保健院在內(nèi)的各級醫(yī)院，對河北省整體狀況進(jìn)行研究。

異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是指受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育，作為婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈現(xiàn)不斷上升趨勢［1］。文獻(xiàn)資料顯示，EP的發(fā)生與年齡、孕產(chǎn)史、避孕方式及既往病史等多種因素密切相關(guān)［2-3］，但隨著人們性文化理念的轉(zhuǎn)變、生活環(huán)境的變化、計劃生育政策的改變以及醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步等，EP患病狀況及發(fā)病相關(guān)危險因素亦發(fā)生改變［2］。2016-01-01，我國正式啟動“全面二孩生育政策”，因此，新的生育政策下EP的患病狀況及發(fā)病的相關(guān)危險因素是否發(fā)生改變，是臨床亟待解決的問題。本研究對全面二孩生育政策前后河北省1 760例EP患者的臨床病歷資料進(jìn)行回顧性分析，探討全面二孩政策對其患病狀況及發(fā)病相關(guān)因素的影響，為后續(xù)進(jìn)一步明確EP發(fā)病的危險因素奠定基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據(jù)河北省各地級市GDP排名［4-6］及地域分布等因素抽取4家醫(yī)院，并選取2015—2017年在上述4家醫(yī)院婦產(chǎn)科住院治療的EP患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床醫(yī)學(xué)確診為EP的患者，并接受整個治療過程。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》［7］。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他危重疾病、腦卒中、重要器官功能衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷等；宮內(nèi)外同時妊娠者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料不全者。

1.2 研究方法 在4家醫(yī)院病案室及婦產(chǎn)科病房，檢索3年間婦產(chǎn)科住院妊娠（包括分娩、流產(chǎn)、中期引產(chǎn)及EP）總例數(shù)，調(diào)取EP患者的病歷資料，記錄每例患者的妊娠部位、年齡、孕產(chǎn)次數(shù)及既往病史狀況〔盆腹腔手術(shù)、剖宮產(chǎn)、輸卵管手術(shù)、闌尾手術(shù)、陰道分娩、流產(chǎn)、重復(fù)異位妊娠（recurrent ectopic pregnancy，REP）、盆腔炎性疾?。╬elvic inflammatory disease，PID）、月經(jīng)紊亂、吸煙史等〕，其中PID是根據(jù)患者的入院診斷、既往病史、婦科檢查及術(shù)中探查結(jié)果（充血、水腫、粘連等）確診，吸煙史是指吸煙≥1支/d且持續(xù)時間≥1年。本研究經(jīng)過承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會審查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與核對，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或趨勢χ2檢驗。全文以2015年的數(shù)據(jù)作為全面二孩政策施行前的數(shù)據(jù)，以2017年的數(shù)據(jù)作為全面二孩政策施行后的數(shù)據(jù)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EP的患病率 本研究共調(diào)查EP患者1 760例，占同期住院妊娠患者的4.68%（1 760/37 635），其中輸卵管妊娠 1 464例（83.18%）、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（caesarean section pregnancy，CSP）176例（10.00%）、卵巢妊娠30例（1.70%）、宮角妊娠78例（4.43%）、宮頸妊娠7例（0.40%）、腹腔妊娠5例（0.28%），全面二孩政策施行后，EP的患病率有所降低（χ2趨勢=50.353，P＜0.001，見表 1）。

表1 EP的患病率〔n（%）〕Table 1 Prevalence rates of ectopic pregnancy

2.2 發(fā)病年齡特點 1 760例EP患者年齡15～48歲，3年間平均發(fā)病年齡分別為（30.0±5.6）、（30.8±5.6）、（30.9±5.8）歲，3年間發(fā)病年齡比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.806，P=0.022）。二孩政策施行前后，EP患者的年齡分布情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=16.655，P=0.110，見表2）。

2.3 孕產(chǎn)史情況 1 760例EP患者既往妊娠次數(shù)最多的1例為12次，3年間EP患者的既往平均妊娠次數(shù)〔分別為2（1，3）、2（1，3）、2（1，4）次〕比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（H=8.110，P=0.017）；全面二孩政策施行前后，EP患者陰道分娩次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)分布情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.151，P=0.046；χ2=7.135，P=0.028）；妊娠次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)分布情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.429，P=0.219；χ2=2.290，P=0.318）。EP患者妊娠次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)不隨時間的變化而變化，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而陰道分娩次數(shù)隨時間的延長而增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 既往病史特點 全面二孩政策施行前后，EP患者盆腹腔手術(shù)史、REP、PID情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.300，P=0.012；χ2=4.659，P=0.031；χ2=12.183，P＜0.001）；剖宮產(chǎn)、輸卵管手術(shù)、闌尾手術(shù)、陰道分娩、流產(chǎn)、月經(jīng)紊亂、吸煙史比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.334，P=0.563；χ2=1.372，P=0.242；χ2=0.002，P=0.961；χ2=2.313，P=0.128；χ2=2.150，P=0.143；χ2=0，P=0.986；χ2=0.021，P=0.884）。EP患者隨時間的延長，盆腹腔手術(shù)史、REP、PID比例增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；EP患者剖宮產(chǎn)、輸卵管手術(shù)、闌尾手術(shù)、陰道分娩、流產(chǎn)、月經(jīng)紊亂、吸煙史不隨時間的變化而變化，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。REP患者盆腹腔手術(shù)史、剖宮產(chǎn)、輸卵管手術(shù)、陰道分娩、吸煙史比例高于首次EP患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；首次EP患者與REP患者闌尾手術(shù)、流產(chǎn)、PID、月經(jīng)紊亂比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表5）。

表2 2015—2017年EP患者的年齡分布情況〔n（%）〕Table 2 The age distribution in EP patients from 2015 to 2017

表3 2015—2017年EP患者的孕產(chǎn)史情況比較〔n（%）〕Table 3 The history of gestation in EP patients from 2015 to 2017

3 討論

3.1 河北省EP患病率 本研究結(jié)果顯示，3年間河北省EP的總體患病率為4.68%，明顯高于教科書中闡述的2%～3%［7，9］。原因可能是：所選取的4家醫(yī)院于門診行人工流產(chǎn)的宮內(nèi)妊娠（IUP）人群治療后大部分不收入院，統(tǒng)計相對困難。全面二孩生育政策施行后EP患病率有所降低，原因可能是：全面二孩生育政策的施行引起了全社會廣泛關(guān)注，迎來了新的人口生育高潮［10］，使得妊娠總數(shù)增加幅度較EP患者增加幅度更快、更大，進(jìn)而導(dǎo)致EP患病率下降。另外，近年來隨著EP相關(guān)文獻(xiàn)［2-3］的增多，婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員對其的了解程度逐漸加深，重視程度逐漸提高，加強了對可干預(yù)危險因素的積極預(yù)防，同時重視對計劃妊娠的女性進(jìn)行相應(yīng)的健康指導(dǎo)，幫助育齡婦女及其家屬做好疾病防護(hù)措施等。

3.2 河北省EP患病部位 EP以輸卵管妊娠最為常見，約占95%［9］。CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，屬于EP的特殊類型。根據(jù)LITWICKA等［11］報道，CSP患病率為1/2 216～1/1 800。本研究結(jié)果顯示，1 760 例 EP 患者中，CSP占第二位，患病率為0.468%，全面二孩政策施行后，CSP發(fā)病率較開放前無明顯變化，但人數(shù)增加了，說明隨著我國二孩政策的放開，該省有剖宮產(chǎn)史再次妊娠的女性逐漸增多。有研究顯示，有剖宮產(chǎn)史者出現(xiàn)EP的風(fēng)險是無剖宮產(chǎn)史的2.43倍［12］。因此，應(yīng)嚴(yán)格實施新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，加強陰道分娩的宣傳教育和圍生期監(jiān)測，以降低初次剖宮產(chǎn)率；當(dāng)上次剖宮產(chǎn)指征不存在時，應(yīng)建議有剖宮產(chǎn)史的孕婦首選剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩，以減低再次剖宮產(chǎn)率。另外，對有剖宮產(chǎn)史者，再次妊娠前應(yīng)仔細(xì)詢問上次手術(shù)前后的經(jīng)過、子宮切口愈合情況、距今時間跨度等，以評估可否再次妊娠、再次分娩方式及孕產(chǎn)期注意事項等；超聲科醫(yī)生在B超檢查時格外注意子宮下段及宮頸，及時做出早期診治、防止誤診，避免子宮大出血、破裂等并發(fā)癥的發(fā)生，從而保護(hù)婦女健康。

3.3 河北省EP發(fā)病年齡情況分析 既往研究表明：EP患者在20歲以下、20～25歲及26～30歲年齡段發(fā)生率明顯升高，發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢［2-3］。本研究結(jié)果顯示，3年間EP患者的發(fā)病年齡逐年增加；2017年EP的高峰年齡段為30～34歲，高于前兩年的25～29歲，由此可見高峰年齡段有延后趨勢；本研究高齡（≥35歲）EP患者共有448例，約占EP患者總數(shù)的25.5%，3年間高齡EP患者的人數(shù)及所占比例逐年增加。另外，根據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會統(tǒng)計的數(shù)據(jù)，目前符合全面二孩政策的夫婦達(dá)9 000萬對左右，其中≥35歲女性占60%，≥40歲女性占50%［13］。高齡女性孕前的心理壓力比較大，會增加EP發(fā)生的可能性［14］，因此孕前應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院咨詢，充分評估自身條件和可能存在的風(fēng)險，聽取專業(yè)人士的意見做到早預(yù)防、早診斷、早治療；醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)合理分配醫(yī)療資源，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)知識，必要時開設(shè)高齡孕婦咨詢門診等；醫(yī)務(wù)人員接診時應(yīng)詳細(xì)詢問其家族史、個人史等，全面評估高齡妊娠可能帶來的風(fēng)險及開展相應(yīng)的健康宣教等活動。

3.4 河北省EP孕產(chǎn)史情況分析 隨著社會多元化發(fā)展和性觀念的開放，婚前性行為已成為部分青少年人群中的普遍現(xiàn)象。但由于未婚青年心理不成熟，生殖系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，過早開始性生活，同時缺乏正確的避孕措施指導(dǎo)和性衛(wèi)生知識，極易發(fā)生意外妊娠，從而引起流產(chǎn)、中期引產(chǎn)的數(shù)量增加，進(jìn)而使宮腔操作及盆腔感染的發(fā)生機會增加，而這些均是EP發(fā)病的高危因素［15-16］。國內(nèi)外研究顯示，孕產(chǎn)次數(shù)多、流產(chǎn)史會增加EP發(fā)病的風(fēng)險，是EP的危險因素［1、15、17］。本研究結(jié)果顯示，3年間EP患者的既往妊娠次數(shù)不同，有上升趨勢。隨著妊娠次數(shù)的增加，各種終止中晚期妊娠方法的使用以及剖宮產(chǎn)術(shù)的增加，導(dǎo)致了盆腔炎癥以及子宮內(nèi)膜損傷的發(fā)生，不利于受精卵著床，因而更易發(fā)生EP［1，16］。因此，采取有效的避孕措施，降低避孕失敗率，減少意外妊娠、流產(chǎn)、引產(chǎn)次數(shù)是預(yù)防EP發(fā)生的重要舉措。

表4 2015—2017年EP患者的既往病史情況比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of previous medical history of EP patients from 2015 to 2017

表5 首次EP患者與REP患者既往病史情況比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of previous medical history between first EP patients and recurrent EP patients

3.5 河北省EP既往病史分析 本研究結(jié)果指出，3年間EP患者的盆腹腔手術(shù)史率/重復(fù)異位妊娠率逐年上升，2017年EP患者中PID率較前兩年明顯上升，提示EP的發(fā)生可能與盆腹腔手術(shù)史/重復(fù)異位妊娠率和PID等有關(guān)。此外，對233例REP患者的既往病史分析發(fā)現(xiàn)，REP患者前次EP的各種影響因素并未解除，且伴有盆腹腔手術(shù)史、輸卵管手術(shù)史的患者比例較EP患者明顯增加，以輸卵管手術(shù)史為主。可能是因為有闌尾切除術(shù)、輸卵管手術(shù)等盆腹腔手術(shù)史的患者，發(fā)生盆腔感染的機會越大［18］。同時，各種類型的輸卵管手術(shù)均會增加EP的風(fēng)險，且隨著手術(shù)次數(shù)的增加而增加［19］。此外，輸卵管的手術(shù)，如輸卵管妊娠保守性手術(shù)和輸卵管吻合術(shù)形成的瘢痕可直接導(dǎo)致管腔扭曲、狹窄或通而不暢等干擾受精卵的運行，從而使受精卵無法正常著床［20］。

綜上所述，EP的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，隨著我國全面二孩政策的施行，其患病率、患病狀況及相關(guān)危險因素均發(fā)生了改變。因此，應(yīng)根據(jù)EP的發(fā)病變化趨勢，針對重點人群（如高齡、CSP、REP等）進(jìn)行生殖健康知識宣教、合理分配醫(yī)療資源、提倡科學(xué)的避孕措施等，降低EP發(fā)病率，提高育齡人群生活質(zhì)量，保護(hù)其生殖健康。

作者貢獻(xiàn)：單偉穎進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；張歡歡、郭艷巍、張金環(huán)負(fù)責(zé)文章的可行性分析，進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集、整理；張歡歡、楊佳琦進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理；張歡歡進(jìn)行研究的實施，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；郭艷巍、張金環(huán)、楊佳琦、單偉穎進(jìn)行論文的修訂；郭艷巍、張金環(huán)、單偉穎進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。