鄭 彤，陳京立

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京 100144

兒童在治療或住院期間常需要面對陌生的人、事物和環(huán)境。由于認(rèn)知能力處于不斷發(fā)展階段，部分兒童可能無法用言語表達(dá)內(nèi)心的感受，需求不能及時被滿足，因而容易產(chǎn)生一系列的壓力反應(yīng)（如分離焦慮、侵入性治療恐懼、失去控制感等）和不良行為改變（如脾氣的改變、攻擊性行為、依賴性增加、出現(xiàn)退化性反應(yīng)或哭鬧不安）[1]。治療性游戲最早被應(yīng)用于心理學(xué)領(lǐng)域，隨著學(xué)科的發(fā)展，人們對治療性游戲的認(rèn)識逐漸清晰。近年來，治療性游戲憑借自身優(yōu)勢受到了我國護(hù)理研究者的關(guān)注，并應(yīng)用在兒童診療程序及醫(yī)療保健中，協(xié)助兒童應(yīng)對陌生的人、事物和環(huán)境，緩解其恐懼和焦慮。然而，我國對治療性游戲在兒科護(hù)理中的研究仍處于探索階段，在游戲設(shè)計(jì)與實(shí)施過程中仍存在一些問題與不足。本研究通過綜述治療性游戲應(yīng)用進(jìn)展，以期為我國開展治療性游戲相關(guān)研究提供參考依據(jù)。

1 治療性游戲概述

1.1 定義與作用 游戲不但是兒童表達(dá)和溝通的工具，也是對個體內(nèi)在問題與沖突進(jìn)行處理時的媒介之一。1969 年，Piaget 等[2]提出游戲?yàn)閮和磉_(dá)內(nèi)心世界的一種方式，可由其自由主導(dǎo)或改變，是一種很自然的現(xiàn)象，雖然充滿想象卻又真實(shí)，當(dāng)游戲用來引導(dǎo)及提升兒童的心理與生理狀態(tài)時，即為治療性游戲(therapeutic play)[3]。1993 年，LeVieux-Anglin 等[4]將 治 療 性 游 戲 定義為：針對住院兒童不同的年齡、認(rèn)知發(fā)展水平、健康狀態(tài)設(shè)計(jì)的一連串提升生理及心理舒適的結(jié)構(gòu)性游戲，具體化了治療性游戲的服務(wù)主體。Armstrong 等[5]認(rèn)為，游戲不僅可以讓孩子們獲得樂趣，而且還可以幫助他們在面對緊張的醫(yī)療程序和不熟悉的環(huán)境時發(fā)泄壓力或威脅性的體驗(yàn)。Hockberry[6]則認(rèn)為，治療性游戲是指醫(yī)護(hù)人員通過引導(dǎo)患兒從被動信息接收者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c者，有計(jì)劃、有目的地緩解患兒住院壓力，滿足需求，增加其住院安全感。目前，治療性游戲仍沒有統(tǒng)一的定義，大多數(shù)研究采用了LeVieux-Anglin 等[4]研究觀點(diǎn)。治療性游戲的目的在于滿足住院兒童需求，協(xié)助其面對潛在壓力經(jīng)驗(yàn)時的預(yù)防性心理準(zhǔn)備，透過游戲洞察兒童無法用言語表達(dá)與治療有關(guān)的感受、期望與需求，作為與住院兒童溝通思考及感情的特殊語言，有助于緩解住院兒童在陌生環(huán)境中的緊張與壓力，增加兒童自我控制感，同時完成治療目標(biāo)[3,7]。

1.2 分類 Vessey 等[3]依據(jù)游戲的目的將治療性游戲分為3 類：①生理促進(jìn)性游戲是維持或促進(jìn)兒童生理健康，幫助兒童接受治療的游戲，可促進(jìn)患兒參與治療護(hù)理計(jì)劃，并幫助患兒形成自護(hù)的觀念，如治療性游戲用于兒童口腔護(hù)理[8]、鼻腔衛(wèi)生[9]及糖尿病自我管理[10]中。②指導(dǎo)性游戲旨在通過指導(dǎo)兒童如何進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理操作來為兒童做好醫(yī)療護(hù)理準(zhǔn)備，其引導(dǎo)方法包括影像教學(xué)、玩偶游戲、身體模型等。游戲過程中依據(jù)患兒的認(rèn)知程度與學(xué)習(xí)模式指導(dǎo)其住院相關(guān)的治療措施與情景，使其澄清錯誤觀念。指導(dǎo)性游戲包括醫(yī)療角色扮演[11]、醫(yī)療護(hù)理操作示范[12]。③情緒宣泄性游戲運(yùn)用繪畫、說故事等方式表達(dá)住院兒童的內(nèi)心情感，外化患兒感受，以及非言語化的體驗(yàn)，緩解緊張并表達(dá)壓力情境背后的恐懼與焦慮[13]。同時，醫(yī)護(hù)人員也可通過此方法觀察患兒住院的情緒。情緒宣泄性游戲包括說故事[14-15]、箱庭游戲[16]。此外，還可根據(jù)游戲主導(dǎo)對象的不同分為照護(hù)者主導(dǎo)和兒童主導(dǎo)。照護(hù)者主導(dǎo)是指照護(hù)者（如醫(yī)護(hù)人員、兒童醫(yī)療輔導(dǎo)師）從中引導(dǎo)并控制游戲流程，而患兒則扮演信息接收者，此方式適合降低住院兒童對診療的抗拒程度和疼痛經(jīng)驗(yàn)。患兒主導(dǎo)則是指照護(hù)者準(zhǔn)備好環(huán)境，提供患兒多樣化的游戲素材，由患兒作為游戲的引導(dǎo)者，其游戲的主題、內(nèi)容、過程和素材的選擇都由患兒決定，照護(hù)者則在旁觀察或配合[17]。

1.3 與治療性游戲相關(guān)的概念

1.3.1 游戲治療 美國游戲治療協(xié)會(The Association for Play Therapy，APT)將游戲治療界定為將理論模式系統(tǒng)性地運(yùn)用于建立人際關(guān)系的過程[18]。訓(xùn)練有素的治療師運(yùn)用游戲的治愈力量去協(xié)助當(dāng)事人預(yù)防或解決心理、社會困境以及得到最大的成長和發(fā)展。應(yīng)注意的是，由于需要探討游戲背后隱含的意義，因此需要游戲治療師具有一定的游戲治療經(jīng)驗(yàn)才可開始接觸個案，否則可能會對來訪者產(chǎn)生傷害。也就是說游戲治療是一種精神病學(xué)技術(shù)，需要由有一定資質(zhì)并熟練的專業(yè)人員（精神病醫(yī)生、心理學(xué)家等）在可控的環(huán)境中對兒童進(jìn)行結(jié)構(gòu)性或非結(jié)構(gòu)性的游戲，目前主要用于治療患有情緒障礙或精神疾病的兒童。而治療性游戲則是基于游戲治療，并經(jīng)多學(xué)科專業(yè)人員共同協(xié)商開發(fā)，用于幫助兒童應(yīng)對住院事件的策略[19]。因此，醫(yī)護(hù)人員可通過一段時間精神或心理學(xué)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)后對住院兒童進(jìn)行游戲治療。

1.3.2 兒童醫(yī)療輔導(dǎo)服務(wù) 是一項(xiàng)關(guān)注兒童住院適應(yīng)性，并根據(jù)住院經(jīng)歷所產(chǎn)生的心理社會問題，由兒童醫(yī)療輔導(dǎo)師運(yùn)用治療性游戲、感覺表達(dá)等方法為住院兒童提供相應(yīng)的程序教育與情感支持、非藥物疼痛管理和應(yīng)對技術(shù)、悲傷喪親支持等[20]，提高住院兒童應(yīng)對醫(yī)院環(huán)境壓力的調(diào)適能力，降低其住院焦慮水平，促進(jìn)住院兒童身心健康發(fā)展[21]的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。在英美等發(fā)達(dá)國家，兒童醫(yī)療輔導(dǎo)服務(wù)擁有較為完善的組織結(jié)構(gòu)和管理體系，注重臨床循證實(shí)踐，因此成了以家庭為中心的醫(yī)療保健服務(wù)的質(zhì)量指標(biāo)[21]。然而，我國的兒童醫(yī)療輔導(dǎo)服務(wù)仍處于起步階段，僅有小部分醫(yī)院能夠提供兒童醫(yī)療輔導(dǎo)服務(wù)。因此，我國治療性游戲方案的研究仍處于探索階段。

2 治療性游戲研究進(jìn)展

目前，國外治療性游戲被應(yīng)用在幫助兒童與醫(yī)護(hù)人員建立溝通的紐帶，表達(dá)兒童感受，緩解其壓力和焦慮，如醫(yī)療護(hù)理或侵入性操作的準(zhǔn)備[22-24]、兒童保健及疾病管理[8-10]以及兒童定性數(shù)據(jù)收集[25]等方面，同時也改善了手術(shù)兒童母親的術(shù)前焦慮狀態(tài)，提高了醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的滿意度[22]。此外，有研究將其應(yīng)用于兒科護(hù)理教學(xué)的探索[26-27]，改善了護(hù)生思維、溝通及兒童需求感知的能力。本研究將以游戲分類方法對游戲的研究和應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行闡述與分析，為后續(xù)研究提供參考。

2.1 生理促進(jìn)性游戲 Sigaud 等[8]為提高學(xué)齡前兒童口腔護(hù)理的意識，運(yùn)用生理促進(jìn)性游戲開展了護(hù)士主導(dǎo)的學(xué)齡前兒童牙齒護(hù)理適當(dāng)行為的教育項(xiàng)目，護(hù)士為50 名3～5 歲兒童講解口腔的功能及重要性、提供練習(xí)刷牙和用牙線清潔玩偶的機(jī)會并使用圖片展示正確與錯誤的刷牙方式；結(jié)果顯示，該方式能夠促進(jìn)兒童口腔健康行為的形成，但年齡較小的兒童（3 歲）在干預(yù)前后的健康行為較少。Costa 等[9]探討了治療性游戲在改善3～4 歲兒童鼻腔衛(wèi)生行為的效用，研究者使用木偶講述流感時鼻衛(wèi)生的故事，孩子可表達(dá)他們的看法，并通過情景模擬鼓勵孩子模擬正確的鼻腔衛(wèi)生行為；研究者還通過紙牌游戲，舉例說明6 種健康的鼻部衛(wèi)生行為，每次干預(yù)結(jié)束后兒童會獲得獎勵；結(jié)果顯示，80%以上的兒童通過了3 項(xiàng)基本的鼻腔衛(wèi)生行為測試，同時還表現(xiàn)出照顧自己的主動性。以上兩項(xiàng)研究均以護(hù)士為主導(dǎo)、多學(xué)科協(xié)作形式開展游戲干預(yù)，但由于樣本量較小，且均為自身前后對照試驗(yàn)，因此對干預(yù)的因果關(guān)系論證較弱。

2.2 指導(dǎo)性游戲 Wong 等[11]報(bào)道，在醫(yī)院游戲?qū)＜遥℉ospital Play Specialist，HPS）的指導(dǎo)與實(shí)施下，協(xié)助兒童（3～12 歲）適應(yīng)石膏脫模操作的治療性游戲干預(yù)。游戲干預(yù)中依從解釋、澄清、演示方式幫助兒童理解石膏脫模的方法，通過觸摸用具及角色扮演讓患兒獲得觸覺的體驗(yàn)，引導(dǎo)兒童表達(dá)感受；結(jié)果表明，治療性游戲幫助3～7 歲的兒童降低了焦慮水平。該研究優(yōu)點(diǎn)是采用了主觀和客觀結(jié)局指標(biāo)來評估治療性游戲?qū)和睦頎顟B(tài)的影響，由于未能實(shí)現(xiàn)盲法，無法排除信息偏倚的可能。Orhan 等[12]把治療性游戲作為外周導(dǎo)管插入前訓(xùn)練的手段，根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)的手冊的內(nèi)容向8～12 歲腫瘤患兒解釋外周血管通路結(jié)構(gòu)、使用血管通路的原因、其益處以及應(yīng)用方法，并在CHEMO Duck 玩具上使用醫(yī)療材料對患兒進(jìn)行了操作示范；結(jié)果顯示，試驗(yàn)組平均狀態(tài)焦慮評分低于對照組。研究中游戲形式多樣，符合該年齡段兒童需求，若能對干預(yù)手冊內(nèi)容加以評估，規(guī)范游戲時間，則可避免部分混雜因素影響結(jié)局變量。此外，治療性游戲因持續(xù)時間不一（10～60 min），影響結(jié)局指標(biāo)效應(yīng)，降低證據(jù)的效力[28]。

2.3 情緒宣泄性游戲 Sekhavatpour 等[14]報(bào)道的術(shù)前治療性游戲是基于皮亞杰的認(rèn)知發(fā)展理論，包括信息提供、行為指導(dǎo)、認(rèn)知干預(yù)以及興奮干預(yù)4 個部分，通過講故事的形式，向兒童展示住院程序、動作和感官信息，要求住院兒童扮演故事中的角色并重復(fù)其行為，簡單復(fù)述故事內(nèi)容，表達(dá)自己的情緒；可以有效減少手術(shù)后兒童的焦慮和行為障礙。其優(yōu)點(diǎn)在于基于兒童認(rèn)知發(fā)育水平而制定治療性游戲內(nèi)容，不足之處在于針對4～8 歲兒童的評估工具采用了自我報(bào)告，且未使用客觀指標(biāo)測量疼痛或焦慮。一項(xiàng)來自土耳其的研究探討了治療性游戲在緩解7～11 歲男童局部麻醉手術(shù)過程中焦慮和疼痛的作用，術(shù)中實(shí)施者利用木偶結(jié)合預(yù)先設(shè)計(jì)的劇本，與兒童進(jìn)行對話，對話內(nèi)容為即興創(chuàng)作，游戲時長10 min；結(jié)果表明木偶表演可有效減輕在術(shù)中產(chǎn)生并持續(xù)到術(shù)后的疼痛和焦慮[15]。但即興創(chuàng)作的對話內(nèi)容可能會引起不同的情緒變化，實(shí)施者需要一定的游戲經(jīng)驗(yàn)與培訓(xùn)。

3 我國治療性游戲應(yīng)用的影響因素

3.1 缺乏個性化、規(guī)范化的游戲方案 首先，治療性游戲具有一定的理論基礎(chǔ)，形成方案前需明確治療性游戲定義，避免與其他概念混淆使用。其次，游戲方案缺乏對兒童年齡、身心發(fā)展、教育程度等評估。國外大多數(shù)治療性游戲的方案是依據(jù)Piaget 認(rèn)知發(fā)展理論或Erickson 心理社會發(fā)展理論設(shè)計(jì)，我國研究者設(shè)計(jì)治療性游戲方案時可參考相關(guān)的理論。如根據(jù)Piaget 認(rèn)知發(fā)展理論[2]，0～2 歲兒童仍處于感覺運(yùn)動期，部分住院兒童受疾病影響，認(rèn)知、語言發(fā)育較同齡人緩慢，治療性游戲可能對該類患兒的作用較弱；學(xué)齡前期（3～6歲）兒童處于前運(yùn)算期，患兒處于自我中心化，思維方式呈非線性，因此更適合進(jìn)行假裝游戲[29]；學(xué)齡期（7～12 歲）兒童分別處于前運(yùn)算階段和具體運(yùn)算期，該階段兒童逐漸去自我中心化，能夠把感知事件和心理構(gòu)建區(qū)分開，意識他人的觀點(diǎn)并進(jìn)行調(diào)和，因此可對該年齡段兒童進(jìn)行疾病健康教育[10]，關(guān)注其情感需求；而處于形式運(yùn)算期的兒童（12～15 歲），由于其思維發(fā)展已接近成人水平，因此治療性游戲設(shè)計(jì)則著重于醫(yī)療信息提供、調(diào)動社會支持以及協(xié)助疾病的自我管理[30]。此外，部分游戲干預(yù)方案未就各類游戲的次數(shù)、時長、內(nèi)容、方式、游戲安全性等進(jìn)行闡述表述，在游戲頻次、時間、內(nèi)容及方式的設(shè)計(jì)時還需要關(guān)注兒童注意力。最后，大部分游戲方案缺乏證據(jù)支持，造成游戲方案缺乏科學(xué)性。有研究者嘗試在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上結(jié)合?？铺攸c(diǎn)，通過多學(xué)科合作，并在征求兒童父母的意見和建議的基礎(chǔ)上形成游戲方案，研究結(jié)果顯示該方案可以緩解兒童及其父母不良情緒[31]。由于上述缺陷會對研究設(shè)計(jì)的科學(xué)性與可行性產(chǎn)生較大的影響，研究者在研究方案的形成時不僅需要彌補(bǔ)上述的不足，還需要深入思考如何形成個性化、規(guī)范化的游戲方案。

3.2 游戲?qū)嵤┱呷狈碚撍胶蛯?shí)踐經(jīng)驗(yàn)的培訓(xùn)國外研究中大部分游戲?qū)嵤┻^程是由諸如醫(yī)療游戲?qū)＜?、兒童醫(yī)療輔導(dǎo)師或心理學(xué)專家等專業(yè)資格人員或受過相關(guān)專業(yè)人員指導(dǎo)與培訓(xùn)的護(hù)理人員，從而保證治療性游戲有效實(shí)施。而國內(nèi)研究中對于游戲?qū)嵤┱叩馁Y歷沒有做出具體的要求，大部分是具有一定的兒童護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的臨床護(hù)士。該人群的優(yōu)勢在于對患病兒童生理及心理狀態(tài)有較深刻的理解，能夠識別患兒的需求，但缺乏兒童心理護(hù)理的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。因此，兒科護(hù)理的培訓(xùn)中應(yīng)加強(qiáng)兒童心理護(hù)理的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)培訓(xùn)。

3.3 評價工具精準(zhǔn)性有待改善，缺少客觀指標(biāo)的應(yīng)用 目前，游戲干預(yù)的評價指標(biāo)集中在兒童焦慮、恐懼以及行為改變等指標(biāo)的測量上。就焦慮而言，不同年齡階段患兒術(shù)前焦慮有所不同。學(xué)齡前期兒童術(shù)前焦慮多為分離焦慮或軀體傷害焦慮，而學(xué)齡期兒童由于認(rèn)知得到一定的發(fā)展，分離焦慮對學(xué)齡兒童帶來的影響較小。因此，應(yīng)根據(jù)兒童年齡階段探討其焦慮成因，明確評價標(biāo)準(zhǔn)和選用合適指標(biāo)；并關(guān)注其他評價指標(biāo)的開發(fā)與應(yīng)用，如住院后行為變化和兒童情緒表現(xiàn)。住院后行為問卷旨在評估住院后兒童的行為反應(yīng)和發(fā)展性退化，適用于1 個月至16 歲兒童，該問卷包含27個問題，采用Likert 5級評分法，總分為27～135分，總分＞81 分認(rèn)為是不良適應(yīng)行為[32]。兒童情緒表現(xiàn)量表用于評估7～12 歲兒童在醫(yī)療程序中的情緒反應(yīng)，測量的維度包括面部表情、聲音、活動、互動以及合作水平[33]。此外，國內(nèi)外研究的共性問題是較少使用生理評估指標(biāo)。根據(jù)一項(xiàng)治療性游戲?qū)ψ≡簝和绊懙南到y(tǒng)評價顯示，納入的36 篇文獻(xiàn)中僅4 篇研究評估了客觀生理指標(biāo)[28]。

4 小結(jié)

隨著社會的進(jìn)步和研究的不斷深入，兒童心理護(hù)理日漸受到關(guān)注，諸如兒童醫(yī)療輔導(dǎo)服務(wù)的引入[21]、中國兒童醫(yī)療游戲輔導(dǎo)護(hù)理專業(yè)隊(duì)伍的探索[34]，展現(xiàn)了我國兒童心理護(hù)理的訴求。然而，由于國家政策、醫(yī)療環(huán)境和文化特征等差異造成了國外治療性游戲方案在我國的適用性較低。為有效開展和實(shí)施治療性游戲，首先，在未來的研究設(shè)計(jì)階段應(yīng)注重研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性，增加隨機(jī)對照試驗(yàn)與盲法的應(yīng)用，提高證據(jù)的水平；明確和統(tǒng)一游戲持續(xù)時間，根據(jù)人群特點(diǎn)，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法，形成游戲干預(yù)方案，平衡游戲內(nèi)容的個性與共性關(guān)系，促進(jìn)游戲干預(yù)的推廣。其次，游戲?qū)嵤┡c資料收集階段注重多學(xué)科協(xié)作，加強(qiáng)游戲理論與實(shí)踐的培訓(xùn)，選用與研究人群匹配的評價工具。最后，增加客觀生理指標(biāo)的應(yīng)用，改善評估工具的精準(zhǔn)性，降低偏倚產(chǎn)生的風(fēng)險。除了方案的優(yōu)化外，治療性游戲與相似干預(yù)的優(yōu)效性比較、成本核算與效益分析及如何吸引社會、醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注與支持等都需要在未來護(hù)理研究中不斷探索和完善。