顧海燕 陳黎敏 馬靈馭 朱莉 何燕 朱玉華

新型冠狀病毒性肺炎（以下稱新冠肺炎）疫情來勢兇猛，傳染性強，現(xiàn)已在世界范圍內流行，對于個人、家庭及社會來說都是一個巨大的災難[1]。其傳染源主要為新型冠狀病毒感染者及無癥狀感染者，主要傳播途徑為呼吸道飛沫和接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。手術室環(huán)境通常被認為具有一定的防護性，如手術室的層流系統(tǒng)、醫(yī)護人員常規(guī)佩戴醫(yī)用外科口罩等，但由于其工作性質，如直接接觸患者的體液及血液、氣管插管、吸痰及使用電外科設備過程中產生的氣溶膠等，增加了醫(yī)護人員暴露的風險，如防護不當，密閉的手術室環(huán)境將是醫(yī)院最危險的區(qū)域[2]。

新冠肺炎待排除患者[3]雖有發(fā)熱和/或肺部炎癥等臨床表現(xiàn)，但經(jīng)專家組會診尚未達到“新冠肺炎疑似病例”臨床診斷標準；或病情原因無法明確流行病學史，未能完善血常規(guī)、CT 等相關檢查者。我院為非新冠肺炎定點醫(yī)院，新冠肺炎流行期間原則上不實施擇期手術。需實行急診手術的患者往往病情變化迅速，其入手術室時存在相關檢查未能完成或檢查未出結果的現(xiàn)象，較多患者不能排除是否患有新冠肺炎。在疫情初期，我院手術室成立了手術室疫情防護小組，聯(lián)合醫(yī)院感染管理科共同制定新冠肺炎待排除患者急診手術防護方案。因而，本課題組在此基礎上，運用德爾菲法（Delphi 法），對前期通過文獻回顧、臨床調研等方法初擬的方案進行了修訂，并構建形成新冠肺炎待排除患者急診手術防護方案，為疫情期非定點醫(yī)院手術室防控工作提供參考。

1 材料與方法

1.1 成立研究小組課題組由1名感染管理科科長、1名麻醉科副主任、1名大外科副主任、3名手術室護士長、1名麻醉科護士長、1名消毒供應中心護士長及2名研究生組成，其中高級職稱6名，中級職稱4名。小組成員主要任務包括選擇函詢專家、完善專家函詢問卷、實行專家函詢、專家意見分析和匯總。

1.2 擬訂方案研究小組在參考國內外文獻資料及《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第6版）》、《急診手術患者疑似及確診新型冠狀病毒感染手術室管理策略與建議》、《手術室內容易被忽視的防護措施》等文件的基礎上，結合我院疫情期手術室防護經(jīng)驗，初步制訂出新冠肺炎待排除患者急診手術防護方案。

1.3 確定方案

1.3.1 函詢專家的遴選 本研究選取16所三級甲等綜合醫(yī)院的20名專家進行函詢。納入標準：①醫(yī)院感染管理、手術室領域的專家；②本科以上學歷；③中級以上職稱；④相關領域工作10年及以上；⑤參與新型冠狀病毒感染控制工作；⑥重視并積極參與本研究。本研究通過我院倫理委員會的批準，調查前與專家通過電話或微信交流，取得專家的知情同意。

1.3.2 函詢問卷的編制 函詢問卷由問卷說明、專家情況調查和問卷正文3部分組成：①問卷說明，簡要介紹研究背景、研究目的及填寫要求；②專家情況調查，包含專家基本信息和對本項研究判斷和熟悉程度調查表?；拘畔挲g、性別、學歷、專業(yè)、職稱、本專業(yè)工作時間等。專家判斷依據(jù)（Ca）從理論分析（0.1～0.3）和查閱文獻（0.05～0.2）、工作經(jīng)驗（0.3～0.5）3 方面按照小、中、大3個層次進行賦值，專家熟悉程度（Cs）按照“非常模糊～非常熟悉”5個層次進行賦值（0.2～1.0）；③問卷正文，包括新冠肺炎待排除患者急診手術防護方案各條目，依據(jù)Likert 5級評分法評價各級指標的重要性，從“完全不重要”到“非常重要”分別賦值1～5分，并設有建議欄，供專家填寫修改建議、增刪指標及相應理由。

1.3.3 實施專家函詢 函詢問卷采用電子郵件的形式進行發(fā)放，每輪函詢?yōu)?周時間。研究小組在問卷回收后根據(jù)專家提出的意見進行整理和統(tǒng)計學分析，對每輪函詢中的項目進行重要性賦值，評分≥3.50分，且變異系數(shù)＜0.25 的指標予以保留[4]；第2輪函詢后根據(jù)結果分析，專家意見一致，確立最終方案。為保證和提高問卷回收率，問卷發(fā)出1 周內予以電話提醒。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 19.0 軟件包進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例/人數(shù)、百分比表示；計量資料以均數(shù)±標準差表示；應用專家的積極性、權威程度和協(xié)調程度等指標檢驗專家函詢的可靠性和代表性；專家積極性用問卷有效回收率表示；專家權威系數(shù)（Cr）根據(jù)專家對咨詢內容的判斷依據(jù)和熟悉程度表示；專家意見集中程度用指標的重要性賦值和變異系數(shù)（CV）表示；專家意見的協(xié)調程度用肯德爾協(xié)調系數(shù)（Kendall's W）表示，并進行顯著性檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義；一級指標權重采用優(yōu)序圖法建立矩陣圖確定，二、三級指標權重依據(jù)專家對二級和三級指標的重要性評分確定，組合權重采用連乘積法確定。

2 結果

2.1 專家基本情況本研究參與函詢的20名專家來自上海、南京、蘇州等7個城市，其中2名專家來自武漢、黃石。其中男4名，女16名，年齡35～57歲，平均（43.06±5.74）歲；本專業(yè)工作年限為13～32年，平均（18.00±7.51）年；本科學歷15名，碩士學歷4名、博士1名；中級職稱5名，副高級職稱10名，高級職稱5名；手術室護理專家14名，感染管理專家6名。

2.2 專家積極性和權威程度第1輪函詢發(fā)放問卷20份，回收有效問卷20份，有效回收率為100%；第2輪函詢發(fā)放問卷20份，回收有效問卷19份，有效回收率為95%。2輪函詢中，12名專家提出63 條修改建議，第1輪函詢專家的熟悉程度系數(shù)（Cs）為0.86，判斷系數(shù)（Ca）為0.84，Cr 為0.85；第2輪函詢Cs 為0.88，Ca 為0.86，Cr 為0.87。

2.3 專家意見協(xié)調程度專家意見的協(xié)調程度第1輪變異系數(shù)為0.064～0.0196，專家意見重要性和可操作性Kendall's W 分別為0.112和0.088。2輪專家函詢后，第2輪變異系數(shù)為0.031～0.151，專家意見重要性和可操作性Kendall's W 分別為0.119和0.095，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），專家的意見基本趨于一致，函詢結果可靠。

2.4 新冠肺炎待排除患者急診手術防護方案函詢結果

2.4.1 第1輪專家函詢結果 研究小組對第1輪專家函詢結果進行統(tǒng)計和分析，按標準刪除、合并或調整指標，形成第2輪專家函詢問卷。第1輪專家函詢后調整內容如下：①在“新冠知識培訓”維度中，培訓內容增加“手術患者信息登記及術后追蹤隨訪方案”的培訓，專家認為手術室醫(yī)護人員需登記手術患者信息，及時追蹤新冠肺炎待排除患者相關檢查結果，結果異常時及時采取應對措施；為了提高防護技能培訓的效果，根據(jù)2名專家建議，將“線下的操作技能培訓”修改為“真實環(huán)境下多站點培訓”；②在“術前管理”維度，專家考慮到如果同時有多名生命體征不平穩(wěn)患者需要急診手術，負壓手術間的數(shù)量就不能完全滿足手術的需求，建議在三級指標“手術間安排”中增加“多個患者需要同時急診手術時，安排獨立通道、獨立機組手術間”；③3名專家認為“術中血跡、污跡的處理”為“降低手術間病毒密度”的方法之一，故將此項二級指標調整為“降低手術間病毒密度”的三級指標內容；④患者為新冠肺炎待排除患者，不能診斷為“疑似/確診新冠肺炎”或“特殊感染”，專家提出將方案中“特殊感染”標識名稱修正為“新冠待排除”，研究小組給予調整；⑤方案中患者術前、術后均需要轉運，為減少方案中轉運內容的重復，根據(jù)專家建議，刪除二級指標中的轉運內容，在一級指標中增加“轉運”維度，并增加“轉運人員”、“轉運路線”、“轉運工具”三個二級指標及相應的三級指標。

2.4.2 第2輪專家函詢結果 第2輪專家函詢后，專家意見集中，經(jīng)研究小組集體討論，未對指標做增減及修改，最終確定包含5個一級指標、17個二級指標及46個三級指標的新冠肺炎待排除患者急診手術防護方案，如表1所示。

表1 新冠肺炎待排除患者急診手術防護方案

續(xù)表1

3 討論

3.1 構建新冠肺炎待排除患者急診手術防護方案的意義醫(yī)護人員對防護方案掌握及實施是疫情控制的重要措施。早在2003年SARS 暴發(fā)期間，北京市醫(yī)務工作人員感染407例，占北京市全部SARS感染病例的17.3%，高居各種職業(yè)之首[5]。2020年武漢某醫(yī)院收治的138例新冠肺炎患者中，有57例（41.3%）被確認為院內感染，包括17例（12.3%）住院患者和40例（29.0%）醫(yī)護人員[6]，因此，在新冠肺炎疫情流行期，有效預防由其引發(fā)的院內感染,尤其是預防醫(yī)務人員感染性職業(yè)暴露，是保持醫(yī)療救治持久力、有效防控疫情的關鍵環(huán)節(jié)[7]。面對新冠肺炎待排除、危及生命必須實施急診手術的患者，應當強調嚴格執(zhí)行基于飛沫、接觸傳播途徑的隔離預防措施，以及進行氣道內操作可產生氣溶膠空氣傳播的隔離預防措施[8]，最大限度地避免院內交叉感染的發(fā)生。手術室是醫(yī)院重要的臨床樞紐平臺，集多學科、多專業(yè)人員于同一平面工作的復雜場所，因此，構建疫情期間新冠肺炎待排除患者急診手術防護方案，已成為外科醫(yī)生、手術室護理人員迫切的需要，對實現(xiàn)醫(yī)護人員零感染、手術患者零傳染具有重要意義。

3.2 新冠肺炎待排除患者急診手術防護方案的科學性本研究構建的新冠肺炎待排除患者急診手術防護方案，在函詢實施過程中，嚴格按照Delphi 法的步驟和標準進行，保證了該調查的嚴謹性和科學性。函詢對象為在本領域工作時間較長、經(jīng)驗豐富的感染管理及手術室專家，能從不同角度對該方案提出建設性意見，具有較強的預見性和代表性。在以往研究中，問卷回收率達70%以上，說明研究的積極系數(shù)處于較高水平。而本研究兩輪函詢問卷回收率≥95.00%，間接反映了專家有較高的積極性參與本方案的構建。專家的權威程度反映了專家判斷依據(jù)的可信度和對問卷內容的熟悉程度，Cr值與專家權威程度呈正相關，一般情況權威程度≥0.70時即可認為函詢結果可靠[9]。本研究函詢專家均為三級甲等教學醫(yī)院的專家，對手術室感染方面相關知識水平較為專業(yè)，兩輪函詢Cr值分別為0.85和0.87，說明參與調查的專家權威程度較高，反映了本次函詢最大限度地發(fā)揮專家對問題的看法，為函詢結果的可靠性提供了有效保證。兩輪函詢的協(xié)調系數(shù)，經(jīng)檢驗協(xié)調程度較好，說明專家意見一致，預測結果可取。

3.3 新冠肺炎待排除患者急診手術防護方案的內容分析本研究構建的新冠肺炎待排除患者急診手術防護方案包含防護知識培訓、術前管理、術中管理、術后管理及轉運5個維度，貫穿此類患者急診手術管理的全過程，設計內容廣泛。方案中的二級、三級指標，針對細節(jié)有詳細描述，可指導臨床規(guī)范執(zhí)行此方案。

本研究二級指標術中“降低手術間病毒密度”及術后“手術間環(huán)境處理”的權重較高，說明術中針對性的干預措施及術后落實好手術間環(huán)境消毒是切斷傳染源與傳播途徑、防止新冠肺炎傳播的重要環(huán)節(jié)，可以有效避免醫(yī)護人員自身及患者之間的交叉感染；本方案內終末處置均使用5 000mg/L 的含氯消毒液，這與高興蓮等[10]要求不一致，但兩輪咨詢專家均未提出修改要求，4名專家認為統(tǒng)一消毒液濃度方便護理人員及工勤人員記憶及應用，不影響臨床效果；術中“嚴格執(zhí)行三級防護”以及術后“終末處置方式及醫(yī)務人員防護措施”在三級指標中權重（0.042、0.043）最高，再次強調了防護對醫(yī)務人員安全的重要性，也說明手術后防護用具的脫除是最容易被污染的時機[2]，臨床醫(yī)護人員需要特別重視此環(huán)節(jié)；在培訓及考核指標中，考核權重大于培訓，也充分體現(xiàn)疫情期培訓重效果的原則。將考核結果列入手術室入室準入，在手術室各級各類人員培訓全覆蓋的同時，確保了培訓質量[11]。本方案適合新冠肺炎待排除患者，醫(yī)護人員需在術中、術后及時完善及追蹤各項檢查及專家診斷結果，根據(jù)結果采取相應的終末處置及防護隔離措施。

綜上所述，經(jīng)兩輪咨詢最終形成的新冠肺炎待排除患者急診手術防護方案具有實用性，符合臨床實際工作。本研究構建的新冠肺炎待排除患者急診手術防護方案，在較短時間內取得良好效果，其長期效果有待進一步驗證和評價，研究小組將根據(jù)具體情況對方案進行調整。