汪良鵬，黃文

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400000)

0 引言

骼靜脈壓迫綜合征(Iliac vein compression syndrome，IVCS)主要由髂靜脈的特殊解剖結(jié)構(gòu)所引起，腰椎椎體和右髂總動(dòng)脈的搏動(dòng)對(duì)左髂總靜脈產(chǎn)生了壓迫。非典型的髂靜脈壓迫可能是由于非血管結(jié)構(gòu)的擠壓，如淋巴結(jié)、腫瘤和妊娠等導(dǎo)致髂靜脈受壓。后期靜脈高壓導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張和內(nèi)皮滲透性增加，引起組織水腫、炎癥、色素沉著，炎癥持續(xù)發(fā)展形成靜脈潰瘍，且容易合并下肢深靜脈血栓形成。髂靜脈壓迫綜合征的真實(shí)發(fā)生率尚不清楚，根據(jù)早期尸檢和現(xiàn)代研究結(jié)果，其范圍為10%-49%，女性的患病率是男性的三倍。髂靜脈狹窄所導(dǎo)致的下肢慢性靜脈功能不全(Chronic venous insufficiency，CVI)和下肢深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的同時(shí)也為患者帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)于髂靜脈壓迫綜合征我們需要有更加充分的了解，以便更好地指導(dǎo)其診治。

1 IVCS臨床表現(xiàn)

1965 年，Thomas和Cockett系統(tǒng)的描述了髂靜脈受壓的臨床癥狀，并首先提出了髂靜脈壓迫綜合征的概念[1]。目前認(rèn)為髂靜脈狹窄臨床表現(xiàn)主要分為兩種類(lèi)型，即無(wú)癥狀型和有癥狀型，而因髂靜脈狹窄而出現(xiàn)的臨床癥狀即為髂靜脈壓迫綜合征。

無(wú)癥狀型：?jiǎn)渭兊镊撵o脈受壓而無(wú)明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變，或側(cè)支循環(huán)已代償，患者無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。盡管髂靜脈狹窄病變?cè)谄胀ㄈ巳褐袕V泛存在，但髂靜脈壓迫綜合征被認(rèn)為是一種相對(duì)罕見(jiàn)的慢性靜脈疾病(CVD)病因，具有髂靜脈壓迫綜合征臨床表現(xiàn)的僅占1%-5%，大多無(wú)癥狀者僅在行影像學(xué)檢查或尸解時(shí)發(fā)現(xiàn)[2]，Kibbe等在收集50例無(wú)血管相關(guān)疾病患者CT影像后，發(fā)現(xiàn)66%患者的LCIV狹窄程度>25%，其中24%的患者>50%[3]。而這些無(wú)癥狀的患者在術(shù)后、妊娠、外傷、或其它疾病作用下可能出現(xiàn)下肢靜脈功能不全相關(guān)表現(xiàn)以及下肢深靜脈血栓形成，甚至引起肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

有癥狀型：包括下肢CVI型和DVT型，前者的特點(diǎn)是下肢靜脈倒流性和回流障礙性。主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈曲張、腫脹、疼痛以及下肢皮膚潰瘍等下肢慢性靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)。后者則可以由手術(shù)、妊娠、創(chuàng)傷等因素誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。表現(xiàn)為突發(fā)的小腿疼痛、腫脹、皮膚張力增高等，嚴(yán)重時(shí)可引起下肢缺血癥狀，甚至血栓脫落引起肺栓塞(pulmonary embolism，PE)[4]。

2 IVCS診斷

雖然人們對(duì)髂靜脈壓迫綜合征的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深入，但目前對(duì)髂靜脈壓迫綜合征的診斷仍無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前大多數(shù)學(xué)者比較認(rèn)可的為以下標(biāo)準(zhǔn)：目前IVCS的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未明確建立，大量研究認(rèn)為有以下標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)血管管腔狹窄程度超過(guò)50%；(2)側(cè)支循環(huán)形成；(3)血管腔內(nèi)形成“嵴”；(4)靜息狀態(tài)下狹窄兩端壓力差>2mmHg或活動(dòng)狀態(tài)下>3mmHg。

3 IVCS輔助檢查

3.1 彩色多普勒超聲

彩色多普勒超聲因其無(wú)創(chuàng)性、易操作、價(jià)格便宜等特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于血管疾病的檢查。IVCS超聲影像可為髂靜脈狹窄處前后徑減小、左右徑增大、狹窄段遠(yuǎn)端血流速度減慢、狹窄處血流加速等表現(xiàn)。靜脈超聲的缺點(diǎn)為因髂靜脈位置較深、腸腔氣體、腹水及操作水平等因素影響導(dǎo)致特異性不高，存在20%以上的漏診率，因此臨床上多作為篩查手段[6,7]。

3.2 CTV和MRV

CTV及MRV診斷IVCS準(zhǔn)確性、靈敏度及特異度均高于彩超，其可以顯示髂靜脈狹窄程度、病變范圍及側(cè)支血管，以及髂動(dòng)脈、髂靜脈與腰骶椎之間的關(guān)系，可以排除血腫、腫瘤等外源性壓迫，已成為診斷IVCS的主要檢查手段。目前多層螺旋CT(MSCT)掃描后經(jīng)過(guò)處理能進(jìn)行三維重建得到三維圖像能更加直觀、清晰顯示動(dòng)靜脈形態(tài)、位置關(guān)系及受壓部位，已得到廣泛重視。但CTV不能顯示深靜脈瓣膜功能情況，無(wú)法觀察造影劑返流情況，因骨骼結(jié)構(gòu)的影響CT圖像在盆腔的分辨率也受到了限制[8]。而MRV受患者容量狀態(tài)、體位等的影響大，不同時(shí)間內(nèi)對(duì)相同患者進(jìn)行重復(fù)檢查髂靜脈狹窄率可發(fā)生12%~69%的改變。另外，髂靜脈受壓狹窄處血流加速或湍流會(huì)導(dǎo)致MR信號(hào)減弱或消失，從而夸大髂靜脈受壓程度，因此判斷髂靜脈受壓程度時(shí)，需結(jié)合其他影像學(xué)檢查[9]。

3.3 血管腔內(nèi)超聲(IVUS)

血管腔內(nèi)超聲是通過(guò)導(dǎo)管鞘將特殊的超聲探頭送入血管中以收集靜脈影像，IVUS在髂靜脈壓迫綜合征的診斷中更加精確地測(cè)量管腔直徑，準(zhǔn)確判斷髂靜脈狹窄程度，且可以顯示血管的直徑和形態(tài)、狹窄長(zhǎng)度、外在壓迫以及管壁內(nèi)粘連帶等圖像，為IVCS的診斷以及腔內(nèi)治療中支架型號(hào)選擇、放置位置提供依據(jù)。IVUS在髂靜脈壓迫的腔內(nèi)診療過(guò)程中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。IVUS在評(píng)估靜脈狹窄的形態(tài)學(xué)程度方面優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的單平面靜脈造影，平均而言，經(jīng)股靜脈造影結(jié)果低估的狹窄程度將近30%，與靜脈造影相比，IVUS能更準(zhǔn)確地檢測(cè)出狹窄程度大于70%的狹窄病變。但是IVUS也有一定的局限性。首先，IVUS是一種基于超聲的診斷工具，需要有一定超聲知識(shí)，熟悉IVUS也需要一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)長(zhǎng)，其次是IVUS超聲導(dǎo)管價(jià)格昂貴，目前尚未普及[10,11]。

3.4 血管造影(DSA)

靜脈造影目前已被廣泛作為IVCS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)DSA技術(shù)可以獲得去除肌肉和其它軟組織，去除或不去除骨骼，能留下單純血管影像的減影圖像。經(jīng)過(guò)DSA處理的圖像，能使血管的影像更為清晰，并能評(píng)估目標(biāo)血管的形態(tài)和側(cè)枝循環(huán)，血流動(dòng)力學(xué)，狹窄程度等相關(guān)指標(biāo)，協(xié)助診斷和指導(dǎo)治療。但血管造影也存在一些不足，(1)DSA屬間接診斷，髂靜脈受壓極易受髂股靜脈血栓的影響，往往需要在腔內(nèi)血栓溶解或清除后才能明確診斷。(2)順行造影顯示左髂靜脈病變具有較高的假陰性率。(3)DSA對(duì)髂靜脈受壓程度評(píng)估不精確，無(wú)法觀察受壓靜脈腔內(nèi)結(jié)構(gòu)、靜脈管壁及受壓靜脈的周?chē)闆r。(4)DSA檢查具有創(chuàng)傷性且檢查費(fèi)用較高。(5)髂靜脈受壓后的橫斷面形狀多樣，不同形態(tài)的狹窄在靜脈造影時(shí)由于投照角度的關(guān)系可能仍然顯示正常影像[12,13]。

4 IVCS的治療

對(duì)于IVCS患者的治療主要在于開(kāi)通狹窄或閉塞靜脈、預(yù)防和清除血栓、促進(jìn)靜脈回流。IVCS治療方式主要分為保守治療、傳統(tǒng)手術(shù)治療以及血管腔內(nèi)治療三種。

4.1 保守治療

保守治療主要適用于癥狀較輕、狹窄程度較低的患者[14]，主要有穿彈力襪、抬高患肢、避免久站久坐、服用靜脈活性藥物等方式減輕臨床癥狀，并定期隨訪。對(duì)于創(chuàng)傷、手術(shù)、分娩等高凝狀態(tài)或血流瘀滯患者可予阿司匹林等抗血小板藥物或華法林等抗凝藥物預(yù)防深靜脈血栓形成。

4.2 傳統(tǒng)手術(shù)治療

IVCS的治療既往多采用外科手術(shù)恢復(fù)血流暢通，外科手術(shù)短期效果尚可，但長(zhǎng)期效果欠佳，外科手術(shù)方式主要包括以下幾種[15]：(Palma手術(shù))股-股靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)，即一般采用大隱靜脈作為移植物，將患側(cè)的大隱靜脈與健側(cè)的股靜脈搭橋，并可建立一個(gè)臨時(shí)性的動(dòng)靜脈瘺來(lái)增加血液流速降低搭橋的血栓形成；右髂總動(dòng)脈后置吻合術(shù)，將右髂總動(dòng)脈斷開(kāi)后移位至左髂靜脈與下腔靜脈的后方，再將其吻合；髂靜脈切開(kāi)成形術(shù)：切開(kāi)骼靜脈后，切除管腔內(nèi)的粘連帶及增生組織以恢復(fù)血流；髂動(dòng)脈懸吊術(shù)：將右髂動(dòng)脈游離后懸吊于腰大肌上，以解除壓迫。髂靜脈包裹術(shù)：在髂動(dòng)靜脈間置入襯墊物或?qū)в型庵蔚娜斯ぱ馨∽兌?，以減輕壓迫。人工血管旁路移植術(shù)：切除病變段靜脈，使用人工血管代替原血管，以恢復(fù)血流通暢。雖然手術(shù)的方式很多，但大多數(shù)手術(shù)效果欠佳，且具有創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等傳統(tǒng)外科手術(shù)特點(diǎn)。

4.3 血管腔內(nèi)治療

早期關(guān)于左髂靜脈血管成形術(shù)成功的報(bào)道可以追溯到1996年Berger等報(bào)道了1例經(jīng)腔內(nèi)支架治療的左髂靜脈壓迫綜合征患者，取得了良好的治療效果[16]。隨后腔內(nèi)治療技術(shù)飛速發(fā)展并成為IVCS首選治療方式，但目前對(duì)于具體的手術(shù)指征仍沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者較為認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)有以下幾條：(1)經(jīng)保守治療無(wú)效，癥狀嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量；(2)CEAP分級(jí)C4級(jí)以上的CVI患者；(3)大量側(cè)支循環(huán)形成；(4)狹窄程度超過(guò)50%；(5)靜息狀態(tài)下靜脈狹窄處兩端壓力差>2mmHg或活動(dòng)狀態(tài)下>3mmHg[17]。

Rizvi等對(duì)210例行髂靜脈支架置入術(shù)患者的研究中有4例(1.5%)出現(xiàn)支架內(nèi)血栓，隨訪6個(gè)月、1年和2年的支架原發(fā)性通暢率分別為98.7%、98.3%和97.9%[18]。Hager等人對(duì)70名診斷為靜脈壓迫綜合征患者的研究中，再次證實(shí)對(duì)IVCS患者行支架置入術(shù)的有效性、安全性和持久性，支架置入后36個(gè)月的通暢率達(dá)91%[19]。對(duì)于髂靜脈病變繼發(fā)的下肢DVT，在放置支架之前，患者需行血栓清除，如導(dǎo)管溶栓術(shù)(Catheter Directed Thrombolysis，CDT)、經(jīng)皮機(jī)械性血清除術(shù) (Percutaneous Mechanical Thrombectomy，PMT)，不少研究都使用了多種以導(dǎo)管為基礎(chǔ)的治療方法，包括僅采用PMT，僅采用CDT，以及在采用CDT或/和PMT的基礎(chǔ)上行支架置入治療。目前國(guó)內(nèi)下肢深靜脈血栓形成的治療指南中也明確提出對(duì)下肢深靜脈血栓形成治療后殘余的髂靜脈病變，提倡積極的腔內(nèi)治療[20]。Ignatyev等對(duì)75例髂靜脈病變患者的研究中顯示，血栓性病變60個(gè)月的累積原發(fā)性和繼發(fā)性通暢率分別為72%和81%，非血栓性病變?cè)l(fā)性通暢率為85%[21]。Gagne等對(duì)67例接受支架治療的慢性髂股靜脈阻塞患者進(jìn)行了類(lèi)似的研究，在非血栓患者組中，輔助一期通暢率和二期通暢率均為100%，原發(fā)性通暢率為97%；在血栓組中，原發(fā)性通暢率為75%；輔助一期通暢率和二期通暢率為88%[22]。眾多文獻(xiàn)報(bào)道中隨訪時(shí)間長(zhǎng)短不一，但均顯示出了較高的中遠(yuǎn)期通暢率以及良好的臨床癥狀改善效果。血管支架的置入是髂靜脈開(kāi)通后保持良好通暢率的重要保證，而支架準(zhǔn)確的定位與釋放則是保證IVCS中遠(yuǎn)期療效的重要因素。

我們目前臨床上所用的支架大多數(shù)仍是為動(dòng)脈設(shè)計(jì)的支架，如Wallstent支架，由于其編織性特點(diǎn)，導(dǎo)致了其放置過(guò)程中的定位困難，而且支架放置過(guò)程中支架頭端容易受到擠壓而被擠到遠(yuǎn)端，從而不能完全覆蓋病變段，最終導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成和后期的再狹窄或閉塞[23]。因此，目前普遍的觀點(diǎn)是將支架部分置入下腔靜脈內(nèi)，然而當(dāng)支架頭端進(jìn)入下腔靜脈之后，必然會(huì)遮蓋對(duì)側(cè)髂靜脈的開(kāi)口，可能導(dǎo)致對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成。目前對(duì)于支架頭端放置位置的具體定位仍尚無(wú)定論。有學(xué)者認(rèn)為支架頭端可進(jìn)入下腔靜脈不超過(guò)1cm、也有人認(rèn)為可以進(jìn)入1-2cm，以及進(jìn)入2-3cm，甚至3-5cm等。Mahnken等的研究認(rèn)為當(dāng)支架頭端進(jìn)入下腔靜脈不超過(guò)1cm時(shí)不會(huì)影響對(duì)側(cè)髂靜脈血流[24]。Gagne等的研究中將支架放入下腔靜脈不超過(guò)2-3cm后，未發(fā)現(xiàn)過(guò)對(duì)側(cè)下肢深靜脈血栓的形成，因此推薦可以將支架放入下腔靜脈不超過(guò)2-3cm[22]。Raju等研究人員在早期也認(rèn)為支架進(jìn)入下腔靜脈后對(duì)對(duì)側(cè)髂靜脈的影響是非常罕見(jiàn)的，推薦將支架放入下腔靜脈3-5cm[25]。在我國(guó) 2017 年《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》中建議根據(jù)病變所在部位選擇支架放置位置，對(duì)于非髂-下腔靜脈交界處的狹窄或閉塞，建議支架近端不進(jìn)入下腔靜脈，對(duì)于髂-下腔靜脈交界處的病變，建議支架進(jìn)入下腔靜脈的距離不超過(guò)1cm[20]。

5 展望

雖然目前對(duì)于髂靜脈壓迫綜合征的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深入，但認(rèn)識(shí)仍然不夠，可能需要進(jìn)一步總結(jié)出更加具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)。雖然腔內(nèi)治療技術(shù)仍存在一些問(wèn)題，但因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、通暢率高等優(yōu)勢(shì)仍將會(huì)是IVCS最主流的治療手段。而未來(lái)的支架將會(huì)向精準(zhǔn)釋放和靜脈專(zhuān)用支架方向發(fā)展，對(duì)于IVCS的腔內(nèi)治療技術(shù)也將會(huì)愈來(lái)愈成熟。