于華林 任娟娟 玄鴻雁 魏芹 燕彩霞 王達(dá) 耿為民 陳樹泉

1 病例摘要

患者，男，48歲，于2017年10月7日(寒露前1天)就診，癥見腹部脹大，全身無力，雙下肢凹陷性水腫，皮膚顏色光亮；訴食欲不佳，口渴，小便少；查體：貧血貌，結(jié)膜發(fā)白，爪甲蒼白，腹部移動性濁音陽性。舌淡紅，苔白，邊有齒痕，脈弦。血常規(guī)：白細(xì)胞1.91×109/L，血紅蛋白74 g/L，血小板計(jì)數(shù)33×109/L。血生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶74 U/L，總膽紅素 37 μmol/L，血清白蛋白30.8 g/L。凝血系統(tǒng)：凝血酶原時間18.9秒，活動度44.5%。腫瘤標(biāo)志物：糖類抗原125 590 U/mL。乙肝五項(xiàng)：乙肝表面抗原、乙肝E抗原、乙肝核心抗原均呈陽性。腹部彩超顯示腹腔內(nèi)可見深約16.3 cm不規(guī)則游離液性暗區(qū)，結(jié)果提示肝硬化、脾大、腹水、門脈高壓癥。西醫(yī)診斷為乙型肝炎肝硬化(失代償期)；脾大；腹水；中度貧血。中醫(yī)診斷為鼓脹，辨證為水濕困脾。以益氣健脾、利水滲濕為治療方法，方選五苓散合四君子湯加減。具體組方：黨參18 g、麩炒白術(shù)15 g、茯苓12 g、炙甘草6 g、炒澤瀉9 g、豬苓9 g、桂枝6 g，26劑，每日1劑，水煎400 mL，分早晚兩次空腹溫服。囑患者飲食以清淡、易消化吸收食物為主，不要過于辛辣、油膩，忌生冷、高溫食品，每次進(jìn)食避免攝入量過大。

2017年11月6日(立冬前1天)二診，患者服藥26劑后，訴腹脹減輕，乏力感較前改善，口微渴，納可，眠安。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞2.47×109/L，血紅蛋白108 g/L，血小板計(jì)數(shù)31×109/L。血生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶33 U/L，總膽紅素21 μmol/L。腹部彩超：腹腔內(nèi)可見深約9.2 cm不規(guī)則游離液性暗區(qū)，結(jié)果提示：肝硬化、脾大、腹水。治法采用益氣生血、健脾利水，處方選用五苓散合四君子湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減。具體組方：黨參15 g、麩炒白術(shù)15 g、茯苓12 g、炙甘草6 g、炒澤瀉9 g、豬苓6 g、桂枝6 g、肉桂3 g、黃芪30 g、當(dāng)歸6 g，28劑，每日1劑，水煎400 mL，分早晚兩次空腹溫服。

2017年12月20日(冬至前兩天)三診，患者12月13日因飲食不節(jié)，攝入過多油膩食物后出現(xiàn)上消化道出血，出血量約1200 mL。于我院肝膽科給予藥物止血治療7天后仍有乏力、腹脹、口干，舌質(zhì)暗紅，邊有齒痕，脈沉細(xì)無力。血常規(guī)：白細(xì)胞1.83×109/L，血紅蛋白76 g/L，血小板計(jì)數(shù)25×109/L。腹部彩超顯示腹腔內(nèi)可見深約8.4 cm不規(guī)則游離液性暗區(qū)，結(jié)果提示肝硬化、膽囊沉積物、脾大、腹水(中量)、門脈高壓。辨證為氣血兩虛、水濕困脾，治法采用益氣補(bǔ)血、收斂止血、健脾利水，方選八珍湯合烏貝散加減。具體組方：黨參15 g、黃芪30 g、麩炒白術(shù)12 g、茯苓12 g、炙甘草6 g、熟地黃12 g、白芍6 g、當(dāng)歸6 g、三七粉沖服2 g、白及3 g、仙鶴草6 g、浙貝母6 g、海螵蛸9 g、煅瓦楞9 g，26劑，每日1劑，水煎400 mL，分早晚兩次空腹溫服。

2018年1月16日(大寒前6天)四診，患者服藥26劑后，訴仍有乏力、口干，腹脹減輕。舌質(zhì)紅，邊有齒痕，脈細(xì)弱無力。血常規(guī)：白細(xì)胞2.6×109/L，血紅蛋白96 g/L，血小板計(jì)數(shù)3×109/L。腹部彩超示腹腔內(nèi)可見深約2.7 cm規(guī)則游離液性暗區(qū)，結(jié)果提示肝硬化、脾大、腹水(少量)、門脈高壓。外科建議行脾切除術(shù)治療，考慮到患者出現(xiàn)過上消化道出血，目前血小板計(jì)數(shù)為危急值，如果再次出血可能有生命危險，患者及家屬同意行切脾治療。于我院肝膽外科行剖腹探查見腹腔內(nèi)有少量腹水，肝臟萎縮呈均勻節(jié)性肝硬化，體積約為正常肝臟體積的1/3；脾臟體積增大，呈鮮紅色，下過臍下約6 cm，體積約20.0 cm×12.0 cm×5.0 cm，診斷同術(shù)前?；颊哂?月19日行脾切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后繼續(xù)口服中藥治療。方選五苓散合八珍湯加減，具體組方：黨參15 g、黃芪30 g、炒白術(shù)12 g、茯苓12 g、炙甘草6 g、熟地黃12 g、白芍6 g、當(dāng)歸6 g、赤芍12 g、炒澤瀉9 g、豬苓9 g、桂枝6 g，26劑，每日1劑，水煎400 mL，分早晚兩次空腹溫服。

2018年3月6日(驚蟄后1天)五診，訴服藥后已無明顯腹脹，乏力減輕。舌紅，苔白，邊有齒痕，脈細(xì)無力。輔助檢查：白細(xì)胞6.83×109/L，血紅蛋白119 g/L，血小板計(jì)數(shù)315×109/L。血生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶35 U/L，總膽紅素15.7 μmol/L，血清白蛋白40.6 g/L。凝血系統(tǒng)：凝血酶原時間14.5 s，活動度68.3%。腫瘤標(biāo)志物：糖類抗原125 41 U/mL。腹部彩超示：腹腔內(nèi)未見不規(guī)則游離液性暗區(qū)。鼓脹臨床痊愈，停服中藥。囑患者調(diào)暢情志，怡情養(yǎng)性，安心休養(yǎng)，避免過勞。

隨訪兩年，患者體重穩(wěn)定，彩超未見游離液性暗區(qū)，鼓脹未再復(fù)發(fā)。

2 分析與討論

2.1 鼓脹的中醫(yī)辨證與治法

鼓脹病名最早見于《靈樞·水脹》：“腹脹，身皆大……,色蒼黃，腹筋起?！盵1]《金匱要略·水氣病脈證并治》[2]中提到“肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)……小便續(xù)通”“脾水者，其腹大，四肢苦重……但苦少氣，小便難”，較詳細(xì)地描述了鼓脹的臨床特征。鼓脹的基本病理變化總屬肝、脾、腎受損，水停腹中。王靈臺[3]認(rèn)為肝硬化腹水的病因?yàn)樗疂窳魷?，脾失健運(yùn)；尹常健[4]指出脾虛水停是鼓脹病機(jī)的主線。臨床中臌脹常見三個類型：氣臌、水臌和血臌，本案患者屬于《肝硬化腹水中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[5]中提到的“水臌”，證屬脾虛水停。

鼓脹的治法，歷代醫(yī)家談到應(yīng)補(bǔ)氣血、利水濕[6]?！陡裰掠嗾摗す拿洝罚骸耙舜笱a(bǔ)中氣行濕。此乃脾虛之甚……大劑參術(shù)，佐以陳皮、茯苓、蒼術(shù)之類?！薄秹凼辣Ｔ氛J(rèn)為治療應(yīng)本《黃帝內(nèi)經(jīng)》“塞因塞用”之法，以人參、白術(shù)健脾。脾胃虛弱，雖有大小便不利，亦屬氣虛不運(yùn)，血虛失養(yǎng)，當(dāng)大補(bǔ)氣血?！夺t(yī)學(xué)入門·鼓脹》說：“治脹必補(bǔ)中行濕，兼以消積。”[7]脾胃為氣血生化之源，脾氣健則氣足血旺，故應(yīng)培土制水。諶寧生[8]將肝硬化腹水大致分為五型治療，治則之一為健脾利濕。尹常健認(rèn)為以氣、血、水三鼓分類論治鼓脹較為理想，其中健脾利水是大法，是其他治法的基礎(chǔ)[9]。呂文良[10]指出準(zhǔn)確把握氣、血、水三者的關(guān)系，繼而提出相應(yīng)的治則治法以指導(dǎo)處方用藥。徐景藩認(rèn)為肝硬化腹水與肝、脾、腎三臟損害有關(guān)，將腹水治法分為四法，提出治脾法即補(bǔ)脾運(yùn)中、扶脾利水[11]。薛敬東[12]用五苓散加味治療陽虛型臌脹病(肝硬化腹水)患者45例，取得了滿意療效。歷代醫(yī)家對鼓脹的認(rèn)識在不斷地深化，治療方法重視氣血，培土制水。當(dāng)代醫(yī)家多次強(qiáng)調(diào)健脾利濕，可見健脾利水的臨床治療方法為鼓脹治療常用有效的思維模式之一。

2.2 本案的中醫(yī)辨證與治法

患者腹部脹大，有移動性濁音；肝功能異常，乙型肝炎表面抗原陽性，腹部彩超顯示肝硬化、腹水，可明確診斷為乙型肝炎肝硬化?；颊哂写罅扛顾?，脾功能亢進(jìn)，出現(xiàn)了上消化道出血的并發(fā)癥，屬于乙型肝炎肝硬化失代償期。

患者腹大如鼓，脹滿不適，屬于中醫(yī)學(xué)“鼓脹”范疇。鼓脹與水腫不同，主要為肝、脾、腎臟受損，氣、血、水互結(jié)于腹中，以腹部脹大為主；而水腫為肺、脾、腎功能失調(diào)，水濕泛溢肌膚。該患者腹部按之如囊裹水，雙下肢凹陷性水腫，是為“水鼓”；與腹部按之空空然，叩之如鼓的“氣鼓”不同，亦與青筋暴露，面頸部赤絲血縷的“血鼓”明顯不同。

患者腹大脹滿，尿少，口渴，雙下肢水腫，乏力、納差，為濕邪困遏，脾氣不振，水濕內(nèi)停所致，證屬水濕困脾。水濕內(nèi)盛，停留中焦，可見腹部脹大如鼓；膀胱氣化失司，故小便少；水蓄不化，郁遏陽氣，氣不化津，津液不能上承于口，所以口渴；水濕內(nèi)盛，泛溢肌膚，則為雙下肢凹陷性水腫；水濕內(nèi)蘊(yùn)，脾胃運(yùn)化失司，清陽不升，布散無力，故見納差，乏力；舌脈俱為水濕困脾之象。

參考?xì)v代醫(yī)家，結(jié)合患者具體臨床實(shí)際，以益氣健脾、利水滲濕原則貫穿治療始終。當(dāng)患者出現(xiàn)吐血，適當(dāng)給予收斂止血、制酸止痛的藥物；脾切除術(shù)后，更加注重在健脾益氣補(bǔ)血的基礎(chǔ)上利水滲濕。本則驗(yàn)案中，五苓散合用四君子湯以益氣健脾行培土制水之用；合用當(dāng)歸補(bǔ)血湯以補(bǔ)氣生血，重用黃芪補(bǔ)氣固表，氣旺血生；患者吐血、脾切除手術(shù)之后，失血過多，氣血兩虛，合用八珍湯以增強(qiáng)益氣補(bǔ)血之功用；合用烏貝散以制酸止痛，加用三七化瘀止血，白及、仙鶴草、海螵蛸收斂止血，海螵蛸聯(lián)合煅瓦楞有制酸止痛的作用。

2.3 五苓散在本案中的化裁與應(yīng)用

2.3.1 五苓散方藥的認(rèn)識 《傷寒論》云：“太陽病，發(fā)汗后……若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！盵13]五苓散重在化氣行水，臨床上以小便不利、舌苔白、脈浮為辨證要點(diǎn)。《傷寒來蘇集》：“水者腎所司也，澤瀉味咸入腎，而培水之本；豬苓黑色入腎，以利水之用；白術(shù)味甘歸脾，制水之逆流；茯苓色白入肺，清水之源委，而水氣順矣。”[14]肺、脾、腎三者調(diào)節(jié)水液代謝：肺為水之上源，主行水，“通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布”；脾主運(yùn)化水濕，“脾氣散精，上歸于肺”；腎主水，“腎者胃之關(guān)也……故為胕腫”。方藥組成中，澤瀉甘淡，直達(dá)腎與膀胱，利水滲濕；白術(shù)、茯苓、豬苓健脾利水?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》講到：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，膀胱的氣化有賴于陽氣的蒸騰，桂枝辛溫通陽化氣，助膀胱之氣化功能而增強(qiáng)利水功效。

2.3.2 五苓散加味的臨床應(yīng)用分析 患者首次就診，腹部脹大，叩診有明顯的移動性濁音，彩超顯示大量的腹水，由臨床表現(xiàn)可見患者肝脾功能失調(diào)日久，勢必肝脾俱病，土壅木郁，木郁克土，土不制水，水濕中阻，脾失健運(yùn)，濕濁不化，停留腹中，逐漸形成水濕困脾之證。水惟畏土，其制在脾，在濕濁化熱或濕從寒化之前，宜健脾利濕，培土制水。五苓散溫陽化氣，利水滲濕，使腹中之水從小便而去；合用四君子湯，一方面益氣健脾，顧護(hù)后天之本，另一方面健脾利水，取其培土制水之意。

患者二診時，腹水明顯減少，乏力癥狀較前改善，說明健脾利水治療鼓脹的思路正確。但是實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致全血細(xì)胞減少，故在五苓散合用四君子湯的基礎(chǔ)上加用當(dāng)歸補(bǔ)血湯以益氣生血，使患者氣旺血生。第三次就診時，患者因?yàn)轱嬍巢还?jié)誘發(fā)吐血，失血量大，氣隨血脫，腹水仍然存在。治療在大補(bǔ)氣血的基礎(chǔ)上，仍不忘健脾利濕，合用烏貝散加減以制酸止痛、收斂止血。方中加用三七粉，既能止血又能化瘀生新。患者第四次就診，腹水明顯減少，鼓脹治療有效，但是權(quán)衡利弊，選擇切脾治療，緩解脾功能亢進(jìn)，降低再次出血的風(fēng)險。解剖學(xué)的脾臟不復(fù)存在，但是中醫(yī)學(xué)所講的脾功能仍然需要顧護(hù)。術(shù)后治療的思路仍是健脾利濕、益氣補(bǔ)血，方選五苓散合八珍湯。

患者末次復(fù)診，癥狀明顯改善，輔助檢查結(jié)果較首診明顯好轉(zhuǎn)，鼓脹臨床治愈?？v觀半年的治療，始終抓住患者水濕困脾的病機(jī)，解決水濕的問題，牢牢圍繞脾的功能，恢復(fù)其運(yùn)化水濕的生理功能。全程治療以五苓散加味，通過健脾達(dá)到利水滲濕、化生氣血的功效。

3 總結(jié)與展望

治療過程中，應(yīng)適當(dāng)結(jié)合現(xiàn)代化驗(yàn)檢查手段，評估患者的癥狀嚴(yán)重程度及治療效果；采取合適的治療方案，既要發(fā)揮中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢，又要讓患者得到最佳的治療，取得患者的信任。鼓脹患者預(yù)防調(diào)護(hù)方面，宜進(jìn)食清淡、富有營養(yǎng)而且易于消化之物，禁食生冷寒涼、辛辣油膩、太咸的食物。同時，患者應(yīng)注意調(diào)暢情志，規(guī)律作息。

五苓散加味治療水濕困脾型鼓脹，重視健脾利濕，恢復(fù)脾胃升降氣機(jī)，發(fā)揮脾運(yùn)化水濕的生理功能，脾氣得到健運(yùn)則水濕易去。注重健脾利濕也是培土制水理論在臨床中的具體應(yīng)用，期待為日后臨床提供有益的參考。