黃濟(jì)嘉 陳歌海 陳惠虹 黃偉楨 鐘炎城

肩胛骨位置獨(dú)特，形狀不規(guī)則，且被肌肉包裹，因此骨折發(fā)生率較低，其中肩胛骨體部和盂頸部骨折占肩胛骨骨折的10%[1]?；颊叨嘁蛲饨鐗毫?dǎo)致肱骨錯(cuò)位，并與肩胛盂碰撞，從而出現(xiàn)骨折。肩胛盂骨折屬高能量損傷，臨床上多采用手術(shù)治療，以更快地恢復(fù)肩胛骨日常功能[2]。有研究指出，患者骨折部位多為肩胛體及盂頸部，而改良Judet入路效果較好[3]。粉碎性骨折患者難以用鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，目前可用微型鋼板、“T”型鋼板、重建鋼板進(jìn)行固定。對(duì)68例肩胛骨體部和盂頸部骨折患者臨床資料進(jìn)行研究，分析行改良Judet入路 “Y”型鎖定板內(nèi)固定治療的臨床療效及不良反應(yīng)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2016年1月～2019年1月我院收治的68例肩胛骨體部和盂頸部骨折患者臨床資料，其中觀察組31例行改良Judet入路“Y”型鎖定板內(nèi)固定治療，對(duì)照組37例行Judet入路切口復(fù)位內(nèi)固定治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肩胛骨體部和盂頸部骨折，患者AO 分型為14-A2、14-A3、14-B3，患者均為Ideberg Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型；②需滿(mǎn)足下列任何一項(xiàng)指征[4]：患者內(nèi)外側(cè)骨折移位為15～20mm且成角為30°～45°；患者內(nèi)外側(cè)骨折移位≥20mm；成角移位≥45°；患者肩關(guān)節(jié)懸吊復(fù)合體雙重?fù)p傷且移位≥10mm；患者盂極角≤22°；③受傷至手術(shù)時(shí)間≤3 周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因神經(jīng)損傷等不能配合治療；②患者為肩胛骨體部骨折；③癱瘓等不能滿(mǎn)足術(shù)后康復(fù)鍛煉。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者資料僅做實(shí)驗(yàn)之用。觀察組中患者年齡20～65歲，平均（36.97±5.12）歲，對(duì)照組患者年齡19～66歲，平均（35.87±4.90）歲，t=1.227，P=0.593。兩組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較（例）

1.2 方法對(duì)照組患者行Judet入路切口復(fù)位內(nèi)固定治療：自患者肩峰后緣行手術(shù)切口，轉(zhuǎn)向沿著患者肩胛骨內(nèi)側(cè)向下延伸至下角，將三角肌止點(diǎn)切開(kāi)并向兩側(cè)遷離，分離小圓肌、岡下肌，將肩胛骨暴露后，使用螺釘、鋼板進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定。

觀察組患者行改良Judet入路“Y”型鎖定板內(nèi)固定治療：①患者術(shù)前根據(jù)其肩胛骨CT 數(shù)據(jù)選擇合適的肱骨遠(yuǎn)端“Y”型鎖定板。參照患者骨折模型對(duì)鎖定板進(jìn)行預(yù)彎，與肩胛骨固定部位進(jìn)行貼附。②從肩峰處沿肩胛岡下端行切口，延至肩胛骨下角。根據(jù)患者骨折位置設(shè)定一個(gè)反“7”形切口。切口將患者三角肌后部纖維進(jìn)行鈍性分離，切斷三角肌，進(jìn)行牽拉，仔細(xì)避免神經(jīng)、血管，并將岡下肌及小圓肌牽拉，結(jié)扎旋肩胛動(dòng)脈。顯露肩胛骨后選擇預(yù)彎的“Y”型鎖定板進(jìn)行固定，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，并使用C型臂對(duì)患者行透視檢查，X 線(xiàn)照射后良好固定結(jié)果如圖1所示。確定螺釘位置，放置引流，逐層縫合切口。③患者術(shù)后采用肘托懸吊進(jìn)行保護(hù)，約3～4 周。患者術(shù)后可立即開(kāi)始活動(dòng)肘腕指功能，術(shù)后1 周可逐漸增加活動(dòng)范圍，術(shù)后3 周可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)上舉。術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，醫(yī)師對(duì)患者準(zhǔn)確安排康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)比較兩組患者的臨床資料，確定患者的一般情況，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間。患者肩功能恢復(fù)情況使用肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Constant-Murley, CMS）進(jìn)行記錄，滿(mǎn)分為100分，包括肌力（25分）、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（40分）、功能活動(dòng)（20分）、疼痛（15分），分?jǐn)?shù)越高表示患者肩功能越好?；颊咝g(shù)后不良反應(yīng)包括患者鋼板斷裂、螺釘斷裂、患者關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)受限、腋神經(jīng)損傷、切口感染等。不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料使用n 及%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 患者術(shù)后X 線(xiàn)顯示“Y”型鎖定板固定位置良好

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較兩組患者均順利完成手術(shù)，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間、CMS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo) 觀察組（n=31）對(duì)照組（n=37） t P手術(shù)時(shí)間（min） 97.76±18.03 107.03±19.34 2.630 0.041術(shù)中出血量（ml） 142.87±36.27 361.65±42.32 22.642 0.000切口長(zhǎng)度（cm） 14.55±2.19 19.87±1.82 10.943 0.001術(shù)后引流量（ml） 88.70±30.03 109.82±32.65 2.755 0.039骨折愈合時(shí)間（月） 15.45±2.43 17.83±2.42 4.032 0.027 CMS評(píng)分（分） 94.83±3.62 90.32±3.29 5.378 0.018

2.2 兩組患者不良反應(yīng)比較觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

肩胛骨由于位置特殊，且骨折多為粉碎性骨折，多對(duì)患者采用非手術(shù)的保守治療。但臨床研究指出，保守治療患者后期會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等并發(fā)癥，導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[5]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的肩胛盂骨折患者選擇手術(shù)治療。

臨床上常見(jiàn)的內(nèi)固定物一般為鎖定加壓鋼板、微型鋼板、橈骨遠(yuǎn)端“T”型鋼板、重建鋼板等。本研究對(duì)68例肩胛骨體部和盂頸部骨折患者臨床資料行回顧性分析，結(jié)果顯示行改良Judet入路“Y”型鎖定板內(nèi)固定治療的觀察組患者臨床指標(biāo)優(yōu)于行Judet入路切口復(fù)位內(nèi)固定治療的對(duì)照組，且觀察組CMS評(píng)分較高，不良反應(yīng)較少。這是因?yàn)镴udet入路方式雖然可將肩胛骨位置充分清晰暴露，但操作時(shí)創(chuàng)口較大，易損傷患者肩胛上血管及神經(jīng)。臨床研究表示，Judet 傳統(tǒng)入路方式剝離面大，易影響肩胛骨周?chē)匾苌窠?jīng)組織，導(dǎo)致患者術(shù)后肩胛骨肌肉出現(xiàn)萎縮，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[6，7]。曹利軍[8]指出傳統(tǒng)Judet入路手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者術(shù)中出血量較多，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)有一定影響，與本研究結(jié)果相同。改良Judet 是在傳統(tǒng)Judet 基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，根據(jù)患者骨折分型進(jìn)行切口選擇、弧度大小選擇等。改良Judet入路手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間較短，患者術(shù)中出血量較少，切口小，可保護(hù)患者肩袖功能，并對(duì)患者骨折部位進(jìn)行良好固定。胡遠(yuǎn)軍等[9]對(duì)改良Judet入路手術(shù)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示行改良Judet入路手術(shù)的患者CMS評(píng)分較高。此外，肩胛骨為不規(guī)則扁骨，患者發(fā)生肩胛盂骨折時(shí)，周?chē)∪鈴埩ο陆?，從而?dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能下降。而肩胛骨外側(cè)緣、盂頸部是放置內(nèi)固定物的良好部位。“Y”型鎖定板可根據(jù)患者肩胛骨角度進(jìn)行塑形，一邊與盂頸部緊密相貼，一邊在肩胛岡基底部進(jìn)行固定。同時(shí)，固定板遠(yuǎn)端位于肩胛骨外側(cè)，從而形成三角形的牢固支撐面，有助于患者術(shù)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[10]。相對(duì)于單一鋼板來(lái)說(shuō)，“Y”型鎖定板更厚，彈性更好，出現(xiàn)彎曲時(shí)不會(huì)斷裂，因此患者不良反應(yīng)更少，肩功能恢復(fù)情況更好。胡遠(yuǎn)軍等[11]對(duì)“Y”型鎖定板內(nèi)固定治療術(shù)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示患者切口均愈合，無(wú)感染，因此“Y”型鎖定板是治療肩胛骨體部和盂頸部骨折的一種有效方法。

綜上所述，使用改良Judet入路“Y”型鎖定板內(nèi)固定治療肩胛骨體部和盂頸部骨折療效較好，不良反應(yīng)較少。