陳瑤，李偉宏，劉會(huì)玲

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院本部超聲科，河北 承德 067000)

0 引言

冠狀動(dòng)脈介入術(shù)是冠心病的診斷和治療的金標(biāo)準(zhǔn)，股總動(dòng)脈入徑(TFA)曾一度作為介入首選路徑，但其并發(fā)癥卻并不少見(jiàn)[1]。橈動(dòng)脈在解剖學(xué)上比股動(dòng)脈更接近心臟，與TFA相比，橈動(dòng)脈入徑(TRA)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，成功率高等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為多數(shù)國(guó)家冠脈介入的首選路徑。

隨著經(jīng)橈動(dòng)脈入徑冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(TRI)適用范圍越來(lái)越廣，橈動(dòng)脈穿刺的并發(fā)癥也逐漸受到了臨床的關(guān)注。橈動(dòng)脈閉塞(RAO)被認(rèn)為是TRI最常見(jiàn)并發(fā)癥，2016年Rashid等[2]通過(guò)META分析得出其發(fā)生率在1%～33%之間。因?yàn)榇嬖趶V泛吻合的掌弓和前臂小動(dòng)脈，RAO可能會(huì)出現(xiàn)無(wú)癥狀病程，但它降低了重復(fù)使用橈動(dòng)脈的可能性，如作為冠狀動(dòng)脈再次介入術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、血液透析患者動(dòng)靜脈瘺的通路等[3]。

1 RAO發(fā)生與診斷

2019“經(jīng)橈動(dòng)脈介入診療后橈動(dòng)脈閉塞最佳預(yù)防國(guó)際共識(shí)”[4]中指出，早期RAO的主要機(jī)制包括內(nèi)皮和血管損傷導(dǎo)致急性動(dòng)脈血栓形成，局部高凝狀態(tài)和壓迫止血所致的血流減慢，這些患者中有相當(dāng)一部分發(fā)展為慢性RAO。慢性RAO也可由損傷后血管平滑肌增生和增生引起的漸進(jìn)性內(nèi)膜-內(nèi)側(cè)增厚引起，或繼發(fā)于重復(fù)TRI。此外，許多[5,6]研究發(fā)現(xiàn)，鞘管外徑與橈動(dòng)脈內(nèi)徑比值＞1是RAO的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，還有學(xué)者認(rèn)為[7]，橈動(dòng)脈痙攣時(shí)血管狹窄會(huì)加重鞘管置入或?qū)Ч芡ㄟ^(guò)時(shí)對(duì)橈動(dòng)脈內(nèi)皮的摩擦損傷，橈動(dòng)脈直徑小時(shí)容易誘發(fā)痙攣，也可能導(dǎo)致血管閉塞。

目前，國(guó)際共識(shí)中已不推薦用橈動(dòng)脈觸診法判斷RAO，因其可導(dǎo)致RAO的嚴(yán)重低估[4]。超聲是診斷RAO最常用的方法，它能準(zhǔn)確觀察術(shù)前橈動(dòng)脈的管徑、血流、是否存在動(dòng)脈畸形，評(píng)估術(shù)后橈動(dòng)脈的損傷情況，共識(shí)中更是建議所有行橈動(dòng)脈有創(chuàng)操作者均需行早期RAO評(píng)估。秦淮等[8]發(fā)現(xiàn)，通過(guò)超聲彩色多普勒血流結(jié)合二維模式能更好地診斷RAO，減少漏診。周玉杰等[9]對(duì)65例患者分別在術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)TRI術(shù)后3個(gè)月橈動(dòng)脈內(nèi)皮功能及平滑肌的舒縮功能仍未恢復(fù)。Wagener JF等[10]研究報(bào)道，超聲檢查T(mén)RI術(shù)后第二天RAO的發(fā)生率為31%，晚期發(fā)生率為28%。也有學(xué)者[11]應(yīng)用橈動(dòng)脈光學(xué)相干斷層成像(OCT)及橈動(dòng)脈血管內(nèi)超聲(IVUS)診斷RAO，但因其為侵入性檢查且價(jià)格昂貴，應(yīng)用不如超聲廣泛。

2 RAO危險(xiǎn)因素

RAO的危險(xiǎn)因素包括可變因素和不可變因素，不可變因素指患者的基本特征，包括：年齡、女性、體重指數(shù)、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、冠心病史、橈動(dòng)脈內(nèi)徑、橈動(dòng)脈走形異常。可變因素包括：術(shù)中橈動(dòng)脈痙攣、橈動(dòng)脈反復(fù)穿刺、不合適的鞘動(dòng)脈比、橈動(dòng)脈穿刺部位過(guò)高或過(guò)低、抗凝藥物用量不足、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，術(shù)后不恰當(dāng)?shù)闹寡椒?、止血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。Feldman等人[12]報(bào)導(dǎo)了年齡＞75歲是RAO高危因素，張英等[13]研究發(fā)現(xiàn)患者60歲以后，年齡每增加10歲，橈動(dòng)脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)增加3.415倍，年齡引起橈動(dòng)脈穿刺后閉塞的最佳診斷界值為60.5歲。橈動(dòng)脈痙攣(RAS)是導(dǎo)致穿刺介入術(shù)失敗最常見(jiàn)的原因，更會(huì)增加RAO發(fā)生率，目前Kwok等[14]通過(guò)對(duì)1997-2007年世界各地的研究回顧分析得出，5毫克的維拉帕米或維拉帕米聯(lián)合硝酸甘油是減少痙攣的最佳組合。

3 RAO預(yù)防

3.1 鞘管選擇

眾所周知，鞘管外徑大于橈動(dòng)脈內(nèi)徑時(shí)，將增加血管壁牽拉，引起血流減少、內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致RAO風(fēng)險(xiǎn)增加。早在1999年Saito等[15]就研究報(bào)道了當(dāng)鞘動(dòng)脈比＜1時(shí)，RAO的發(fā)生率為4%，而鞘動(dòng)脈比＞1時(shí)，RAO的發(fā)生率達(dá)13%，因此認(rèn)為鞘動(dòng)脈比＞1是RAO的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Dahm等[16]進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)此進(jìn)行驗(yàn)證，他們對(duì)比5F和6F引導(dǎo)管在PCI中的作用，發(fā)現(xiàn)6F組RAO發(fā)生率為5.9%，5F組RAO發(fā)生率為1.1%，5F組有增加手術(shù)成功率的趨勢(shì)。目前多數(shù)TRI首選6F鞘管，部分研究中心[17,18]也已經(jīng)有用7F鞘管行TRI的成功經(jīng)驗(yàn)，且并未發(fā)現(xiàn)7F鞘管增加RAO的發(fā)生率，但研究納入樣本量均較小，管徑較大的鞘管對(duì)RAO發(fā)生率的影響還需更多研究數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)。

3.2 術(shù)中抗凝

急性血栓形成是術(shù)后RAO的主要原因，術(shù)中充分抗凝是防止RAO出現(xiàn)的關(guān)鍵。TRI術(shù)中最常用的抗凝藥物為肝素(UFH)，未分離的肝素可以通過(guò)靜脈(IV)或動(dòng)脈鞘(IA)給予，療效相似[19]。Aykan A?[20]等研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中不用肝素，術(shù)后RAO發(fā)生率為 71%；給予2000-3000IU肝素，RAO發(fā)生率為24%；當(dāng)肝素用量達(dá)5000IU時(shí)，RAO發(fā)生率降為4.7%。許多研究涉及過(guò)其他抗凝藥物，如Feray H等[21]術(shù)中使用依諾肝素，術(shù)后RAO發(fā)生率為4%，與UFH相似；Plante等[22]發(fā)現(xiàn)雙纈紅霉素也可以降低RAO發(fā)生率。但研究顯示術(shù)[23]中使用華法林RAO的發(fā)生率要高于UFH，故不建議通過(guò)服用華法林預(yù)防RAO。

3.3 止血技術(shù)

術(shù)后臨床通常采用壓迫橈動(dòng)脈來(lái)實(shí)現(xiàn)止血，但是橈動(dòng)脈血流被完全阻斷時(shí)就可能會(huì)導(dǎo)致RAO[24]。基于這一理論，PROPHET試驗(yàn)[25]將經(jīng)橈動(dòng)脈介入診療后的患者隨機(jī)分為非阻斷血流組和傳統(tǒng)壓迫止血組，分別在術(shù)后24小時(shí)和30天時(shí)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)非阻斷血流方法顯著降低了RAO的風(fēng)險(xiǎn)，因此認(rèn)為止血期間保持橈動(dòng)脈血流通暢是預(yù)防RAO的保護(hù)因子。同樣在RACOMAP試驗(yàn)中，Cubero等人[26]采用了一種平均動(dòng)脈壓力引導(dǎo)的氣壓壓縮方法降低了RAO的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樗梢詼?zhǔn)確測(cè)量對(duì)橈動(dòng)脈施加的壓力，從而避免了血流被完全阻斷。在保證不出血的前提下減小壓迫力度、縮短壓迫時(shí)間是降低RAO風(fēng)險(xiǎn)的又一因素。Edris 等[27]通過(guò)一種快速收縮技術(shù)(RDT)印證了這一觀點(diǎn)，在CRASOC試驗(yàn)中[28]也證明了最小壓力結(jié)合短時(shí)間加壓能有效的預(yù)防RAO。此外，最新的共識(shí)中還強(qiáng)調(diào)了重視預(yù)防性尺動(dòng)脈壓迫的有效性，PROPHETⅡ試驗(yàn)[29]證實(shí)了額外的預(yù)防性同側(cè)尺動(dòng)脈加壓較單一的非阻斷血流方法能明顯降低RAO發(fā)生率，但也提到了目前缺乏能同時(shí)壓迫橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈專用壓迫器械的限制。

4 RAO治療

因?yàn)橥蟛坑胸S富的血供，RAO很少導(dǎo)致缺血癥狀，診斷率常常被低估。目前用低分子肝素藥物治療或短暫尺動(dòng)脈加壓的方法治療RAO已被廣泛接受，許多研究[30,31]均證實(shí)使用低分子肝素治療1 ～ 4周后，橈動(dòng)脈的通暢率明顯提高。Bernat等[32]進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，在RAO早期用尺動(dòng)脈加壓結(jié)合較大劑量肝素治療，發(fā)現(xiàn)有71%的患者實(shí)現(xiàn)了橈動(dòng)脈的再通。手術(shù)治療適用于嚴(yán)重手部缺血患者，許多學(xué)者經(jīng)過(guò)研究證實(shí)了手術(shù)實(shí)現(xiàn)RAO再通的可能性，方法也不盡相同，包括通過(guò)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端逆向血管成形[33,34]、通過(guò)橈動(dòng)脈分支成形[35]以及通過(guò)股動(dòng)脈[36]前向血管成形。

5 尺動(dòng)脈及遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺現(xiàn)狀

有學(xué)者對(duì)比了尺、橈兩種不同入徑的冠狀動(dòng)脈介入診療，發(fā)現(xiàn)經(jīng)尺動(dòng)脈入徑較橈動(dòng)脈入徑在并發(fā)癥發(fā)生率上并沒(méi)有明顯的上升，成功率也相似[37]，因此認(rèn)為在橈動(dòng)脈過(guò)度扭曲或者持續(xù)痙攣而患者又不愿意行股動(dòng)脈穿刺的情況下，經(jīng)尺動(dòng)脈入徑可以為行冠狀動(dòng)脈介入診治提供一種可靠的方法[38]。

遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)位于腕部橈側(cè)的解剖學(xué)鼻煙窩區(qū)，因此遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑(dTRA)又稱鼻煙窩路徑。鼻煙窩是橈動(dòng)脈的分布于手背側(cè)的分支，與尺動(dòng)脈形成掌深弓，二者相互交通為手掌提供雙重血供，因此即便出現(xiàn)閉塞也不會(huì)影響手掌血供[39]，而且dTRA不僅能提高患者的舒適度，止血時(shí)間也會(huì)更短，目前已被認(rèn)為是前臂介入治療的替代途徑。關(guān)于dTRA的臨床研究近幾年有逐漸增多的趨勢(shì)，且結(jié)果均較為積極地認(rèn)為dTRA優(yōu)勢(shì)顯著，然而目前的研究樣本量均較小，dTRA與傳統(tǒng)TRA相比在各方面是否確有優(yōu)勢(shì)，仍有待更大規(guī)模的臨床研究加以證實(shí)[40,41]。

6 總結(jié)

隨著臨床TRI技術(shù)的不斷提高，橈動(dòng)脈入徑被越來(lái)越多的操作者選擇，這不可避免的增加了RAO的發(fā)生。但總結(jié)目前的文獻(xiàn)看來(lái)，大部分RAO缺乏臨床癥狀，導(dǎo)致許多患者失去了最佳治療時(shí)機(jī)，而且當(dāng)下的研究尚未確定RAO的最佳治療方法?；谏鲜銮闆r，以下方面可能需要付諸更多的努力加以改善：一，對(duì)于無(wú)手部缺血癥狀的患者，除了給與適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施外，還需完善必要的檢查來(lái)避免漏診；二，對(duì)于RAO確診患者，應(yīng)在現(xiàn)有的治療理念下積極找尋更加合理有效的治療方法，提高橈動(dòng)脈多次使用的可能性。