何紅琴 令狐丹丹 徐佳 蘇力 張芬霞

苯丙酮尿癥（PKU）和先天性甲狀腺功能低下癥（CH）屬于先天性代謝疾病，是引起兒童智力發(fā)育落后的重要原因之一。這兩種疾病在新生兒期無特異性臨床表現(xiàn)，容易造成漏診、誤診，在出生3～6個月時才會表現(xiàn)出智力和體格發(fā)育落后等癥狀，但此時患兒的神經(jīng)系統(tǒng)已出現(xiàn)不可逆的損傷，會造成患兒終身智力殘疾[1～5]。新生兒篩查作為降低出生缺陷的三級預防措施，可通過群體篩查的模式早期診斷出某些危害嚴重的先天性遺傳代謝?。ò≒KU和CH），是提高出生人口素質的重要措施之一[6，7]。在新生兒PKU和CH 篩查中，由于新生兒期患兒無特異性臨床表現(xiàn)，只能依靠檢測干血片中Phe和TSH 的濃度來確定新生兒是否患病，因此確定新生兒Phe和TSH 的篩查切值至關重要。切值設定過高，會造成漏篩；切值設定較低，則會增大陽性召回率，增加復查成本，同時給家長造成不必要的心理負擔。篩查切值會因地域、人群、實驗方法、試劑等因素的影響存在差異，因此每個實驗室需要建立自己的篩查切值[8～10]。為保障運城市新生兒疾病篩查的質量，本研究對2012～2018年運城市新生兒PKU和CH 的篩查結果進行回顧性分析，旨在提升新生兒疾病篩查的工作效率，為今后的疾病防治工作提供必要的數(shù)據(jù)支持。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2012～2018年在運城市13縣（市、區(qū)）分娩出生的活產(chǎn)新生兒402 317例，選取經(jīng)家長同意并簽署新生兒疾病篩查知情同意書后進行新生兒疾病篩查的359 340例新生兒作為研究對象。

1.2 標本采集嚴格按照《新生兒疾病篩查技術規(guī)范（2010年版）》的要求，由經(jīng)正規(guī)培訓的采血人員采集出生72h～7d 并充分哺乳的新生兒足跟內(nèi)側或外側血，并滴在Schleicher & Schuell 903 專用濾紙上，至少采集3個直徑大于8mm 的血斑，且濾紙正反面血斑均勻一致。然后將血片懸空平置，自然晾干（3～4h）至深褐色，并置于密封袋內(nèi)，保存在4℃冰箱內(nèi)。完整填寫血片采集卡信息并于5個工作日內(nèi)將血片送至我院新生兒疾病篩查中心進一步檢測分析。

1.3 PKU檢測及確診采用化學發(fā)光免疫法對干血斑中苯丙氨酸（Phe）的含量進行測定。若Phe≥1.80 mg/dl，判斷為初篩陽性，對原樣本重新測定，若結果仍為陽性，則立即召回復查。若復查結果仍大于1.80mg/dl，則串聯(lián)質譜篩查血Phe 濃度＞120μmol/L及Phe/Tyr＞2.00可診斷為高苯丙氨酸血癥，進一步行尿蝶呤譜、紅細胞二氫喋啶還原酶活性（DHPR）測定實驗，以鑒別出四氫生物蝶呤（BH4）缺乏癥。高苯丙氨酸血癥排除BH4 缺乏癥后，Phe 在1.80～6.00mg/dl可診斷為輕度高苯丙氨酸血癥，Phe在6.00～20.00mg/dl 診斷為輕度PKU，Phe＞20.00mg/dl為經(jīng)典型PKU[11，12]。

1.4 CH檢測及確診采用時間分辨熒光免疫法檢測干血片中的促甲狀腺素（TSH）的含量。若TSH≥8.50μIU/ml，判斷為初篩陽性，對同一樣本進行重復檢測，若結果仍為陽性，則召回復查。若復查仍為陽性，需同時檢測游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）。若TSH 升高、FT4 降低，可診斷為先天性甲狀腺功能低下癥；若TSH 升高、FT4 正常，可診斷為高促甲狀腺素血癥[13，14]。

1.5 質量控制實驗過程嚴格按照SOP 執(zhí)行，每次檢驗樣本必須同時檢驗標準品、質控品（高、低水平），繪制質控圖，嚴格進行質量監(jiān)控；實驗室每年參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間質評。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，偏態(tài)分布資料的描述采用百分位數(shù)法，以第99 百分位數(shù)值定為實驗室切值，計數(shù)資料采用率（%）表示。

2 結果

2.1 篩查率據(jù)山西省運城市新生兒疾病篩查中心統(tǒng)計，2012～2018年運城市13縣（市、區(qū)）出生的新生兒活產(chǎn)402 317例，其中359 340例進行了新生兒苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功能低下癥兩種遺傳代謝病篩查，平均篩查率為89.32%（359 340/402 317）。運城市新生兒疾病的篩查率總體呈上升 趨 勢，從2012年 的71.53% 增 長 至2018年 的96.95%，其中2012～2015年篩查率上升速度較快，2015年以后篩查率上升速度較慢，見表1。

2.2 PKU和CH的發(fā)病率2012～2018年運城市新生兒PKU和CH調查結果見表2。PKU和CH 的初篩陽性率分別為1.48‰（532/359 340）和4.23‰（1 519/359 340），初篩陽性召回率分別為98.50%（524/532）和98.68%（1 499/1 519），最終確診69例PKU和186例CH 患兒，PKU 的發(fā)病率為0.19‰，CH 的發(fā)病率為0.52‰。

2.3 正常新生兒Phe和TSH水平分布情況正常新生兒Phe和TSH水平分布情況見表3，Phe初篩值＜1.80mg/dl者占99.35%，TSH初篩值＜8.00μIU/ml者占98.87%，可見正常新生兒Phe和TSH水平呈偏態(tài)分布。根據(jù)頻數(shù)分布數(shù)據(jù)計算的統(tǒng)計學指標見表4。由于99%百分位數(shù)能更為合理、直觀地反映測定樣本的真實水平，國際上常將第99 百分位值（P99）作為疾病指標的篩查切值。因此新生兒Phe和TSH的篩查切值可分別設定為1.80mg/dl（P99）和8.44 μIU/ml（P99）。

表1 運城市2012～2018年新生兒疾病篩查率

表2 運城市2012～2018年新生兒PKU和CH 調查結果

表3 正常新生兒Phe和TSH水平分布

表4 正常新生兒Phe和TSH水平統(tǒng)計學分析

2.4 確診PKU患兒的Phe水平分布情況和CH患兒的TSH水平分布情況2012～2018年運城市新生兒疾病篩查中心共確診69例PKU 患兒和186例CH 患兒，確診患兒的Phe和TSH水平分布情況見表5。PKU 確診患兒的Phe 含量均＞2.00mg/dl，且PKU患兒的Phe水平主要集中在6.00～20.00mg/dl（占73.91%）；CH 確診患兒的TSH 含量均＞15.00μIU/ml，患者的TSH水平主要集中在65.00μIU/ml 以上（占49.46%）?？梢娨缘?9 百分位值作為篩查切值可有效篩查出陽性患者且不會造成漏篩。

表5 確診患兒Phe和TSH水平分布

3 討論

苯丙酮尿癥是一種常染色體隱性遺傳病，由于苯丙氨酸羥化酶（PAH）基因突變造成酶活性降低，導致苯丙氨酸羥化成酪氨酸的代謝途徑受阻，使苯丙氨酸在體內(nèi)堆積并代謝成苯丙酮酸從尿中大量排出[15，16]?；純涸谛律鷥簳r期無特異性臨床表現(xiàn)，未經(jīng)治療的患兒隨年齡增長會出現(xiàn)智力發(fā)育落后、智能障礙、癲癇、性格異常等癥狀，嚴重者會導致腦性癱瘓甚至死亡。先天性甲狀腺功能低下癥是由于甲狀腺激素產(chǎn)生不足或其受體缺陷導致的兒童身體和智力發(fā)育障礙的一種內(nèi)分泌疾病[17]。多數(shù)患兒在出生時無特異性臨床癥狀，在嬰幼兒及兒童期開始表現(xiàn)出體格和智力發(fā)育落后，導致呆小癥。

篩查率是評價新生兒疾病篩查工作完成情況的一個重要指標。從表1可看出，近年來運城市新生兒疾病篩查率逐步提高，從2012年的71.53%增長至2018年的96.95%，說明新生兒疾病篩查工作已得到大范圍推廣。從近7年運城市新生兒疾病篩查統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，有42 977例新生兒未做新生兒疾病篩查，按運城市PKU 發(fā)病率（0.19‰）和CH 發(fā)病率（0.52‰）計算，推測有8例PKU和22例CH患兒因沒有篩查而未被及早診斷并干預。如果能做到對每例新生兒都進行篩查，就可以早發(fā)現(xiàn)、早治療，降低致殘致死率，減輕患者家庭經(jīng)濟和精神負擔。這需要運城市婦幼保健院等相關部門共同努力，進一步加大新生兒疾病的篩查力度，提高新生兒疾病篩查率。

我國新生兒PKU和CH 篩查起步于20世紀80年代初，據(jù)統(tǒng)計我國的PKU和CH 平均發(fā)病率分別為0.09‰和0.33‰。本研究結果顯示，運城市PKU 發(fā)病率為0.19‰，遠高于全國平均水平，但低于青海省的0.26‰[18]和甘肅省的0.95‰[19]，這可能與不同地區(qū)PAH 基因突變的類型及頻率有關[20]。運城市CH 發(fā)病率（0.52‰）也高于全國平均水平，但明顯低于浙江省的0.63‰[21]，這可能與不同地區(qū)人群碘營養(yǎng)水平有關。按照國際防治碘缺乏病委員會提供的標準，新生兒全血TSH＞5μIU/ml 的比例3.0%～19.9%為輕度碘缺乏，20.0%～39.9%為中度碘缺乏，＞40.0%為重度碘缺乏，本研究中運城市屬于輕度碘缺乏的區(qū)域。因此，加強碘營養(yǎng)宣傳力度和干預工作可有效降低CH 發(fā)病率。

通過對正常新生兒Phe和TSH水平分布情況的統(tǒng)計學分析，得到正常新生兒Phe和TSH水平的99%分位數(shù)值（即篩查切值）分別為1.80mg/dl和8.44μIU/ml，而本篩查中心實驗室使用的新生兒Phe和TSH 暫行切值分別為1.80mg/dl和8.50μIU/ml。通過對確診PKU 患兒Phe 水平和CH 患兒TSH水平進行分析，發(fā)現(xiàn)PKU 患兒的Phe 含量均＞2.00mg/dl，因此以1.80mg/dl 作為篩查切值是科學合理的。CH患兒的TSH 含量均＞15.00μIU/ml，因此8.44μIU/ml 或8.50μIU/ml 作為TSH 的篩查切值均不會造成漏篩，考慮到切值設定較低會增加召回率和復查成本[23，24]，本實驗室仍然選擇8.50μIU/ml 作為TSH 的篩查切值。

綜上所述，運城市新生兒PKU和CH 發(fā)病率均高于全國平均水平，而新生兒疾病篩查是早期發(fā)現(xiàn)PKU和CH 最有效的方法，及時干預治療可降低新生兒傷殘率，提高運城市出生人口素質。在篩查過程中，科學合理地調整篩查切值可為新生兒PKU和CH 的篩查工作提供質量保證，使之更有效、更規(guī)范地指導新生兒疾病篩查工作。