何紅琴 令狐丹丹 徐佳 蘇力 張芬霞

苯丙酮尿癥（PKU）和先天性甲狀腺功能低下癥（CH）屬于先天性代謝疾病，是引起兒童智力發(fā)育落后的重要原因之一。這兩種疾病在新生兒期無特異性臨床表現(xiàn)，容易造成漏診、誤診，在出生3～6個(gè)月時(shí)才會(huì)表現(xiàn)出智力和體格發(fā)育落后等癥狀，但此時(shí)患兒的神經(jīng)系統(tǒng)已出現(xiàn)不可逆的損傷，會(huì)造成患兒終身智力殘疾[1～5]。新生兒篩查作為降低出生缺陷的三級(jí)預(yù)防措施，可通過群體篩查的模式早期診斷出某些危害嚴(yán)重的先天性遺傳代謝病（包括PKU和CH），是提高出生人口素質(zhì)的重要措施之一[6，7]。在新生兒PKU和CH 篩查中，由于新生兒期患兒無特異性臨床表現(xiàn)，只能依靠檢測(cè)干血片中Phe和TSH 的濃度來確定新生兒是否患病，因此確定新生兒Phe和TSH 的篩查切值至關(guān)重要。切值設(shè)定過高，會(huì)造成漏篩；切值設(shè)定較低，則會(huì)增大陽性召回率，增加復(fù)查成本，同時(shí)給家長造成不必要的心理負(fù)擔(dān)。篩查切值會(huì)因地域、人群、實(shí)驗(yàn)方法、試劑等因素的影響存在差異，因此每個(gè)實(shí)驗(yàn)室需要建立自己的篩查切值[8～10]。為保障運(yùn)城市新生兒疾病篩查的質(zhì)量，本研究對(duì)2012～2018年運(yùn)城市新生兒PKU和CH 的篩查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，旨在提升新生兒疾病篩查的工作效率，為今后的疾病防治工作提供必要的數(shù)據(jù)支持。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2012～2018年在運(yùn)城市13縣（市、區(qū)）分娩出生的活產(chǎn)新生兒402 317例，選取經(jīng)家長同意并簽署新生兒疾病篩查知情同意書后進(jìn)行新生兒疾病篩查的359 340例新生兒作為研究對(duì)象。

1.2 標(biāo)本采集嚴(yán)格按照《新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范（2010年版）》的要求，由經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)的采血人員采集出生72h～7d 并充分哺乳的新生兒足跟內(nèi)側(cè)或外側(cè)血，并滴在Schleicher & Schuell 903 專用濾紙上，至少采集3個(gè)直徑大于8mm 的血斑，且濾紙正反面血斑均勻一致。然后將血片懸空平置，自然晾干（3～4h）至深褐色，并置于密封袋內(nèi)，保存在4℃冰箱內(nèi)。完整填寫血片采集卡信息并于5個(gè)工作日內(nèi)將血片送至我院新生兒疾病篩查中心進(jìn)一步檢測(cè)分析。

1.3 PKU檢測(cè)及確診采用化學(xué)發(fā)光免疫法對(duì)干血斑中苯丙氨酸（Phe）的含量進(jìn)行測(cè)定。若Phe≥1.80 mg/dl，判斷為初篩陽性，對(duì)原樣本重新測(cè)定，若結(jié)果仍為陽性，則立即召回復(fù)查。若復(fù)查結(jié)果仍大于1.80mg/dl，則串聯(lián)質(zhì)譜篩查血Phe 濃度＞120μmol/L及Phe/Tyr＞2.00可診斷為高苯丙氨酸血癥，進(jìn)一步行尿蝶呤譜、紅細(xì)胞二氫喋啶還原酶活性（DHPR）測(cè)定實(shí)驗(yàn)，以鑒別出四氫生物蝶呤（BH4）缺乏癥。高苯丙氨酸血癥排除BH4 缺乏癥后，Phe 在1.80～6.00mg/dl可診斷為輕度高苯丙氨酸血癥，Phe在6.00～20.00mg/dl 診斷為輕度PKU，Phe＞20.00mg/dl為經(jīng)典型PKU[11，12]。

1.4 CH檢測(cè)及確診采用時(shí)間分辨熒光免疫法檢測(cè)干血片中的促甲狀腺素（TSH）的含量。若TSH≥8.50μIU/ml，判斷為初篩陽性，對(duì)同一樣本進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)，若結(jié)果仍為陽性，則召回復(fù)查。若復(fù)查仍為陽性，需同時(shí)檢測(cè)游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）。若TSH 升高、FT4 降低，可診斷為先天性甲狀腺功能低下癥；若TSH 升高、FT4 正常，可診斷為高促甲狀腺素血癥[13，14]。

1.5 質(zhì)量控制實(shí)驗(yàn)過程嚴(yán)格按照SOP 執(zhí)行，每次檢驗(yàn)樣本必須同時(shí)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)品、質(zhì)控品（高、低水平），繪制質(zhì)控圖，嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控；實(shí)驗(yàn)室每年參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間質(zhì)評(píng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，偏態(tài)分布資料的描述采用百分位數(shù)法，以第99 百分位數(shù)值定為實(shí)驗(yàn)室切值，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 篩查率據(jù)山西省運(yùn)城市新生兒疾病篩查中心統(tǒng)計(jì)，2012～2018年運(yùn)城市13縣（市、區(qū)）出生的新生兒活產(chǎn)402 317例，其中359 340例進(jìn)行了新生兒苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功能低下癥兩種遺傳代謝病篩查，平均篩查率為89.32%（359 340/402 317）。運(yùn)城市新生兒疾病的篩查率總體呈上升 趨 勢(shì)，從2012年 的71.53% 增 長 至2018年 的96.95%，其中2012～2015年篩查率上升速度較快，2015年以后篩查率上升速度較慢，見表1。

2.2 PKU和CH的發(fā)病率2012～2018年運(yùn)城市新生兒PKU和CH調(diào)查結(jié)果見表2。PKU和CH 的初篩陽性率分別為1.48‰（532/359 340）和4.23‰（1 519/359 340），初篩陽性召回率分別為98.50%（524/532）和98.68%（1 499/1 519），最終確診69例PKU和186例CH 患兒，PKU 的發(fā)病率為0.19‰，CH 的發(fā)病率為0.52‰。

2.3 正常新生兒Phe和TSH水平分布情況正常新生兒Phe和TSH水平分布情況見表3，Phe初篩值＜1.80mg/dl者占99.35%，TSH初篩值＜8.00μIU/ml者占98.87%，可見正常新生兒Phe和TSH水平呈偏態(tài)分布。根據(jù)頻數(shù)分布數(shù)據(jù)計(jì)算的統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)見表4。由于99%百分位數(shù)能更為合理、直觀地反映測(cè)定樣本的真實(shí)水平，國際上常將第99 百分位值（P99）作為疾病指標(biāo)的篩查切值。因此新生兒Phe和TSH的篩查切值可分別設(shè)定為1.80mg/dl（P99）和8.44 μIU/ml（P99）。

表1 運(yùn)城市2012～2018年新生兒疾病篩查率

表2 運(yùn)城市2012～2018年新生兒PKU和CH 調(diào)查結(jié)果

表3 正常新生兒Phe和TSH水平分布

表4 正常新生兒Phe和TSH水平統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.4 確診PKU患兒的Phe水平分布情況和CH患兒的TSH水平分布情況2012～2018年運(yùn)城市新生兒疾病篩查中心共確診69例PKU 患兒和186例CH 患兒，確診患兒的Phe和TSH水平分布情況見表5。PKU 確診患兒的Phe 含量均＞2.00mg/dl，且PKU患兒的Phe水平主要集中在6.00～20.00mg/dl（占73.91%）；CH 確診患兒的TSH 含量均＞15.00μIU/ml，患者的TSH水平主要集中在65.00μIU/ml 以上（占49.46%）?？梢娨缘?9 百分位值作為篩查切值可有效篩查出陽性患者且不會(huì)造成漏篩。

表5 確診患兒Phe和TSH水平分布

3 討論

苯丙酮尿癥是一種常染色體隱性遺傳病，由于苯丙氨酸羥化酶（PAH）基因突變?cè)斐擅富钚越档?，?dǎo)致苯丙氨酸羥化成酪氨酸的代謝途徑受阻，使苯丙氨酸在體內(nèi)堆積并代謝成苯丙酮酸從尿中大量排出[15，16]?；純涸谛律鷥簳r(shí)期無特異性臨床表現(xiàn)，未經(jīng)治療的患兒隨年齡增長會(huì)出現(xiàn)智力發(fā)育落后、智能障礙、癲癇、性格異常等癥狀，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致腦性癱瘓甚至死亡。先天性甲狀腺功能低下癥是由于甲狀腺激素產(chǎn)生不足或其受體缺陷導(dǎo)致的兒童身體和智力發(fā)育障礙的一種內(nèi)分泌疾病[17]。多數(shù)患兒在出生時(shí)無特異性臨床癥狀，在嬰幼兒及兒童期開始表現(xiàn)出體格和智力發(fā)育落后，導(dǎo)致呆小癥。

篩查率是評(píng)價(jià)新生兒疾病篩查工作完成情況的一個(gè)重要指標(biāo)。從表1可看出，近年來運(yùn)城市新生兒疾病篩查率逐步提高，從2012年的71.53%增長至2018年的96.95%，說明新生兒疾病篩查工作已得到大范圍推廣。從近7年運(yùn)城市新生兒疾病篩查統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，有42 977例新生兒未做新生兒疾病篩查，按運(yùn)城市PKU 發(fā)病率（0.19‰）和CH 發(fā)病率（0.52‰）計(jì)算，推測(cè)有8例PKU和22例CH患兒因沒有篩查而未被及早診斷并干預(yù)。如果能做到對(duì)每例新生兒都進(jìn)行篩查，就可以早發(fā)現(xiàn)、早治療，降低致殘致死率，減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。這需要運(yùn)城市婦幼保健院等相關(guān)部門共同努力，進(jìn)一步加大新生兒疾病的篩查力度，提高新生兒疾病篩查率。

我國新生兒PKU和CH 篩查起步于20世紀(jì)80年代初，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國的PKU和CH 平均發(fā)病率分別為0.09‰和0.33‰。本研究結(jié)果顯示，運(yùn)城市PKU 發(fā)病率為0.19‰，遠(yuǎn)高于全國平均水平，但低于青海省的0.26‰[18]和甘肅省的0.95‰[19]，這可能與不同地區(qū)PAH 基因突變的類型及頻率有關(guān)[20]。運(yùn)城市CH 發(fā)病率（0.52‰）也高于全國平均水平，但明顯低于浙江省的0.63‰[21]，這可能與不同地區(qū)人群碘營養(yǎng)水平有關(guān)。按照國際防治碘缺乏病委員會(huì)提供的標(biāo)準(zhǔn)，新生兒全血TSH＞5μIU/ml 的比例3.0%～19.9%為輕度碘缺乏，20.0%～39.9%為中度碘缺乏，＞40.0%為重度碘缺乏，本研究中運(yùn)城市屬于輕度碘缺乏的區(qū)域。因此，加強(qiáng)碘營養(yǎng)宣傳力度和干預(yù)工作可有效降低CH 發(fā)病率。

通過對(duì)正常新生兒Phe和TSH水平分布情況的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得到正常新生兒Phe和TSH水平的99%分位數(shù)值（即篩查切值）分別為1.80mg/dl和8.44μIU/ml，而本篩查中心實(shí)驗(yàn)室使用的新生兒Phe和TSH 暫行切值分別為1.80mg/dl和8.50μIU/ml。通過對(duì)確診PKU 患兒Phe 水平和CH 患兒TSH水平進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)PKU 患兒的Phe 含量均＞2.00mg/dl，因此以1.80mg/dl 作為篩查切值是科學(xué)合理的。CH患兒的TSH 含量均＞15.00μIU/ml，因此8.44μIU/ml 或8.50μIU/ml 作為TSH 的篩查切值均不會(huì)造成漏篩，考慮到切值設(shè)定較低會(huì)增加召回率和復(fù)查成本[23，24]，本實(shí)驗(yàn)室仍然選擇8.50μIU/ml 作為TSH 的篩查切值。

綜上所述，運(yùn)城市新生兒PKU和CH 發(fā)病率均高于全國平均水平，而新生兒疾病篩查是早期發(fā)現(xiàn)PKU和CH 最有效的方法，及時(shí)干預(yù)治療可降低新生兒傷殘率，提高運(yùn)城市出生人口素質(zhì)。在篩查過程中，科學(xué)合理地調(diào)整篩查切值可為新生兒PKU和CH 的篩查工作提供質(zhì)量保證，使之更有效、更規(guī)范地指導(dǎo)新生兒疾病篩查工作。