李佳慧

(成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610000)

1 病例資料

患者賈海燕，女，44歲，自訴半月前因“腰部紅斑水皰”于華西醫(yī)院皮膚科門就診，診斷為“帶狀皰疹”，予鹽酸伐昔洛韋、醋酸潑尼松片、卡馬西平、鹽酸多塞平片治療。連續(xù)口服以上藥物治療半月后，于2020年4月11日不明原因出現(xiàn)下唇糜爛伴口腔水皰，疼痛明顯，吞咽困難，伴輕微瘙癢，遂于我院皮膚科門診就診。門診以“藥物疹；藥毒”收入院。入院癥見：患者自發(fā)病以來神清神可，全身散在紅色斑丘疹，口唇、外陰黏膜糜爛伴灼熱感，唇色紫紅，口唇干燥，咽喉紅腫，吞咽困難，伴輕微瘙癢，余無不適，納可，煩躁，眠差，小便短赤，大便可。舌絳，苔少，脈數。近期體重未見明顯變化。

體格檢查：患者入院時體溫36.5℃，心率93次/分，呼吸20次/分，血壓116/79mmHg?；颊呖谇火つっ訝€伴口腔水皰，咽喉水腫，吞咽困難，全身散在紅色斑丘疹，外陰黏膜糜爛。

輔助檢查：血常規(guī)：LYMPH：0.42 109/L，NEUT%：88.8%，LYMPH%：7%，PLT：43×109/L，CRP：39.4mg/L。凝血：TT：14.1sec，F(xiàn)IB：4.35g/L。生化：ALT：41U/L，AST：103U/L，TC：5.82mmol/L，LDL-C：3.59mmol/L。

診斷：西醫(yī)診斷：重癥藥疹Stevens-Johnson綜合征；中醫(yī)診斷：藥毒-熱毒熾盛證。

治療：考慮為口服卡馬西平片所致，予立即停藥。一般治療：皮膚科護理常規(guī)，一級護理，持續(xù)氧氣吸入，心電及血氧飽和度監(jiān)測，流質飲食，會陰護理，波動式氣墊床預防褥瘡。局部治療：康復新液含漱并外敷口唇、會陰部潰瘍處。系統(tǒng)治療：注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉500mg沖擊治療3天后改為80mg并逐漸減停，予人血丙種球蛋白中和毒素，靜滴頭孢呋辛鈉預防感染，復方甘草酸苷調節(jié)免疫，奧美拉唑鈉抑酸護胃，復方二氯醋酸二異丙胺護肝，葡萄糖酸鈣注射液、維生素C注射液改善毛細血管通透性，醋酸鈣膠囊補鈣。中醫(yī)方面，結合患者有明確用藥史，舌紅，苔少，脈數，四診合參辨證為“熱毒熾盛證”，治療以“清營涼血”為法，處方采用“清營湯加減”，具體藥物如下：水牛角30g，生地黃20g，玄參9g，麥冬20g，金銀花10g，連翹10g，丹參15g，黃連10g。服藥方法：水煎服，每日1劑，共6劑。治療后，患者精神好轉，口腔及外陰潰瘍愈合，唇色由殷紅轉為淡紅，全身散在斑丘疹消失，病情好轉出院。

2 討論

卡馬西平有抗驚厥、抗癲癇、抗外周神經痛、抗利尿、抗心律失常等作用，應用范圍廣泛，但其不良反應較多，近年來，已經報道了多例卡馬西平導致的嚴重皮膚不良反應。有研究認為，卡馬西平相關性藥疹是一種T細胞介導的遲發(fā)性超敏反應[1]。李春明等人在對22例使用卡馬西平導致藥疹的病例進行回顧性研究后發(fā)現(xiàn)，22例患者中重癥藥疹11例，其中以多形紅斑型及發(fā)疹型最為常見。實驗室檢查中，以白細胞異常、肝功能異常和血肌酶異常最為常見[2]。夏汝山等人通過對卡馬西平致Stevens-Johnson 綜合征(SJS)和中毒性表皮壞死松解癥(TEN)24例的臨床特點和治療分析，得出卡馬西平所致SJS/TEN 重癥藥疹有潛伏期長、臨床癥狀重、病程長的特點，早期給予糖皮質激素或人血丙種球蛋白是臨床治愈的關鍵[3]。研究顯示，人白細胞抗原(HLA)-A* 3101等位基因以及人白細胞抗原(HLA)-B* 1502 等位基因與SJS/TEN 皮膚反應之間密切相關。亞洲人群發(fā)生SJS/TEN的風險與(HLA)-B* 1502 等位基因的突變存在很大的相關性[4]。目前認為(HLA)-B* 1502 等位基因可作為預測漢族人發(fā)生卡馬西平重癥藥疹的基因標記[5]。因此，在開始使用卡馬西平治療之前，應當進行基因篩查[6]。若患者上述等位基因陽性，除非治療獲益明顯高于風險，應避免使用此藥。

本病相當于中醫(yī)的“藥毒”范疇，中醫(yī)認為本病總由稟賦不耐，藥毒內侵所致。患者有明確的用藥史，癥見口唇、外陰黏膜糜爛伴灼熱感，唇色紫紅，口唇干燥，咽喉紅腫，四診合參，辨病當屬祖國醫(yī)學“藥毒”范疇。結合舌絳，苔少，脈數，辨證當屬“熱毒人營”。患者感受藥毒，熱毒內迫營血，灼傷皮膚血絡，故見皮損鮮紅、唇色紫紅；熱擾心神，神志不定，故見煩躁、眠差；熱毒傷陰，津液無法上潮于口，故見口渴不欲飲；津液耗傷，膀胱氣化無源，故見小便短赤；結合舌絳、苔少、脈數，故辨證為“熱毒熾盛證”。方予“清營湯”加減，方中犀角味苦、寒，入心經，清心瀉火解毒，涼血消斑，為君；生地黃甘寒，清熱涼血，養(yǎng)陰生津，配伍麥冬、玄參，三藥合用形成“增液湯”的架構，清熱養(yǎng)陰、涼血解毒而為臣；銀花、連翹清熱解毒，透熱轉氣，清解營分溫熱之邪外出；丹參與玄參同用涼營血而安神；黃連入心經，瀉心火解熱毒。以上五藥為佐。諸藥合用，共奏清營解毒、透熱養(yǎng)陰之功。

3 總結

臨床醫(yī)生在使用卡馬西平前，應提高警惕，仔細詢問患者有無藥物過敏，除非有明顯證據支持治療的收益高于治療的風險的情況下，應盡量避免使用此藥。在應用卡馬西平前，應當進行HLA-A* 3101、HLA-B* 1502等位基因篩查，在發(fā)現(xiàn)等位基因陽性的患者中，避免使用卡馬西平，以免誘發(fā)嚴重的藥物不良反應。在發(fā)生不良反應后，要盡快識別并立即停藥。另外，結合臨床實踐，中西醫(yī)結合治療重癥藥疹在一定程度上可緩解癥狀、縮短病程，改善預后。