單海歐

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠是受精卵著床于前一次剖宮產(chǎn)子宮切口的瘢痕處，屬于比較罕見的異位妊娠的一種，較其他疾病的發(fā)病率較低，主要表現(xiàn)為腹痛、下腹痛、陰道不規(guī)則出血，如果不能夠及時(shí)的治療，則可能會(huì)由于子宮破裂、大出血等疾病的并發(fā)，從而嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1-3]。子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)常用于腹腔鏡下大子宮切除手術(shù)等的治療，可控制術(shù)中出血情況，而目前剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠多采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)進(jìn)行治療，為探究具體的效果，筆者選?、笮推蕦m產(chǎn)瘢痕部位妊娠的82 例患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一 般資料 選取2017 年1 月-2019 年12 月本院收治的82 例Ⅲ型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過超聲及核磁共振檢查后，確診為Ⅲ型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠；進(jìn)入本研究前，沒有使用過激素治療；卵巢功能正常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有卵巢早衰家族病史；剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的分型不明確；患者或家屬的依從性差，不能按照既定要求復(fù)診。根據(jù)患者自身意愿及治療方法的不同，分為觀察組和對(duì)照組，各41 例。患者或者家屬均對(duì)此次研究進(jìn)行充分了解并簽署了同意書，本研究經(jīng)過醫(yī)院的倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法 觀察組給予腹腔鏡子宮動(dòng)脈暫時(shí)阻斷術(shù)后進(jìn)行瘢痕病灶切除修補(bǔ)術(shù)，對(duì)照組給予子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后進(jìn)行腹腔鏡下瘢痕病灶切除修補(bǔ)術(shù)，兩組手術(shù)均由本院同一批高年資的優(yōu)秀醫(yī)生進(jìn)行操作，避免影響手術(shù)水平。（1）腹腔鏡子宮動(dòng)脈暫時(shí)阻斷術(shù)：經(jīng)全身麻醉成功后，采用截石位，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪單。于腹壁打孔置入腹腔鏡，充入二氧化碳?xì)怏w，形成氣腹，對(duì)子宮、雙側(cè)附件及盆腔進(jìn)行常規(guī)探查，經(jīng)陰道放置舉宮器，將子宮擺向右側(cè)，分辨出輸尿管的走向情況，在子宮骶韌帶上2 cm 處，將闊韌帶打開，對(duì)子宮動(dòng)脈主干進(jìn)行游離，使用血管閉合夾阻斷血流，行子宮動(dòng)脈暫時(shí)阻斷術(shù)。對(duì)側(cè)處理采用相同的方法，手術(shù)結(jié)束之前打開血管閉合夾，視個(gè)體情況觀察幾分鐘，無活動(dòng)性出血或低血壓等即可結(jié)束手術(shù)，如果活動(dòng)性出血較多，則使用雙極電凝對(duì)雙側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎。（2）腹腔鏡下瘢痕病灶切除修補(bǔ)術(shù)：在腹腔鏡下打開膀胱反折腹膜，可見子宮前壁下段瘢痕處子宮漿肌層菲薄，呈紫藍(lán)色隆起，部分患者僅覆蓋漿膜層，大部分肌肉纖維斷裂，子宮幾近破裂，盡量完整剝下妊娠組織及凝血塊等，裝袋，對(duì)子宮瘢痕邊緣進(jìn)行修剪，使用可吸收線對(duì)切口進(jìn)行縫合，要求對(duì)合嚴(yán)密，不再留有腔隙，并于腹腔鏡監(jiān)視下，使用人工流產(chǎn)機(jī)吸凈宮腔內(nèi)容物。（3）子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：患者取平臥位，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪單，局部麻醉后，使用Seldinger 技術(shù)，對(duì)右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，置5F 動(dòng)脈鞘，以超滑導(dǎo)絲配合肝管分別找到雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，連接管接高壓投藥泵進(jìn)行碘佛醇造影，可見雙側(cè)子宮動(dòng)脈迂曲紊亂，增粗，造影末期可見造影劑外溢。使用微導(dǎo)管選擇至雙側(cè)子宮動(dòng)脈后，以可吸收性明膠海綿顆粒對(duì)其進(jìn)行栓塞，并以明膠海綿條加強(qiáng)栓塞。再次進(jìn)行造影可見雙側(cè)子宮動(dòng)脈閉塞，子宮動(dòng)脈主干顯影，而分支及末梢未顯影。拔除導(dǎo)鞘管，局部加壓包扎，結(jié)束操作。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、血液β-hCG 恢復(fù)正常的時(shí)間及臨床療效。分析兩組患者的卵巢功能，包括：卵泡刺激素、雌二醇、抗苗勒管激素及竇卵泡數(shù)，分別于手術(shù)前與術(shù)后3 個(gè)月，抽取空腹靜脈血，經(jīng)免疫化學(xué)發(fā)光法測(cè)定卵泡刺激素、雌二醇、抗苗勒管激素水平，采用日本東芝公司TOSHIBA140 多普勒彩色超聲顯像儀，測(cè)定竇卵泡數(shù)量[4]。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為顯效：患者臨床癥狀消失，包括腹痛或下腹痛等，陰道出血停止，血液β-hCG 恢復(fù)正常水平，較術(shù)前下降超過30%～50%及以上，月經(jīng)恢復(fù)正常，經(jīng)B 超檢查顯示，妊娠組織消失，術(shù)后無子宮穿孔、出血等不良情況；有效：臨床癥狀改善，包括腹痛、下腹痛、陰道出血等，血液β-hCG 較術(shù)前下降低于30%，月經(jīng)有一定程度的恢復(fù)，但恢復(fù)時(shí)間明顯較長(zhǎng)，經(jīng)B 超檢查顯示，妊娠組織消失，術(shù)后無子宮穿孔、出血等不良情況；無效：臨床癥狀未見明顯改善，包括腹痛、下腹痛、陰道出血等，血液β-hCG 較術(shù)前未有明顯的下降，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)月經(jīng)未恢復(fù)，術(shù)后出現(xiàn)子宮穿孔、出血等不良情況[5-8]。總有效=顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組年齡24～40 歲，平均（30.01±4.19）歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3 次，平均（1.99±0.65） 次；停經(jīng)時(shí)間40～71 d，平均（55.25±7.65）d；術(shù)前血液β-hCG 水平8 746.51～19 784.99 U/L，平均（13 986.28±3 141.20）U/L。對(duì)照組年齡23～41 歲，平均（31.21±4.10）歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3 次，平均（2.01±0.47）次；停經(jīng)時(shí)間41～72 d，平均（56.38±8.06）d；術(shù)前血 液β-hCG 水 平7 601.47～20 889.12 U/L，平均（13 245.38±3 322.19）U/L。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、有經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、血液β-hCG 恢復(fù)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、血液β-hCG 恢復(fù)正常的時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組的臨床總有效率為90.24%，高于對(duì)照組的73.17%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、有經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、血液β-hCG恢復(fù)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、有經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、血液β-hCG恢復(fù)比較（±s）

表2 兩組臨床療效比較 例（%）

2.4 兩組手術(shù)前后卵巢功能比較 手術(shù)前，兩組卵泡刺激素、雌二醇、抗苗勒管激素及竇卵泡數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后3個(gè)月，兩組卵泡刺激素、雌二醇、抗苗勒管激素及竇卵泡數(shù)均較手術(shù)前受損，但是觀察組各項(xiàng)指標(biāo)受損程度均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后卵巢功能比較（±s）

表3 兩組手術(shù)前后卵巢功能比較（±s）

*與術(shù)前比較，P＜0.05；#與對(duì)照組比較，P＜0.05。

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致大出血、子宮破裂等，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[9]。隨著二胎政策的開放，以及剖宮產(chǎn)率的增加，使得其發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)，患者多表現(xiàn)為腹痛、停經(jīng)、陰道不規(guī)則流血等，超聲顯示著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長(zhǎng)方向及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，其中Ⅲ型最為兇險(xiǎn)，手術(shù)前后均可出現(xiàn)大出血，因此在臨床上引起了高度重視[10-13]。

研究發(fā)現(xiàn)，可通過開腹、陰道或腹腔鏡等進(jìn)行妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)，以治療Ⅲ型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠。但是盲目的進(jìn)行妊娠物清除術(shù)是不可取的，這是由于Ⅲ型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠危險(xiǎn)程度較重，容易發(fā)生子宮破裂、大出血等危及生命安全的并發(fā)癥[14]。因此，為了減少出血量，防控大出血的發(fā)生，臨床可采用腹腔鏡子宮動(dòng)脈暫時(shí)阻斷術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等對(duì)患者進(jìn)行預(yù)處理[15-17]。史美華[15]研究顯示，與氨甲蝶呤治療比較，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮瘢痕部位妊娠的術(shù)后恢復(fù)速度快，創(chuàng)傷小、耗時(shí)短，月經(jīng)恢復(fù)較快。龐琴霞等[16]研究發(fā)現(xiàn)，與子宮動(dòng)脈栓塞+清宮術(shù)、氨甲蝶呤+清宮術(shù)比較，腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷聯(lián)合病灶切除術(shù)術(shù)中出血量較少，住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均較短。因此為進(jìn)一步研究腹腔鏡子宮動(dòng)脈暫時(shí)阻斷術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的治療效果及其對(duì)卵巢功能的影響，筆者選取82 例患者進(jìn)行分析，研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、血液β-hCG 恢復(fù)正常的時(shí)間均比對(duì)照組短，術(shù)中出血量比對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。手術(shù)前，兩組中的卵泡刺激素、雌二醇、抗苗勒管激素及竇卵泡數(shù)進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后3 個(gè)月，兩組的卵泡刺激素、雌二醇、抗苗勒管激素及竇卵泡數(shù)均較手術(shù)前受損，但觀察組的受損程度均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相似，且與文獻(xiàn)[18-20]的結(jié)果具有一致性，提示腹腔鏡子宮動(dòng)脈暫時(shí)阻斷術(shù)的效果較好，且對(duì)卵巢功能的影響較小。

綜上所述，與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)相比較，腹腔鏡子宮動(dòng)脈暫時(shí)阻斷術(shù)在Ⅲ型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠中的應(yīng)用效果更好，對(duì)卵巢功能的影響更小，值得應(yīng)用。