劉麗 李強 宋爽 楊偉振

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率在消化道腫瘤中居首位[1]。尋找更好的治療方法以減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥，越來越被臨床醫(yī)生所重視。腹腔鏡下胃癌根治術(shù)逐漸被人們推崇，腹腔鏡最大的困難是淋巴結(jié)的清掃，而淋巴結(jié)往往在血管周圍分布，清除過程中要沿著血管進行，胃周血管（如腹腔血管）變異較多，增加了胃周淋巴結(jié)清掃的難度[2]?，F(xiàn)在CT血管成像技術(shù)日臻完善，術(shù)前即可清晰顯示腹腔動脈及其分支的解剖情況，結(jié)合CT 灌注成像也可評價胃腺癌病灶的血流動力學(xué)情況。本研究探討CT血管成像聯(lián)合灌注成像在胃腺癌中的臨床應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月～2019年7月我院診治的胃腺癌患者93例，其中男66例，女27例，年齡36～72歲，中位年齡58歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胃鏡病理證實為胃腺癌者；②未接受過放化療，沒有合并影響胃血液供應(yīng)的嚴(yán)重心臟或大血管疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①碘過敏者；②因呼吸波動大產(chǎn)生偽影者；③青光眼、前列腺增生不能肌注654-2 者。依據(jù)胃鏡病理結(jié)果癌細胞浸潤深度，將患者分為早期組和進展期組。

1.2 CT成像方法 血管成像及灌注成像均采用東軟 NeuViz128 層螺旋CT 掃描儀。

1.2.1 CT血管成像所有受檢者空腹12h，在掃描前10～15min 肌注654-2 注射液20mg，指導(dǎo)患者練習(xí)屏氣，于掃描前5min 口服溫水1 000～1 200ml，借助腹帶限制移動，受檢者仰臥于掃描床上，掃描基線垂直于人體縱軸，自膈面掃描至腎臟下緣為止，電流200mAs，管電壓100kV，層厚5mm，采用自動團注式追蹤技術(shù)，觸發(fā)掃描閾值設(shè)為120HU；使用自動高壓注射器經(jīng)由右肘靜脈注射方案，注入60～80ml 非離子型對比劑碘普羅胺300mgI/ml,注射速率4.5ml/s，將圖像傳送至東軟后處理站，利用體部CTA 軟件進行分析。

1.2.2 CT 灌注掃描 1 周后行灌注成像掃描，腹部常規(guī)CT 平掃，從平掃圖像獲取腫瘤的大小、位置等信息，選取灌注掃描靶層面，然后經(jīng)肘靜脈注射對比劑（碘普羅胺300mgI/ml,50ml），注射后延時7s 進行掃描，采用體部灌注序列，把靶層面置在病灶最大層面的中心，然后進行固定4 層的連續(xù)動態(tài)掃描，電流200mAs，管電壓100kV，層厚5mm，旋轉(zhuǎn)時間1.2s，掃描時間53.8s。所得圖像傳送至東軟后處理站，利用體部 CT 灌注軟件進行分析，將腹主動脈作為輸入動脈，繪制感興趣區(qū)時避開大血管及病灶壞死囊變區(qū)。所得灌注參數(shù)，包括 BF、BV、MTT、PS。

1.3 觀察指標(biāo)血管成像、動態(tài)灌注掃描后數(shù)據(jù)傳輸?shù)綎|軟BW 工作站，通過工作站處理獲得腹腔干及胃周動脈影像及偽彩色灌注圖像及灌注數(shù)值。

1.3.1 采用Michels 的分型標(biāo)準(zhǔn)進行分類 Ⅰ型：胃左動脈、肝總動脈、脾動脈由腹腔干分出；Ⅱ型：胃左動脈起自主動脈、肝總動脈或脾動脈，腹腔干發(fā)出肝總動脈和脾動脈；Ⅲ型：腹腔干分出胃左動脈，腸系膜上動脈分出肝總動脈和脾動脈；Ⅳ型：腹腔干發(fā)出胃左動脈和肝總動脈，腸系膜上動脈分出脾動脈；Ⅴ型：腹腔干發(fā)出脾動脈和胃左動脈，腸系膜上動脈或其他血管發(fā)出肝總動脈；Ⅵ型：肝總動脈、胃左動脈、脾動脈與腸系膜上動脈共干。

1.3.2 灌注圖像感興趣區(qū)域（ROI），不應(yīng)小于目標(biāo)最大區(qū)域的一半，盡可能在腫瘤周圍畫出病變，以減少噪音（＞50 像素），避免壞死區(qū)，確保實性部分盡可能大，相應(yīng)的灌注參數(shù)即BF、BV、MTT和PS值，重復(fù)測量3次取平均值。

1.4 胃癌臨床分期的判斷早期胃癌是指癌組織局限于胃黏膜和黏膜下層，進展期胃癌是指癌組織浸潤深度已超越黏膜下層。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法本研究結(jié)果采用22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。所有胃腺癌灌注參數(shù)等計量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT血管成像的顯示情況93例受檢者腹腔干及其分支胃左動脈、胃網(wǎng)膜右動脈、胃十二指腸動脈、肝總動脈、肝固有動脈、脾動脈顯示良好，顯示率100%，胃右動脈、胃網(wǎng)膜左動脈顯示率分別為63.44%、56.00%。根據(jù)Michels 分型Ⅰ型80例，Ⅱ型7例，Ⅲ型1例，Ⅴ型4例，Ⅵ型1例，見表1。腹腔干分支異常13例（13/93，13.98%）。

表1 93例患者腹腔動脈分支分型結(jié)果[n（%）]

2.2 胃腺癌CT灌注參數(shù)與腫瘤臨床分期間的比較93例胃腺癌患者早期9例，進展期84例，經(jīng)統(tǒng)計軟件分析BV、MTT 在早期組、進展期組中差異無統(tǒng)計學(xué)意義，BF、PS 在早期組、進展期組中差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同分組BF、BV、MTT、PS 的比較（±s）

分組 BF（ml·100g-1·min-1）BV（ml/100g）MTT（sec）PS（ml·100g-1·min-1）早期組 71.31±8.06 8.17±4.18 11.18±4.69 27.26±18.89進展期組 88.01±18.98 12.69±7.01 11.84±7.81 38.02±9.98 t-2.6042 -1.7928 -0.2480 -2.7751 P＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

東軟128排螺旋CT 擁有更快的掃描速度，能提供更為精細的圖像，輻射劑量更小，為診斷提供更精準(zhǔn)的信息，并得到更清晰準(zhǔn)確的診斷圖像，為血管成像及灌注成像提供良好的技術(shù)基礎(chǔ)及保障。

3.1 CT血管成像在胃周血管解剖變異上的臨床意義腹腔鏡輔助D2 根治術(shù)治療進展期胃癌，由于手術(shù)創(chuàng)傷小，具有微創(chuàng)優(yōu)勢，引起患者及臨床醫(yī)生的重視。近年來，腹腔鏡胃癌D2 根治術(shù)技術(shù)日趨成熟，從早期胃癌到全胃根治術(shù)，涉及范圍越來越廣，手術(shù)的難度系數(shù)也在不斷增加。相對于開腹手術(shù)，腹腔鏡屬于微創(chuàng)手術(shù)，切口小，不能充分暴露手術(shù)野，而腹腔干及胃周動脈解剖復(fù)雜，如果存在解剖變異，給手術(shù)帶來很多的不確定性，有時容易誤傷血管，極大地增加了手術(shù)難度，術(shù)前掌握腹腔干的分支情況及胃周血管走行情況，顯得極為重要。本研究中腹腔干及其分支胃左動脈、胃網(wǎng)膜右動脈、胃十二指腸動脈、肝總動脈、肝固有動脈及脾動脈顯示良好，達到100%，胃右動脈、胃網(wǎng)膜左動脈的顯示率分別為63.44%、56.00%，與文獻報道相近[2，3]，胃右動脈、胃網(wǎng)膜右動脈顯示率低，與自身血管纖細有關(guān)。腹腔鏡術(shù)前掌握腹腔干及胃周動脈起源及走行情況，可減少不必要的探查，縮短手術(shù)時間，同時減少誤傷血管的幾率，避免術(shù)中大出血轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，最大程度保護患者。另外，明確病灶的供血動脈，可以采取介入治療，使病灶縮小變硬后再手術(shù)，增加手術(shù)的成功率。大多數(shù)胃癌發(fā)現(xiàn)時即為進展期，腹腔鏡術(shù)中清除淋巴結(jié)是難點之一，淋巴結(jié)往往沿血管分布，掌握血管的解剖，可以清除得更快更徹底[4～6]。

3.2 CT灌注成像在胃腺癌診治中的應(yīng)用價值早期胃癌限于黏膜層或是黏膜下層，進展期胃癌癌組織越過黏膜下層已侵及肌層以下，常有遠處轉(zhuǎn)移，大多數(shù)胃癌患者發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)是進展期，而腫瘤分期不同臨床治療方式也不同，早期胃癌可以采取胃鏡下黏膜剝離術(shù)或是腹腔鏡胃切除術(shù)[7，8]，進展期胃癌可采取介入治療、腹腔鏡或是開腹手術(shù)，術(shù)前確定胃癌的臨床分期很重要，臨床醫(yī)生能夠及時提供有效、適當(dāng)?shù)闹委煼桨?就可能為患者爭取到更好的預(yù)后[9]。本研究中BF、PS 與胃癌臨床分期差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明CT 灌注成像結(jié)合血管成像能夠準(zhǔn)確判斷胃腺癌的臨床分期，與文獻資料基本一致[10]。另外，CT 灌注參數(shù)可以反映腫瘤血流動力學(xué)改變，也可反映腫瘤的侵襲性，便于臨床醫(yī)生進行術(shù)前評估、療效預(yù)測及制定優(yōu)化治療方案，對臨床有一定的指導(dǎo)意義。

綜上所述，胃腺癌血管成像可以清晰顯示腹腔干及胃周動脈的解剖情況，為腹腔鏡外科手術(shù)提供重要的指導(dǎo)信息，對手術(shù)方案、具體手術(shù)路徑的確定具有重要的臨床意義，聯(lián)合灌注成像使臨床醫(yī)生對患者有更好的術(shù)前評估、療效預(yù)測及制定更適合的后續(xù)治療方案。