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        家庭藥師對社區(qū)糖尿病患者開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的實踐和探索

        2021-01-06 06:31:02曹馨馬志敏程萍蔣惠良吳雪良王誠孫曉鳴
        中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志 2020年11期
        關(guān)鍵詞:藥師藥學(xué)依從性

        曹馨 馬志敏 程萍 蔣惠良 吳雪良 王誠 孫曉鳴

        隨著我國醫(yī)藥體制改革的不斷深入,社區(qū)將逐步承擔(dān)大部分慢性非傳染性疾病(以下簡稱慢?。┗颊叩闹委熀凸芾韀1]。其中糖尿病的發(fā)生率僅次于心腦血管疾病和腫瘤,是威脅人類健康的第3 大慢病[2],按照疾病特點(diǎn)和我國的醫(yī)療現(xiàn)狀,藥物治療是目前社區(qū)糖尿病患者最主要的防治方法,但由于醫(yī)療知識匱乏,患者對藥品選擇與使用方法不清楚等,往往導(dǎo)致用藥依從性差,治療效果欠佳[3,4]。我院在本市率先培養(yǎng)一批家庭藥師,對社區(qū)2型糖尿病患者進(jìn)行藥物治療監(jiān)護(hù)與分析,制定精簡用藥方案,以提高用藥合理性,減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究評估家庭藥師參與慢病管理的可行性及影響,為社區(qū)慢病患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理地用藥提供依據(jù)。

        1 材料與方法

        1.1 資料來源選取2018年10~12月在我中心就診且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的205例2型糖尿病患者作為研究對象,通過與患者簽約,為每位患者建立個人用藥檔案,對患者進(jìn)行定期藥學(xué)隨訪服務(wù)。納入標(biāo)準(zhǔn):①依據(jù)世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),確診為2型糖尿病者;②性別不限;③意識清楚、思維正常、能正常語言溝通,愿意合作者。排除標(biāo)準(zhǔn):①溝通困難者;②長期在外地者。剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn):①納入后未堅持整個隨訪過程者;②依從性差,未按醫(yī)囑進(jìn)行治療者;③自行退出者。

        1.2 工作方法采用自愿報名、前期輔導(dǎo)、后期考核的方式篩選家庭藥師加入本項目。為提高工作效率,由社區(qū)醫(yī)生預(yù)約簽約患者至社區(qū)衛(wèi)生站點(diǎn)定期接受藥學(xué)服務(wù)隨訪,不方便去站點(diǎn)的患者則由家庭藥師定期上門隨訪。在診療過程中家庭藥師協(xié)助社區(qū)醫(yī)生遴選治療藥物,為患者制定藥學(xué)服務(wù)計劃,參考患者長期藥物治療方案,根據(jù)患者的個體差異調(diào)整不合理用藥,提供個體化用藥指導(dǎo),為患者提供個體化、連續(xù)的藥學(xué)服務(wù)并強(qiáng)化糖尿病自我管理知識。

        要求家庭藥師對每位簽約2型糖尿病患者至少每個月隨訪1次,患者每個月至少測量血糖2次,干預(yù)前后體檢測定糖化血紅蛋白(HbA1c)水平,總干預(yù)時間為1年。

        1.3 具體措施

        1.3.1 藥物治療分級管理 藥物治療管理是指具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)的藥師對患者提供用藥教育、咨詢指導(dǎo)等一系列專業(yè)化服務(wù),從而提高患者用藥依從性、防止用藥錯誤,最終培訓(xùn)患者進(jìn)行自我的用藥管理,以提高療效[5,6]。本項目采取分級管理模式,具體如下:①對血糖控制滿意,無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者,做好生活方式干預(yù)的宣教和用藥宣教即可,每月復(fù)診1次。②對血糖控制不佳的患者,調(diào)研患者服用藥品品種及用藥依從性,發(fā)現(xiàn)問題的做好用藥宣教和生活方式干預(yù)宣教,以改善藥物治療效果,次月復(fù)診。③對血糖控制仍不滿意,以及血壓、血脂、腎功能等出現(xiàn)問題未進(jìn)行相應(yīng)治療的患者轉(zhuǎn)診到家庭醫(yī)生處,并將患者相關(guān)情況告知家庭醫(yī)生,及時為患者調(diào)整用藥,家庭藥師半月后跟進(jìn)隨訪。④對發(fā)生了藥物不良反應(yīng)的患者,經(jīng)家庭醫(yī)生同意后減少相關(guān)藥物劑量或調(diào)整治療方案,家庭藥師在1 周內(nèi)隨訪。⑤對血糖持續(xù)控制不佳,并出現(xiàn)新的并發(fā)癥,或原有并發(fā)癥加重的患者,家庭藥師可建議其通過雙向轉(zhuǎn)診的方式轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院進(jìn)一步治療,出院后家庭藥師及時跟進(jìn)隨訪。

        1.3.2 用藥指導(dǎo)與宣教 家庭藥師在定期的用藥情況回訪中,收集每位患者既往用藥史(藥物名稱、用法用量、服藥周期、適應(yīng)證等)、藥物過敏史、不良反應(yīng)史等用藥相關(guān)信息,了解并規(guī)范患者服用藥物的時間、頻次,為其提供專業(yè)的藥物咨詢和指導(dǎo),主要包括當(dāng)前使用的藥品名稱、適應(yīng)證、用法用量、服藥時間(空腹、餐時、餐后、睡前)與方法、用藥療程、常見的不良反應(yīng)、注意事項(包括低血糖的處理、胰島素的注射和儲存)等,從而提高患者的用藥依從性,讓患者合理使用藥物以獲得最好的治療效果。

        1.3.3 跟蹤隨訪 藥師根據(jù)每位患者的治療情況定期進(jìn)行隨訪,進(jìn)一步了解其生活習(xí)慣,確認(rèn)用藥依從性,服藥后是否出現(xiàn)不良反應(yīng),告知后續(xù)的藥物治療方案及日常注意事項。囑咐患者用藥后出現(xiàn)任何不適都要及時地反饋給管理團(tuán)隊。

        1.4 評價方法分析并評價藥師實施跟蹤管理及用藥監(jiān)護(hù)前后患者的HbA1c 水平及達(dá)標(biāo)情況、ADR發(fā)生情況。HbA1c 達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為≤7.0%[7]。

        1.5 統(tǒng)計學(xué)方法干預(yù)前后采用Excel 表格錄入數(shù)據(jù),使用SPSS 19.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s表示,采用t檢驗;計數(shù)資料用n 或%表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 一般情況入組患者共205例,其中男80例,女125例。使用的降糖藥物以磺脲類、雙胍類、糖苷酶抑制劑及胰島素為主,見表1。

        2.2 藥物不良反應(yīng)68例患者在用藥過程中出現(xiàn)ADR,發(fā)生率為33.2%,繼續(xù)使用以上措施仍有5例發(fā)生ADR,發(fā)生率為2.4%。

        68例發(fā)生ADR 的患者中,有34例是使用磺脲類促泌劑所致,累及的系統(tǒng)主要為內(nèi)分泌系統(tǒng)。另外,胰島素類較易引起內(nèi)分泌系統(tǒng)及皮膚ADR,雙胍類和α-糖苷酶抑制劑易引起胃腸道系統(tǒng)ADR。見表2。

        表1 研究人群基線資料及藥物使用比例

        表2 降糖藥致ADR累及系統(tǒng)分布情況[n(%)]

        2.3 患者入組時與干預(yù)期結(jié)束時血糖變化患者入組體檢時平均HbA1c 為(7.59±1.58)%,在隨訪滿1年后再次體檢,平均HbA1c 為(7.12±1.04)%,干預(yù)前后血糖差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。藥學(xué)干預(yù)前HbA1c 達(dá)標(biāo)(HbA1c≤7.0%)84例,達(dá)標(biāo)率為41.0%,1年后達(dá)標(biāo)98例,達(dá)標(biāo)率為47.8%。

        3 討論

        當(dāng)前中國已經(jīng)成為糖尿病患者最多的國家,而糖尿病作為一種長期性、難治性、慢性疾病,通過藥物來控制高糖狀態(tài)導(dǎo)致的機(jī)體病變,延緩并發(fā)癥的發(fā)生是主要的治療方式。大多數(shù)糖尿病患者都適宜居家治療,但由于藥物知識的缺乏常導(dǎo)致出現(xiàn)諸多用藥誤區(qū)[8]。醫(yī)生診療后開具處方,處方的后續(xù)管理中藥師才是主要角色[9]。有研究表明,藥師通過用藥教育及藥學(xué)監(jiān)護(hù)等干預(yù),能夠規(guī)范糖尿病患者用藥行為,提高用藥依從性[10~12]。家庭藥師開展藥物治療管理為主的藥學(xué)服務(wù),有利于推動合理用藥、節(jié)約醫(yī)療成本并減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān),且與目前國內(nèi)外的相關(guān)研究結(jié)果一致[13~16]。

        本研究中患者降糖藥所致的ADR 以累及內(nèi)分泌系統(tǒng)最為常見(85.3%),多為磺脲類引起(50.0%),胰島素次之(25.0%),表現(xiàn)為低血糖;占第2 位的是胃腸道系統(tǒng)損害(11.8%),如惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等;表現(xiàn)為皮膚瘙癢、風(fēng)團(tuán)的皮膚及附件損害占第3位(3.0%)。以內(nèi)分泌系統(tǒng)ADR 為例,磺脲類藥物由于降糖效果突出、價格低廉、口服方便等特點(diǎn)在社區(qū)用藥中占很大比重,但易發(fā)生低血糖。胰島素所引起的低血糖主要源于生理分泌波峰與波谷不相匹配[17]。另外社區(qū)患者多為老年人,疾病的知識匱乏、對胰島素針操作不當(dāng)?shù)仍?,?dǎo)致治療效果欠佳。

        家庭藥師在日常的跟蹤監(jiān)護(hù)中,有針對性地指導(dǎo)患者建立良好生活方式、正確的用藥時間、從小劑量起直至適應(yīng),與家庭醫(yī)生溝通停用懷疑藥物,更換適合藥物等,患者的ADR 在隨訪中大多能被及時發(fā)現(xiàn),家庭藥師協(xié)助患者尋找原因,及時糾正。周燕等[18]在1年后的回訪中發(fā)現(xiàn)ADR 發(fā)生率降低至2.4%(P<0.05),且有50%的患者血糖較前有所改善,可能與用藥依從性提升有關(guān)。

        本研究以簽約的社區(qū)糖尿病患者為對象,分析患者在接受居家藥學(xué)服務(wù)前后血糖的變化,干預(yù)期結(jié)束時患者的血糖控制指標(biāo)HbA1c 較前相比顯著下降(P<0.05),達(dá)標(biāo)率明顯提高。藥師參與糖尿病患者的管理,協(xié)助家庭醫(yī)生進(jìn)行治療藥物遴選,開展藥物治療管理、持續(xù)追蹤隨訪及用藥指導(dǎo)等,使患者對糖尿病的認(rèn)知不斷深入,血糖控制指標(biāo)得到改善。

        在新醫(yī)改形勢下,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需要與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)通力合作,藥師與醫(yī)生團(tuán)隊需要全力合作,為慢病患者提供延續(xù)性照護(hù),實現(xiàn)患者健康信息的延續(xù)、醫(yī)患關(guān)系的延續(xù)以及照護(hù)措施在不同機(jī)構(gòu)、不同空間和不同時間上的延續(xù)[19]。

        家庭藥師的參與對慢病患者作出了個體化用藥指導(dǎo)及提供形式多樣的人文關(guān)懷,可有效減輕患者的焦慮和不良情緒,提高慢病患者的用藥依從性及用藥安全認(rèn)知,提高藥物治療效果。同時,基于國外成功經(jīng)驗的參考,我們建議改變現(xiàn)有的醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制,通過國家醫(yī)保購買藥學(xué)服務(wù),從而體現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)的價值。

        綜上,本研究中家庭藥師的藥學(xué)監(jiān)護(hù)實踐具有良好效果,具有改善患者血糖控制不佳,減少患者不良反應(yīng)發(fā)生的價值,值得推廣應(yīng)用。

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