郭麗穎 苗 靜 伍喜良 李秋偉 趙 潔 李 澎 張改君 靳露露 賈建偉△

（1.天津市第二人民醫(yī)院，天津 300192；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）屬于新發(fā)、突發(fā)傳染病，目前已波及30多個(gè)國(guó)家，累計(jì)確診病例8萬(wàn)余人，死亡病例2 000余人［1］。新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染嚴(yán)重威脅人類健康，造成了巨大的醫(yī)療資源消耗和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但截至目前尚無(wú)特效藥物和疫苗，給疾病的防治帶來(lái)了困難。中醫(yī)學(xué)采用六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證體系認(rèn)識(shí)，在防治感染性疾病方面取得了巨大成績(jī)，如20世紀(jì)50年代治療流行性乙型腦炎［2-3］，按氣分證陽(yáng)明熱盛辨證，采用白虎湯治療取得了成功。近年來(lái)按照衛(wèi)氣營(yíng)血辨證采用清營(yíng)湯配合銀翹散、麻杏石甘湯、千金葦莖湯治療非典型性肺炎［4-5］、H1N1流感等［6-7］均獲得了較好的療效。因此，加強(qiáng)中醫(yī)藥在COVID-19中的應(yīng)用十分必要。筆者結(jié)合古籍及疾病臨床特征等，試論中醫(yī)治療COVID-19，以期為中醫(yī)臨床診療提供參考。

1 COVID-19與MERS、SARS的比較

目前已知的7種人冠狀病毒（HCoV）分別為HCoVNL63、HCoV-229E、HCoV-OC43、HCoV-HKU1、SARSCoV、MERS-CoV以及新發(fā)現(xiàn)的SARS-CoV-2。其中SARS-CoV、MERS-CoV和SARS-CoV-2都可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），對(duì)人類的健康有更大的危險(xiǎn)性。SARS-CoV-2與SARS-CoV、MERS-CoV同屬于冠狀病毒β屬，主要感染下呼吸道。SARS-CoV-2基因序列與SARS-CoV相似度達(dá)到79.5%，而與MERS-CoV相似度僅50%［8-9］。SARS-CoV-2、SARS-CoV結(jié)合呼吸道上皮細(xì)胞血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2）入侵機(jī)體，而MERS-CoV則結(jié)合呼吸道上皮細(xì)胞二肽基肽酶-4（DPP4）入侵機(jī)體。COVID-19、中東呼吸綜合征（MERS）、嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）在臨床癥狀上主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，逐漸發(fā)生呼吸困難，出現(xiàn)白細(xì)胞下降、淋巴細(xì)胞減少，血清可以檢測(cè)到多種細(xì)胞因子的升高。COVID-19、SARS重癥患者可有心肌酶的升高，合并冠心病、高血壓病、糖尿病者死亡率更高；MERS患者中更多出現(xiàn)的是腎損傷。從這些數(shù)據(jù)看，COVID-19與SARS有更多的相似性。

2 COVID-19中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

《素問·刺法論》云“余聞五疫之至，皆相染易，無(wú)問大小，病狀相似”，《諸病源候論》說“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉(zhuǎn)相染易，乃至滅門”。COVID-19傳染性強(qiáng)，傳播速度快，屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇。

2.1 寒濕是COVID-19的始動(dòng)因素 元唯安等觀察35例COVID-19病例的舌象資料，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者為苔白膩，為濕邪致病的典型舌苔變化［10］。陸云飛等觀察了50例COVID-19患者發(fā)現(xiàn)多見白苔（74%）、膩苔（68%），并且50%以上的患者有納差、口干、腹瀉的癥狀［11］。肖明中團(tuán)隊(duì)分享的COVID-19舌象資料也顯示早期患者多為白膩苔。這些都說明寒濕可能是COVID-19的始動(dòng)因素。

2.2 COVID-19的病機(jī)演變 《吳鞠通醫(yī)案》云“雖癘氣之至，多見火證，而燥金寒濕之疫，亦復(fù)時(shí)有”。寒濕之邪侵襲人體所致疫病，是寒濕疫。COVID-19在病機(jī)演變上具有寒濕之邪致病的特點(diǎn)。一是容易出現(xiàn)陽(yáng)氣損傷，《溫病條辨》指出“寒濕者，濕與寒水之氣相搏也……最損人之陽(yáng)氣”，《外感溫?zé)帷吩弧皾袷t陽(yáng)微”。其二，病情易纏綿，寒性收引凝滯，濕邪黏滯，寒濕相合，凝滯經(jīng)絡(luò)，郁阻陽(yáng)氣，陽(yáng)氣無(wú)力抗邪，正如吳氏所言“氤氳粘膩，非易速解，慮其纏綿增劇”。第三，其變證多樣，《溫病條辨》曰“濕之為物也……其在人身也，上焦與肺合，中焦與脾合，其流于下焦也，與少陰癸水合”“肺主太陰濕土之氣，肺病濕則氣不得化，有霿霧之象，向之火制金者，今反水克火矣，故肺病而心亦病也”。由此寒濕致病可累積上焦心肺、中焦脾、下焦肝腎，故變證尤多。

寒濕之邪的病機(jī)轉(zhuǎn)歸不外乎兩條途徑：寒化、熱化，這與體質(zhì)及環(huán)境因素密切相關(guān)。若機(jī)體素體陽(yáng)虛，則寒濕寒化，老年人常有陽(yáng)虛之象，故可出現(xiàn)“寒濕水飲閉肺，命門之火不振”的情況［14］。若機(jī)體素有內(nèi)熱，則寒濕易于化熱，出現(xiàn)濕熱并重、熱重于濕之證。2019年秋分前后武漢天氣本應(yīng)轉(zhuǎn)涼，卻接連出現(xiàn)高溫天氣，必有伏熱（燥）在內(nèi)?！吨赜啅V溫?zé)嵴摗吩啤胺膊?nèi)無(wú)伏氣，縱感風(fēng)、寒、暑、濕之邪，病必不重，重病皆新邪引發(fā)伏邪者也”“傷暑伏氣，即秋溫冬溫病也”。因此，寒濕與內(nèi)在伏熱（燥）相合，必將熱變，傷及氣血津液，煉液成痰，癥見干咳、痰不易咯出。另外死亡患者的尸檢報(bào)告提示［12-13］，肺泡有大量黏稠的分泌物，系熱毒熾盛，痰凝陰傷之征象。由此可見寒濕合伏邪熱化是新冠肺炎的主要病機(jī)演變途徑。

目前文獻(xiàn)報(bào)道的COVID-19的臨床特征還提示了心臟損傷可能是該病的主要肺外表現(xiàn)。COVID-19患者中出現(xiàn)心律不齊占比44%，急性心肌損傷發(fā)病率12%，可有乳酸脫氫酶、肌酶和肌紅蛋白增高，甚至在危重者中肌鈣蛋白增高［15-16］。死亡患者心臟尸檢及病理顯示［12-13］心肌細(xì)胞可見變性、壞死，可見單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和（或）中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，部分血管內(nèi)皮脫落、內(nèi)膜炎癥及血栓形成。這正符合“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌钡睦碚??！胺纬倜}”“心主血脈”，寒濕可通過氣與血及百脈傳于心包，導(dǎo)致寒濕傷及心陽(yáng)或寒濕合伏邪熱化，熱盛沖心，以至疾病的晚期，可有四肢厥冷、呼吸喘促等內(nèi)閉外脫之表現(xiàn)。

3 COVID-19的中醫(yī)治療思考

《傷寒大白》云“時(shí)令應(yīng)暖而反寒，散寒邪即是治疫；時(shí)令應(yīng)寒而反溫，清溫?zé)峒词侵我?；?yīng)燥而反濕，祛濕邪即是治疫；應(yīng)濕而反燥，清燥火即是治疫”?？梢?，鑒別病邪性質(zhì)，明確病機(jī)，合理選擇祛邪之法是疫病治療的基本原則。根據(jù)COVID-19的病因病機(jī)變化及疾病的特點(diǎn)，臨床施治需要重點(diǎn)把握以下兩條原則。

3.1 以“治未病”的理論為指導(dǎo)，辨證施治 “圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”的“治未病”思想貫穿疫病治療全過程。未病先防是降低新型冠狀病毒感染率的重要手段。疫邪能否侵入機(jī)體是由正氣的強(qiáng)弱所決定的，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。所以要“法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞”，以顧護(hù)機(jī)體正氣?！叭擞锌蜌庥型瑲狻薄翱蜌庹?，謂在天之六氣；同氣者，謂吾身中亦有此六氣，而與天氣相同也”，指出了體質(zhì)與疫病發(fā)病的相關(guān)性。COVID-19以寒濕為致病因素，因此機(jī)體內(nèi)有寒和（或）濕者，應(yīng)注意祛寒祛濕，以防同氣相求。既病防變?cè)谝卟〉闹委熤兄陵P(guān)重要，“客邪貴乎早逐，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘，愈后亦易平復(fù)”。既病防變包含3方面內(nèi)容，早診斷早治療、先安未受邪之地、既病防危。COVID-19的早診斷，可及時(shí)應(yīng)用辛溫散寒祛濕之法，治病于萌芽階段，效果最佳。若錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)需要注意疾病的傳變規(guī)律，以安未受邪之地，有效預(yù)防疾病的進(jìn)展，此時(shí)需要特別注意患者的體質(zhì)，以防邪毒內(nèi)陷。若為陽(yáng)虛體質(zhì)，寒濕必將損傷陽(yáng)期，當(dāng)早期顧護(hù)陽(yáng)氣，是謂“有一分陽(yáng)氣，便有一分生機(jī)”；若有內(nèi)熱必將化熱，損傷陰液，當(dāng)清熱防損津液，是謂“留得一分津液，便有一分生機(jī)”。寒濕與伏熱（燥）相合，熱變迅速，易乘虛內(nèi)傳深陷、導(dǎo)致多種變證，所以當(dāng)截?cái)嗖?shì)，做到既病防危，減少重癥的發(fā)生。瘥后防復(fù)，合理調(diào)護(hù)。COVID-19以寒濕為起因，寒化傷陽(yáng)，熱化傷陰，久病傷氣，因此病后應(yīng)注意飲食調(diào)節(jié)、勞逸結(jié)合、酌情補(bǔ)氣養(yǎng)陰，以防邪氣復(fù)起。

圖1 COVID-19分期辨證施治簡(jiǎn)圖

3.2 隨證演變，辨證施治 COVID-19以寒濕為始動(dòng)病因，臨床變證多樣，需根據(jù)病機(jī)演變分期辨證施治，見圖1。初期以發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣短、畏寒肢冷、脘腹脹滿、腹瀉、舌淡苔白或白滑為主要表現(xiàn)，證屬寒濕郁肺，治當(dāng)辛溫散寒、宣氣化濕。《景岳全書》有“寒濕之氣中于外者……宜溫而兼散，如五積散、平胃散、加味五苓散、不換金正氣散之類主之”。故予不換金正氣散，常用蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草、木香、藿香等。若寒重，可加麻黃、桂枝等；若濕重，可合三仁湯加減。疾病中期，若病邪寒化，損及心陽(yáng)，可有胸悶、氣短、畏寒肢冷表現(xiàn)，治當(dāng)宣肺祛濕、通陽(yáng)寬胸，方用麻黃厚樸湯合瓜蔞薤白半夏湯加減，常用麻黃、厚樸、杏仁、陳皮、甘草、半夏、瓜蔞、薤白等；若病邪寒化，損及脾陽(yáng)，可見脘腹脹滿、腹瀉、舌淡苔白或白滑的表現(xiàn)，治當(dāng)宣肺止咳、溫中化濕，方用麻黃厚樸湯合理中湯加減，常用麻黃、厚樸、杏仁、陳皮、甘草、半夏、人參、干姜、白術(shù)等。若病邪合伏邪熱化，轉(zhuǎn)為濕熱，可見咳嗽，胸悶，氣促，苔黃厚膩，證屬濕熱蘊(yùn)肺，熱重于濕，治當(dāng)宣肺止咳、清熱化濕，方用麻杏石甘湯合甘露消毒丹或達(dá)原飲，常用麻黃、杏仁、石膏、滑石、黃芩、茵陳、石菖蒲、川貝母、藿香、連翹、白蔻仁等；轉(zhuǎn)為熱毒，可見持續(xù)高熱，咳嗽劇烈，甚至喘憋，煩躁口渴，舌紅苔黃膩，證屬熱毒閉肺，治當(dāng)清熱解毒，宣肺平喘，方用麻杏石甘湯合升降散或清瘟敗毒飲，常用麻黃、杏仁、石膏、枳殼、黃連、黃芩、梔子、知母、竹葉、玄參、水牛角粉、連翹、生甘草等；轉(zhuǎn)為陰傷，可見咳嗽，少痰，黏痰，苔黃少津，證屬熱盛傷津，治當(dāng)清熱養(yǎng)陰，宣肺止咳，方用麻杏石甘湯合竹葉石膏湯或沙參麥冬湯，常用麻黃、杏仁、石膏、竹葉、玄參、麥冬、沙參等。疾病晚期，可出現(xiàn)內(nèi)閉外脫，可酌情選用安宮牛黃丸、蘇合香丸等。

4 結(jié) 語(yǔ)

中醫(yī)歷史悠久，歷代醫(yī)家皆有疫病相關(guān)的記錄和描述。筆者團(tuán)隊(duì)根據(jù)文獻(xiàn)分析及前線反饋的相關(guān)資料，認(rèn)為COVID-19是以寒濕為始動(dòng)因素。寒濕易傷陽(yáng)，但因天氣持續(xù)高熱，機(jī)體內(nèi)有伏熱（燥），則易于熱化，臨床應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，以“治未病”理論為指導(dǎo)，辨證施治，合理選擇祛邪之法。