余良夢，楊巧芳

1.鄭州大學(xué)護理與健康學(xué)院，河南450001；2.阜外華中心血管病醫(yī)院

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計報告，2016 年全球約有4 100萬人死于慢性非傳染性疾病，其中心血管疾?。–VD）占慢性病死亡總?cè)藬?shù)的45%，居第1 位，具有較高的發(fā)病率、死亡率，給病人造成了巨大的經(jīng)濟負擔(dān)，尤以急性心肌梗死（AMI）最為嚴重，其病死率為10%～15%[1]。AMI 是指急性心肌缺血性壞死，在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌細胞死亡，不僅威脅病人的身體健康，而且作為創(chuàng)傷性事件使病人的心理社會功能產(chǎn)生不同程度的損傷[2]。病人在與疾病斗爭的過程中，產(chǎn)生焦慮、抑郁、自卑等一系列不良創(chuàng)傷后體驗的同時，也會伴隨一定程度的積極心理改變，即創(chuàng)傷后成長（PTG）。PTG 具有促進病人自我改變以更好地應(yīng)對創(chuàng)傷性事件的積極作用。目前，PTG 的研究多針對重大災(zāi)害事件及癌癥等疾病，其對降低AMI 病人負性情緒、促進病人自我調(diào)整和恢復(fù)具有十分重要的意義。國內(nèi)外對AMI 病人心理健康狀況的研究主要集中在心理障礙及應(yīng)激反應(yīng)，隨著積極心理學(xué)的興起，AMI 病人的PTG 研究引起了國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。據(jù)文獻報道，國外AMI 病人PTG 發(fā)生率為65%～100%,國內(nèi)PTG 發(fā)生率為71.1%[3]。因此,深入了解AMI 病人PTG 的發(fā)生特征及影響因素具有重要的現(xiàn)實意義。

1 PTG 的概念

PTG 是 由Tedeschi 等[4]于1996 年 提 出，指 個 體 在與創(chuàng)傷性事件或情景相互斗爭過程中所產(chǎn)生的積極的心理或生活目標的改變，能夠積極應(yīng)對并產(chǎn)生積極的心理成長和變化。個體在與創(chuàng)傷性事件不斷抗爭的過程中，不僅會產(chǎn)生消極變化（如焦慮、抑郁以及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙），也會發(fā)生積極的改變。個體不斷地克服消極變化，讓自己產(chǎn)生更多積極變化，從而表現(xiàn)出更多的積極情緒、更高的心理適應(yīng)水平和生存質(zhì)量，表明PTG 的產(chǎn)生不是由創(chuàng)傷事件本身直接引起的，而是積極應(yīng)對創(chuàng)傷性事件過程中產(chǎn)生的。

2 PTG 的研究現(xiàn)狀

目前，國內(nèi)外關(guān)于PTG 研究主要集中在癌癥病人，其中以乳腺癌病人PTG 研究較多。國外PTG 研究已經(jīng)從理論性研究擴展到實驗性研究，研究方法也從橫斷面研究擴展到縱向研究，量性研究擴展到質(zhì)性研究或者多種方法相結(jié)合的混合方法學(xué)研究；研究對象已經(jīng)從病人擴展到了病人的主要照顧者。波蘭的一項研究顯示，47.7%的AMI 病人及主要照顧者具有較高水平的PTG，其中PTG 帶給AMI 病人的主要改變是更加關(guān)心自身及家人的身體健康狀況[5]。我國學(xué)者夏廣建等[6]基于文獻計量學(xué)分析我國PTG 的研究趨勢發(fā)現(xiàn)，排在前5 位的研究對象分別為癌癥病人、自然災(zāi)害經(jīng)歷者、意外創(chuàng)傷經(jīng)歷者、創(chuàng)傷照顧者以及有創(chuàng)傷經(jīng)歷的青少年和大學(xué)生，較少文獻涉及冠心病、腦卒中等心血管疾病病人，研究方法以質(zhì)性研究和量性研究為主，研究內(nèi)容主要為現(xiàn)狀調(diào)查、影響因素研究、量表漢化及信效度分析。趙靜等[7]通過對97 例首發(fā)AMI 病人的前瞻性隨訪研究發(fā)現(xiàn)，71.1%的AMI 病人存在PTG，與癌癥存活者報告的60%～90%的PTG 發(fā)生率基本一致[8]。由于研究方法、研究對象及所使用研究工具的差異，臨床報告的PTG 水平略有差異，并且PTG 的評估一定程度上受病人主觀性的影響，因此，今后的研究應(yīng)盡可能納入客觀生理指標，以增加結(jié)果的說服力。

3 理論模型

Tedeschi 等[9]提出的PTG 模型系統(tǒng)闡述了PTG的發(fā)生發(fā)展過程及作用機制，該模型將PTG 作為結(jié)果變量，其具體內(nèi)容如下：創(chuàng)傷性事件破壞個體原有的認知模式，為了應(yīng)對未來可能面臨的創(chuàng)傷事件以及適應(yīng)創(chuàng)傷后的生活，個體需要通過重建及形成更高層次的認知及信念，提升個體的應(yīng)對能力。即當(dāng)創(chuàng)傷性事件發(fā)生時，個體在感知壓力與痛苦的同時，會不斷進行自我反思，當(dāng)個體認識到自我應(yīng)對能力不足時，會采取措施進行補救，最終會呈現(xiàn)出以降低應(yīng)激反應(yīng)為目的的種種行為。最初的反思多為被動型，當(dāng)個體不斷成功應(yīng)對之后，將會逐漸將被動轉(zhuǎn)為主動，個體的認知也逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閷?chuàng)傷性事件積極意義的探尋及對自我積極改變的思索，隨著自我反思的不斷進行，個體的認知不斷地被加工，最終導(dǎo)致個體認知模式的改變，并固化為PTG。從PTG 的形成過程來看，個體有自我成長的自然屬性，個體的積極心理品質(zhì)對成長及其過程固化起到了關(guān)鍵的作用。經(jīng)歷了創(chuàng)傷性事件的個體在積極心理品質(zhì)的影響下，可以更加有效地管理痛苦和情緒，明確信念和目標，以及更好地進行自我表露以獲得更多的社會支持，與此同時，個體資源利用的能力也在不斷地提高，采用積極有效的方式應(yīng)對創(chuàng)傷性事件帶來的消極影響，因此，積極應(yīng)對的過程本身也會促進PTG。劉小花[10]根據(jù)PTG 的理論和模式，從積極心理學(xué)的角度調(diào)查了肺癌病人寬恕、希望、幸福體驗現(xiàn)狀，旨在剖析這些積極心理品質(zhì)通過多元化感知作用于肺癌病人負性情緒，改變病人自我認知從而形成肺癌病人PTG的過程。表明該理論模型有助于深入理解PTG 的形成過程，同時也能為理論框架的構(gòu)建提供參考。

4 測評方法

臨床對于PTG 的評估主要通過量性和質(zhì)性研究兩種方法來進行，量性研究通常以量表來進行評估，質(zhì)性研究則主要通過訪談的形式進行評估。

4.1 量表評估法 目前，常用的PTG 測評工具主要有PTG 評定量表（PTGI）、成長評定量表（TS）[11]、應(yīng)激相關(guān)成長評定量表（SRGS）[12]、益處感受評定量表（PBS）[13]。由于TS、SRGS、PBS 大多應(yīng)用于慢性病病人，限制了其臨床應(yīng)用范圍，因此，臨床中使用較多的為PTGI。

PTGI 量表是由Tedeschi 等[4]于1996 年開發(fā)的自我報告量表，用來衡量應(yīng)對重大生活危機方面所報告的積極變化的程度。包含新的可能性、與他人的關(guān)系、個人力量、對生活的欣賞、精神變化5 個維度，共21 個條目，采用Likert 6 級評分法，創(chuàng)傷后完全沒有此類變化計0 分，創(chuàng)傷后此類變化非常多計5 分，得分越高表示PTG 水平越高。量表總Cronbach's α 系數(shù)為0.90，各分量表Cronbach's α 系數(shù)為0.67～0.85。該量表被各國學(xué)者翻譯修訂應(yīng)用于癌癥，多發(fā)性創(chuàng)傷等領(lǐng)域，證實其信效度良好。中文版PTGI 是由我國學(xué)者汪際等[14]對PTGI 進行漢化，刪減“我更堅定我的宗教信仰”條目后形成，包括人生感悟、新的可能性、與他人關(guān)系、個人力量和自我轉(zhuǎn)變5 個維度，共20 個條目。采用Likert 6 級評分法，創(chuàng)傷后完全沒有此類變化計0分，創(chuàng)傷后此類變化非常多計5 分，得分越高表示PTG水平越高。經(jīng)測量證實量表的信效度良好，國內(nèi)應(yīng)用廣泛。

4.2 訪談評估法 臨床關(guān)于PTG 的研究已從量性研究擴展到質(zhì)性研究，采用開放性訪談的形式，主要是病人闡述對疾病等創(chuàng)傷性事件的真實看法和體驗，通過分析病人的回答，提煉出有關(guān)PTG 的不同主題。Norekval[15]以PTG 理論為框架，對18 例AMI 病人進行質(zhì)性訪談，旨在探討AMI 后感知到的積極變化，結(jié)果共提煉出3 個主題：健康的生活方式、對生活更欣賞以及改善與他人的關(guān)系；大約50%的病人報告了1 個或多個積極的變化。王美蘭等[16]以現(xiàn)象學(xué)研究方法為指導(dǎo)，對12 例腸造口病人進行半結(jié)構(gòu)化訪談，深度挖掘造口病人的真實心理體驗，通過提煉得出負性情緒與抗爭意識共存、更加珍惜人際情感、開始重新思考生命意義、明確了對未來的規(guī)劃、苦難衍生的利他行為5個主題。質(zhì)性研究可以客觀、真實地反映經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后的病人積極面對疾病，重新審視疾病并與之對抗，重新獲得戰(zhàn)勝疾病的信心，從而產(chǎn)生PTG。目前，國內(nèi)關(guān)于AMI 病人PTG 的質(zhì)性研究較少，因此，后續(xù)可通過質(zhì)性研究探究AMI 病人自我成長的真實心理體驗。

5 影響因素

5.1 人口統(tǒng)計學(xué)因素 曾秋霞等[17]對307 例首發(fā)AMI 病人進行調(diào)查，結(jié)果顯示年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式對PTG 水平有影響；年齡越小PTG 水平越高，這可能是因為中青年AMI 病人是社會和家庭的中堅力量，大多數(shù)處于事業(yè)發(fā)展期，是家庭經(jīng)濟收入的主要來源，他們在患病后更傾向于采取理性分析和靈活應(yīng)對的方式，從而更有機會獲得PTG；家庭人均月收入與PTG 水平呈正相關(guān)，可能是因為經(jīng)濟條件良好的病人，不必過多受治療帶來的經(jīng)濟負擔(dān)的影響，同時可以尋求更優(yōu)化的治療途徑和方式，增加康復(fù)治療的信心，進而提高PTG 水平；文化程度高的病人PTG 水平也較高，與李婷等[18]研究結(jié)果一致，文化程度高的病人其獲取疾病知識的能力也越高，深化了其對疾病的認識，同時有助于增強AMI 病人的疾病應(yīng)對能力；已婚病人PTG 水平高于未婚離異及喪偶病人，這可能與已婚病人可以獲得更多來自家庭的支持和鼓勵有關(guān)。目前，關(guān)于性別是否對病人PTG 水平產(chǎn)生影響未得到證實，Dong 等[19]對164 例結(jié)直腸癌腸造口病人進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，男性病人的PTG 水平顯著高于女性；也有研究表明女性在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后，相較于男性更易獲得較高水平的PTG[20-21]，因此關(guān)于性別和PTG 的關(guān)系仍值得進一步關(guān)注。

5.2 社會支持與應(yīng)對方式 Tedeschi 等[9]關(guān)于適應(yīng)的社會認知模型中指出，個體的社會支持在創(chuàng)傷性事件的認知評價中起到了積極的促進作用，可幫助個體從創(chuàng)傷性事件的應(yīng)對過程中獲得更多的成長。葉佩芝等[22]發(fā)現(xiàn)社會支持與心梗病人PTG 水平呈正相關(guān)，病人感知到的社會支持越多，越能夠緩沖疾病本身帶給病人的心理壓力和負性情緒，幫助病人以積極的情緒認識和應(yīng)對疾病。此外，良好的社會支持還能夠使病人重新思考自己與他人和社會的關(guān)系，有助于增進個體的社會關(guān)系，增進個體與他人的情感交流，進而促進PTG。此外，Emre[23]通過對土耳其多家醫(yī)院148 例AMI 病人的研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)歷過創(chuàng)傷性事件后采取積極應(yīng)對策略的病人顯示出較高水平的PTG，這可能是由于病人能夠坦然接受患病的事實，面對現(xiàn)實，沉著應(yīng)對，并做出積極的回應(yīng)，在這一積極應(yīng)對的過程中促進了PTG 的產(chǎn)生，與王芳等[24]研究結(jié)果一致。此外，較高的社會支持也是積極應(yīng)對方式的一種，因而，二者都促進了PTG 的產(chǎn)生。以上研究均表明，良好的社會支持和積極的應(yīng)對方式可以在一定程度上緩解創(chuàng)傷性事件給病人帶來的負性情緒和消極影響。因此，臨床醫(yī)護人員在護理AMI 病人的過程中不僅要給予病人支持，而且要調(diào)動病人的親屬和朋友支持病人，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，減少疾病不確定感帶來的恐懼，亦可以組織病友聯(lián)誼，使病友間相互安慰和支持，以積極的心態(tài)面對疾病。

5.3 心理因素 心理彈性可以促進疾病的恢復(fù)，改善預(yù)后，改善機體的病理狀態(tài)，心理彈性水平高的病人善于利用周圍的資源，達到自我管理情緒以及減少心理壓力反應(yīng)的目的[25]。有研究顯示，心理彈性在社會支持與PTG 之間發(fā)揮了中介作用，心理彈性可以正向預(yù)測PTG[26]，心理彈性高的病人其自我調(diào)整能力及面對創(chuàng)傷性事件時抗打擊能力高于心理彈性水平一般的病人。Meister[27]研究認為，心理彈性并不能直接緩沖疾病帶來的壓力反應(yīng)，可能影響創(chuàng)傷后壓力反應(yīng)的增加，從而促進病人逐步應(yīng)對壓力，阻止創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生發(fā)展，病人在不斷與壓力反應(yīng)抗爭的過程中逐漸產(chǎn)生了PTG。

5.4 其他 苗勝杰等[28]調(diào)查初發(fā)AMI 病人發(fā)現(xiàn)，心理依戀類型影響AMI 病人PTG 水平，心理依戀類型是指機體尋求、維持與特定對象親密關(guān)系的一種長期情感聯(lián)系，其中依戀回避維度與PTG 水平呈負相關(guān)，而依戀焦慮維度與PTG 水平呈正相關(guān)。原因可能為：依戀焦慮的病人對疾病擔(dān)憂和恐懼較大，更易與他人溝通傾訴，主動尋求幫助，因而PTG 水平較高；而依戀回避的病人往往不愿意與他人交流，難以與外界建立良好的人際關(guān)系，因而PTG 水平較低。研究發(fā)現(xiàn)，AMI 病人的認知應(yīng)對策略是PTG 的唯一顯著預(yù)測因子，疾病的嚴重程度及發(fā)病時間對PTG 也會產(chǎn)生不同程度的影響[29]?？赡苁且驗镻TG 是一個不斷發(fā)展的過程，發(fā)病初期病情較重，疾病給病人造成的身體影響超過心理影響，病人遭受疾病的嚴重威脅，無法進行自我反思及積極應(yīng)對。

目前研究多關(guān)注PTG 的心理社會影響因素，個體生理生化指標等客觀因素對PTG 的影響作用尚不明確，因此，未來可從生理機制的探索研究入手；對病人PTG 影響因素研究大多為橫斷面調(diào)查，未來PTG 的影響因素研究應(yīng)側(cè)重縱向研究，為臨床干預(yù)提供依據(jù)。

6 干預(yù)措施

國內(nèi)外有關(guān)PTG 的干預(yù)性研究多集中于癌癥病人，且以乳腺癌病人的干預(yù)性研究較為多見，針對AMI 病人PTG 的干預(yù)研究報道較少。臨床報道的干預(yù)方式主要有認知行為療法、正念減壓療法、情緒表達法、意義療法、同伴支持和共情等[30]。Cafaro 等[31]對化療后癌癥病人進行6 個月的指導(dǎo)性情緒表達干預(yù)，通過指導(dǎo)病人進行自我揭露及意義重構(gòu)，提高了病人心理健康及主觀幸福感，不僅改善了病人的正念水平，也提高了PTG 水平。沈文娟[32]對60 例乳房腫塊病人進行隨機對照試驗，試驗組病人在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上進行心理彈性理論指導(dǎo)下的護理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)此護理模式通過改善病人的心理彈性和自我效能，緩解了病人的身心壓力，提高了病人的睡眠質(zhì)量，促進了術(shù)后PTG。沈瑞意等[33]研究發(fā)現(xiàn)，正念減壓療法可以緩解病人的負性情緒，促進病人采取主動積極應(yīng)對方式及與他人的溝通，幫助其實現(xiàn)PTG。戴春花等[34]采用接納承諾療法對腦卒中病人進行研究，結(jié)果表明接納承諾療法能夠促使病人有意識地體驗當(dāng)下，促進病人人際關(guān)系的發(fā)展和對生活的欣賞，通過對生命價值觀的反思和澄清，建立新的生活方式，進而有效提高腦卒中病人PTG 水平。張婷婷等[35]在常規(guī)教育的基礎(chǔ)上對腹膜透析病人給予同伴支持干預(yù)，不僅減輕了病人的疾病負擔(dān)，提高了病人自我管理能力，而且提高了病人PTG 水平，尤其在與他人關(guān)系、自我轉(zhuǎn)變、人生哲學(xué)等方面表現(xiàn)更為突出。雖然PTG 的心理干預(yù)研究日益增多，但是大多數(shù)研究是在短期內(nèi)有效，長期效果尚不明確。建議今后采用縱向干預(yù)并長期隨訪病人PTG水平，以便及時調(diào)整干預(yù)方案，提高干預(yù)的科學(xué)性和可信性；結(jié)合病人疾病特征，合理把握干預(yù)時機和采用科學(xué)方式，形成重點突出、層次分明的干預(yù)策略；今后研究可驗證不同干預(yù)方式在AMI 病人中的有效性，促進PTG 心理干預(yù)方法的全面應(yīng)用。

7 小結(jié)

AMI 是發(fā)病率高、死亡率高的急危重癥疾病，給病人帶來創(chuàng)傷的同時也帶來了巨大的成長空間。PTG 作為一種積極向上的心理轉(zhuǎn)變過程，對于改善AMI 病人心理壓力、緩解疾病痛苦發(fā)揮著越來越重要的作用。目前，國內(nèi)關(guān)于病人PTG 的研究多集中于癌癥病人，對AMI 等心血管疾病病人的PTG 報道較少；有關(guān)PTG 的研究大多采用橫斷面研究方法來揭示某一時間段內(nèi)病人PTG 水平及影響因素，不能揭示PTG 隨時間變化的規(guī)律，且研究方式多以量性研究為主，較難獲得病人心理、情感的真實資料；針對AMI 病人PTG 的干預(yù)性研究較少。今后的研究可增加對AMI 病人PTG 方面的研究，采用縱向研究結(jié)合質(zhì)性研究的方式，深刻揭示病人的PTG 變化規(guī)律，動態(tài)觀察AMI 病人不同時間段PTG 的水平及影響因素；根據(jù)AMI 病人的疾病特點，不斷完善提高病人PTG 水平的干預(yù)措施，最終達到提高病人生存質(zhì)量的目的。