何大海，吳學(xué)東

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400016)

1 術(shù)后譫妄(postoperative delirium，POD)的定義

譫妄是多種原因引起的一種急性、波動(dòng)性的精神疾病，伴有注意力障礙和意識(shí)水平改變和思維紊亂，術(shù)后譫妄(POD)即全麻手術(shù)后出現(xiàn)的譫妄，與譫妄的經(jīng)典表現(xiàn)不存在明顯區(qū)別[1]。POD可分為三種亞型：活躍型、沉默型和混合型?；钴S型表現(xiàn)為躁動(dòng)、坐立不安、過度興奮，沉默型表現(xiàn)為精神狀態(tài)遲鈍、嗜睡、反應(yīng)力減低，混合型癥狀在以上兩者之間波動(dòng)。

2 POD的診斷

POD的診斷主要是依靠臨床表現(xiàn)，其金標(biāo)準(zhǔn)是由經(jīng)驗(yàn)豐富的精神科醫(yī)師在床旁依照美國(guó)精神病學(xué)會(huì)《精神疾病的診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第 5 版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-V)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)神經(jīng)精神評(píng)估而得以診斷。POD金標(biāo)準(zhǔn)的診斷流程復(fù)雜，需要專業(yè)的精神科醫(yī)師參與，為了快速識(shí)別POD，有研究者基于DSM的譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)建立了目前應(yīng)用最廣的診斷方式，即三分鐘意識(shí)模糊評(píng)估量表(3-Minute Diagnostic Interview for Confusion Assessment Method，3D-CAM)，該量表適用于非精神科的醫(yī)師和護(hù)士篩查譫妄，且具有較高的敏感性(95%) 和特異性(94%)[2]。

3 POD的發(fā)病機(jī)制

目前關(guān)于POD的發(fā)病機(jī)制尚不明確，根據(jù)目前的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，POD的發(fā)生可能與膽堿能系統(tǒng)異常以及應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[3]。譫妄不同的癥狀可能是由于膽堿能不同部位受損所致，如意識(shí)障礙可能與額葉皮質(zhì)和腦干處膽堿能功能障礙有關(guān)，而記憶損害則與前基底節(jié)部位膽堿能功能有關(guān)。衰老會(huì)使合成乙酰膽堿的膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶活性下降，而水解乙酰膽堿的乙酰膽堿酯酶活性并無變化，致使腦內(nèi)乙酰膽堿水平全面下降，并引起多巴胺水平升高，最終導(dǎo)致譫妄。此外，由于急性應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)會(huì)破會(huì)血腦屏障，引起神經(jīng)炎癥反應(yīng)，使大腦星型膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞活化，并分泌更多的炎癥因子，引起神經(jīng)不良反應(yīng)，最終導(dǎo)致患者譫妄[4]。

4 POD的危險(xiǎn)因素

POD的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，其危險(xiǎn)因素以手術(shù)時(shí)間為節(jié)點(diǎn)來區(qū)分可分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)方面。

4.1 POD的術(shù)前相關(guān)危險(xiǎn)因素

已有的研究表明，POD術(shù)前最常見的危險(xiǎn)因素是高齡、神經(jīng)認(rèn)知障礙(如癡呆、精神病和抑郁癥)、體液及電解質(zhì)紊亂、貧血以及合并的其他基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等[5]。

在顱腦手術(shù)患者，除了以上危險(xiǎn)因素外，急性腦損傷、腦缺血、顱內(nèi)腫瘤、腦積水及顱內(nèi)感染等因素均會(huì)增加POD的發(fā)生率[6]。研究發(fā)現(xiàn)顱腦病變的解剖位置與POD的發(fā)生有相關(guān)關(guān)系。病變位于垂體或下丘腦的患者POD的發(fā)生率較高，這可能和該部位病變?nèi)菀装l(fā)生低鈉血癥有關(guān)。Naidech等[7]針對(duì)自發(fā)性腦出血患者的前瞻性研究表明，顱內(nèi)血腫位于大腦半球皮質(zhì)下或海馬旁時(shí)POD的發(fā)生率比其他部位更高。Cavallari等[8]利用磁共振彌散張量成像就這一現(xiàn)象進(jìn)行了更深入的研究，該研究表明出血或腫瘤導(dǎo)致的小腦、海馬、丘腦和基底節(jié)的纖維束損害與POD的發(fā)生及其嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

4.2 POD的術(shù)中相關(guān)危險(xiǎn)因素

POD的發(fā)生與手術(shù)直接相關(guān)，手術(shù)干預(yù)的部位、手術(shù)和麻醉的持續(xù)時(shí)間、麻醉藥物的選擇、術(shù)中失血量、低氧或低血壓事件的發(fā)生均與POD的發(fā)生有關(guān)。腦灌注不足和腦缺血是POD的重要原因[9]。在神經(jīng)外科患者中，術(shù)中操作可能會(huì)導(dǎo)致腦灌注不足和缺血，如術(shù)中腦組織牽拉、病變切除等會(huì)造成腦組織水腫及局部缺血，功能影響嚴(yán)重者進(jìn)而誘發(fā)POD。另外，研究顯示麻醉深度也與POD的發(fā)生有關(guān)，而術(shù)中使用腦電圖監(jiān)測(cè)麻醉深度可以有效的減少POD的發(fā)生率[10]。對(duì)于神經(jīng)外科的手術(shù)而言，因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中麻醉深度的管理更為困難，導(dǎo)致POD的發(fā)生率可能較其他?？聘?。

另外，研究顯示針對(duì)同一疾病，手術(shù)方式的選擇也會(huì)影響POD的發(fā)生率。Latimer 等[11]對(duì)于顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞術(shù)及瘤頸夾閉術(shù)后認(rèn)知功能障礙的比較研究表明，與瘤頸夾閉術(shù)相比，血管內(nèi)介入術(shù)后POD的發(fā)生率明顯降低。

4.3 POD的術(shù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素

POD術(shù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素主要包括疼痛、睡眠障礙、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物的使用、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間以及電解質(zhì)紊亂等[5]。Fadayomi等[12]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明患者術(shù)后的睡眠障礙會(huì)增加POD的發(fā)生率，由于ICU特殊的環(huán)境(24小時(shí)工作人員的存在、大量的監(jiān)護(hù)儀器發(fā)出的蜂鳴報(bào)警聲、以及密閉的空間特點(diǎn)等)，大多數(shù)患者都存在術(shù)后睡眠障礙。此外，某些累及腦干及下丘腦等位置的神經(jīng)外科手術(shù)會(huì)影響患者睡眠覺醒中樞，這就進(jìn)一步加劇了神經(jīng)外科患者的術(shù)后睡眠障礙。此外，嚴(yán)重的創(chuàng)傷性腦損傷會(huì)導(dǎo)致垂體功能下降，以及激素的分解和合成代謝失衡，從而導(dǎo)致高血糖、高鈉血癥、低鈉血癥及皮質(zhì)醇分泌異常等神經(jīng)內(nèi)分泌異常，進(jìn)一步促進(jìn)了POD的發(fā)生[13]。

5 POD的預(yù)防進(jìn)展

盡管POD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，但仍可通過有針對(duì)性的綜合干預(yù)措施來預(yù)防[14]。POD的預(yù)防主要包括麻醉深度的管理、病因治療、非藥物性預(yù)防、藥物性預(yù)防四個(gè)方面，其中非藥物性預(yù)防最為關(guān)鍵。

5.1 術(shù)中使用腦電圖監(jiān)測(cè)麻醉深度預(yù)防POD

在過去十年中，越來越多的證據(jù)提示麻醉深度可能是術(shù)后譫妄的原因之一。Fritz等[15]對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房擬行全身麻醉的727名患者進(jìn)行了觀察性隊(duì)列研究，該研究顯示POD的發(fā)生率為26%(126/485例)，其中術(shù)中腦電圖存在明顯抑制的患者POD的發(fā)生率明顯增高，提示麻醉深度過深與POD的發(fā)生相關(guān)。但是，POD的發(fā)生是多種因素共同促成的結(jié)果，另外的研究表明單一麻醉深度的控制尚不能減少POD的發(fā)生率。Wildes等[16]的一項(xiàng)包含了1213名手術(shù)患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，即使通過腦電圖監(jiān)測(cè)術(shù)中麻醉深度，術(shù)中腦電圖抑制時(shí)間明顯減少，也不足以顯著降低POD發(fā)生率(腦電圖監(jiān)測(cè)組POD發(fā)生率23%，對(duì)照組譫妄發(fā)生率26%)，提示POD的防治需要采取綜合措施才能奏效。

5.2 病因治療

有研究表明，POD的發(fā)生與疾病的嚴(yán)重程度存在明顯的相關(guān)性，積極處理原發(fā)病在POD的管理過程中至關(guān)重要[17]。對(duì)于神經(jīng)外科的患者，顱內(nèi)腫瘤、血腫均會(huì)直接或間接造成腦損傷，因此在有效去除致病原因同時(shí)，如何最大化減輕手術(shù)副損傷就是重中之重。手術(shù)方式及手術(shù)入路的個(gè)體化選擇，以及術(shù)中熟練的顯微操作可減輕手術(shù)副損傷，從而降低POD發(fā)生率。

5.3 非藥物性預(yù)防措施

非藥物性干預(yù)是預(yù)防POD的重點(diǎn)。POD是多因素共同作用的結(jié)果，僅針對(duì)單一因素干預(yù)可能效果不佳。而綜合干預(yù)措施是指根據(jù)患者不同的危險(xiǎn)因素，采取個(gè)性化的干預(yù)措施，從而達(dá)到預(yù)防POD的目的。綜合干預(yù)措施主要包括以下幾個(gè)方面。

5.3.1 疼痛管理

疼痛、焦慮、不合理鎮(zhèn)靜均是POD的促發(fā)因素，有效的鎮(zhèn)痛及合理鎮(zhèn)靜對(duì)減少應(yīng)激所致的生理和心理功能障礙可起到積極作用。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，瑞芬太尼可以減少咪達(dá)唑侖使用量，而減少POD的發(fā)生[18]。另外，右旋美托咪定也可以顯著降低機(jī)械通氣患者POD的發(fā)生率[19]。

5.3.2 家庭成員干預(yù)

神經(jīng)外科術(shù)后患者會(huì)進(jìn)入ICU治療，因ICU的特殊環(huán)境、有創(chuàng)監(jiān)測(cè)、睡眠障礙等會(huì)引起患者的各種身體不適，加之對(duì)病情的恐懼、交流受限等影響因素均加重其心理負(fù)擔(dān)，使患者極易發(fā)生POD。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提前告知患者ICU的環(huán)境，并即時(shí)告知患者病情，讓患者對(duì)將要面對(duì)的環(huán)境以及自身疾病所需的治療方案有足夠的了解。同時(shí)患者家庭成員的心理安撫也至關(guān)重要。研究顯示，通過延長(zhǎng)ICU探視時(shí)間，增加家屬與患者接觸機(jī)會(huì)，可以降低POD的發(fā)生率，縮短持續(xù)時(shí)間[20]。

5.3.3 早期活動(dòng)

早期活動(dòng)目前主要指患者術(shù)后2-5天內(nèi)盡早進(jìn)行活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)肢體血液循環(huán)，改善腦部血供，預(yù)防大腦發(fā)生缺血性損害，進(jìn)而減少POD的發(fā)生。研究顯示早期活動(dòng)可以縮短POD持續(xù)時(shí)間[21]。

除了以上的預(yù)防措施外，綜合干預(yù)還包括減少約束帶的使用、盡早拔除導(dǎo)管(動(dòng)脈導(dǎo)管、氣管插管、尿管等)、通過助聽器和眼鏡減少患者的聽力和視力缺陷等。Martinez等[22]的研究表明個(gè)性化的綜合干預(yù)措施可以明顯降低POD的發(fā)病率。

5.4 藥物性預(yù)防措施

關(guān)于藥物預(yù)防POD的相關(guān)研究很多，其中的研究重點(diǎn)為抗精神藥物和鎮(zhèn)靜藥物對(duì)POD的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間的影響，代表藥物分別為氟哌啶醇和右美托咪定。但是到目前為止，關(guān)于藥物對(duì)POD的治療價(jià)值尚缺乏強(qiáng)有力證據(jù)。有研究表明，對(duì)于老年患者術(shù)后早期預(yù)防性使用氟哌啶醇會(huì)顯著減少POD的發(fā)病率[23]。但另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，術(shù)后3天預(yù)防性服用氟哌啶醇的患者與服用安慰劑的患者相比，POD的發(fā)生率、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間無明顯差異[24]。最近關(guān)于右美托咪定的一項(xiàng)薈萃分析顯示，術(shù)后使用右美托咪定可以顯著降低POD的發(fā)生率[25]，但作為預(yù)防用藥仍需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)加以評(píng)定?？偟膩碚f，藥物預(yù)防POD有一定的效果，但往往合并較大的藥物相關(guān)副作用，根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，目前暫不推薦使用任何藥物來預(yù)防POD[26]。

6 總結(jié)

綜上，因神經(jīng)外科疾病直接對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)及功能造成影響，導(dǎo)致神經(jīng)外科POD的影響因素更多且更復(fù)雜。具體的影響因素包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三大方面，臨床上應(yīng)當(dāng)針對(duì)具體病例采取個(gè)性化的綜合防治措施。從現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料來看，神經(jīng)外科POD仍值得更進(jìn)一步研究，未來研究方向應(yīng)該集中在POD的發(fā)病機(jī)制、診斷以及防治的具體措施，以期為臨床提供更多、更可靠的證據(jù)。