黃麒銘，安冬，段宇奇，趙宇輝

(河北省唐山市工人醫(yī)院燒傷整形一科，河北 唐山 063000)

1 擴張皮瓣的應用

擴張皮瓣的應用，是燒傷整形外科的一大進步。與過去應用于整形與修復手術(shù)中的皮片、任意皮瓣移植術(shù)相比，擴張皮瓣有如下優(yōu)點：①能為患者提供修復缺損的充足組織；②擴張皮瓣相較于普通皮瓣，皮瓣內(nèi)側(cè)支血液循環(huán)豐富；③擴張皮瓣與缺損周圍的皮膚基本一致。擴張皮瓣移植后的并發(fā)癥主要有動脈供血不足、靜脈回流障礙、感染、皮瓣下血腫、皮瓣裂開等。盡管隨著擴張皮瓣技術(shù)的不斷改進，擴張皮瓣血運障礙及壞死發(fā)生的比例逐漸降低，但擴張皮瓣實際臨床應用中仍不可避免的出現(xiàn)血運障礙及壞死，成為當前擴張皮瓣并發(fā)癥研究的重點，血運障礙和皮瓣壞死也成為擴張皮瓣轉(zhuǎn)移后最引人關(guān)注的焦點，不僅為病人帶來痛苦的同時增加了病人的經(jīng)濟負擔。如何降低擴張血運障礙發(fā)生率、是我們需要共同研究的方向。

2 擴張皮瓣血運障礙的因素

發(fā)生血運障礙影響因素眾多，可大致分為內(nèi)外原因兩種[1]。外部原因是非皮瓣因素引起，包括全身情況(如糖尿病、惡病質(zhì)等)、手術(shù)中皮瓣的厚度不同、手術(shù)操作不當(電凝過度使用等)、皮瓣設(shè)計不當、轉(zhuǎn)移術(shù)后護理不周等。內(nèi)部原因是由皮瓣供血不充分或血液回流障礙引起，包括皮瓣內(nèi)供血血管灌注壓、皮瓣設(shè)計的長寬比例、感染、皮瓣下淤血、皮瓣張力過大等。在大多數(shù)情況下，外部因素可通過圍手術(shù)期的排查、精準細致的術(shù)中操作和專業(yè)的術(shù)后護理等避免或降低其發(fā)生率。而內(nèi)部因素引起的術(shù)后血運障礙較難處理。因此仍有待研究。

2.1 長寬比例

經(jīng)過長久的臨床經(jīng)驗積累，目前公認的黃金比例頭面頸部、軀干部或四肢、小腿下端比例依次為 3.0：1-3.5：1；2：1；1.0：1-1.5：1[2]。但是實際的臨床工作中，即使是符合黃金比例擴張皮瓣，在轉(zhuǎn)移術(shù)后依舊有皮瓣壞死的可能。且以靜脈回流障礙為主[3-4]。臨床上為了能盡可能的發(fā)揮擴張皮瓣的最大作用，手術(shù)中常會增加輔助切口，以達到皮瓣最大應用效率，且可以使皮瓣鋪平，達到美觀的效果。輔助切口可能會導致皮瓣長寬比例變大或縮小，且切口會破壞內(nèi)部血液循環(huán)，是皮瓣血液供應及血液回流繞行。與皮瓣蒂部距離增加等都是發(fā)生術(shù)后血運障礙的重要影響因素。

2.2 張力

謝志新等[5]對135位皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后的患者進行了皮瓣成活與張力大小的關(guān)系的臨床研究。結(jié)果表明縫合張力越大皮瓣壞死率越大，縫合張力越小皮瓣成活率越高，由此可見，皮瓣壞死的可能性與皮瓣縫合壓力呈正相關(guān)。

隨著擴張器不斷注水，擴張器對皮瓣壓力逐漸變大，擴張皮瓣張力增強[6]，劉金超等[7]認為由于隨著擴張器增大，其對皮瓣的壓力可鍛煉皮瓣內(nèi)血液循環(huán)，從而導致皮瓣內(nèi)再生出豐富的側(cè)支循環(huán)，如若張力突然消失可是側(cè)支循環(huán)蜿蜒加長，從而導致靜脈回流障礙，甚至是血栓形成。皮瓣壞死率增加。臨床進行擴張皮瓣轉(zhuǎn)移時，需保留擴張皮瓣一定的張力[8]，應將皮瓣遠端縫合數(shù)針牽引，擴張皮瓣轉(zhuǎn)以后縫合應保持與擴張器存在時相同的張力。通過分析，認為傳統(tǒng)的任意皮瓣在無張力的情況下轉(zhuǎn)移術(shù)后成活最好，而擴張皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)需保持一定合適的張力以增加其成活率。

2.3 包膜

包膜的形成是由于擴張器通過無菌手術(shù)埋置于皮下后，刺激皮下組織產(chǎn)生異物反應，從而形成包膜，包膜能起到固定的作用[9]，其主要成分為膠原纖維[10]，既包膜的實質(zhì)為瘢痕。包膜組織結(jié)果可大致分為四層[11]：①細胞層，含有較多的成纖維細胞；②細胞纖維層，含有較豐富的成纖維細胞及毛細血管網(wǎng)；③彈力層；④纖維板層，含有豐富的膠原纖維[12]。

包膜組織是形成于植入物和機體軟組織之間的內(nèi)層組織。在皮下組織擴張器的周圍常會形成很厚的包膜，大量研究表明擴張皮瓣內(nèi)包膜有豐富的血液循環(huán)。Bengtson BP[13]等用豬模型證明，擴張皮瓣包膜內(nèi)有豐富的血液循環(huán)，且有包膜的皮瓣成活率明天大于無包膜的皮瓣成活率。因擴張皮瓣包膜內(nèi)豐富的血液循環(huán)，一般情況下手術(shù)需保留包膜用來增加皮瓣成活率[14-15]。但如果包膜太厚反而限制了皮瓣的伸展。但紀影暢[16]等在曾印證如小心的祛除包膜，而不破壞血液循環(huán)，術(shù)后加強換藥，加壓包扎，皮瓣亦可成活。皮瓣的伸展性優(yōu)于比未去除包膜的擴張皮瓣。關(guān)于包膜的去留，尚無定論，多數(shù)臨床工作者主張保留包膜[17-18]。

2.4 部位

由于不同部位的擴張皮瓣特點不同導致血運障礙的發(fā)生率也不盡相同。頭面部的血液循環(huán)豐富[19-20]，皮瓣容易設(shè)計，比例大都合理，血運障礙發(fā)生率較低。其他部位如臀部，頸部[21]，胸部[22]由于皮瓣比例設(shè)計、部位不宜包扎，制動不良等多種因素導致血運障礙發(fā)生率明顯高于頭面部。

2.5 囊內(nèi)壓

擴張器在注水過程中，會不斷地對擴張皮瓣形成遞增的壓力，魯開化等[23]指出，適當?shù)膲毫纱龠M擴張皮瓣內(nèi)分泌生長因子，從而使擴張皮瓣內(nèi)形成豐富的血液循環(huán)。擴張器內(nèi)的壓力還可以為擴張器內(nèi)血液循環(huán)營造適當?shù)娜毖毖醐h(huán)境，適當?shù)娜毖毖醐h(huán)境可是生長因子促進內(nèi)皮細胞的增殖及側(cè)支血管的增粗增厚。如果頻繁大量的注水，會使擴張皮瓣囊內(nèi)壓過大，甚至導致皮瓣壞死。還會增加住院患者的痛苦。

當擴張器注水到末期，擴張器對擴張皮瓣形成的壓力相對固定，擴張皮瓣內(nèi)的血液循環(huán)及微循環(huán)逐漸適應擴張器的壓力，生長因子的分泌逐漸減少，但是通過改進擴張方式既多次少量的注水，這樣可持續(xù)的刺激生長因子的分泌，以擴張器皮膚變白，無血色反應為標準，可回抽部分擴張液，直至擴張皮膚出現(xiàn)血色反應。如此反復的擴張回抽，是目前比較合理的擴張方式。能有效的預防擴張皮瓣出現(xiàn)血運障礙[24]。

3 擴張皮瓣血運障礙臨床表現(xiàn)

3.1 動脈供血不足

表現(xiàn)為皮瓣蒼白且無血色，輕度按壓皮瓣，皮瓣無明顯顏色變化。用手指觸摸皮瓣，可觸及皮瓣較周圍皮膚溫度下降。嚴重者可發(fā)生動脈危象，導致皮瓣壞死。應及時給與熱敷或血管擴張?zhí)幚怼Ｈ绫Ｊ刂委煷胧┬Ч粷M意，需急診手術(shù)重新吻合動脈血管。

3.2 靜脈回流障礙

表現(xiàn)為皮瓣腫脹，且皮瓣顏色呈紫色。嚴重者可出現(xiàn)皮瓣靜脈危象，皮瓣遠端壞死，涉及血管吻合的皮瓣需重新進行吻合，普通皮瓣需加強換藥治療，包扎時適當給與加壓包扎。護架烤燈照射皮瓣，技能給與適當溫度，還有利于皮瓣血運觀察，可通過指壓復色判斷皮瓣血運恢復情況，也可通過適當改變體位促進靜脈回流，亦可通過低分子肝素等抗凝藥物或高壓氧治療挽救皮瓣血運[25]。

4 總結(jié)

擴張皮瓣的應用，仍在不斷地創(chuàng)新和研究中，因擴張皮瓣相較于普通皮瓣的眾多優(yōu)勢，可作為整形外科修復重建手術(shù)的首選。在臨床工作者們的探索和研究下，研究出了改進擴張皮瓣擴張方式、皮瓣延遲術(shù)等有效手段，不斷攻克手術(shù)的不足和弊端，現(xiàn)已經(jīng)取得了很大的進步。但預防擴張皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后發(fā)生血運障礙仍需我們進一步探索更新的更有效的方法。既能使擴張皮瓣發(fā)揮最大效率，并獲得較好的術(shù)后效果和較少的并發(fā)癥，是我們共同探索的方向。