杜曉菊，張海林，郭 桂

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院，江蘇222000

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是目前終末期腎臟病（ESRD）病人最主要的腎臟替代治療方式之一，據(jù)統(tǒng)計，全球大概有84% 的ESRD 病人進行MHD 治療[1]。MHD 延長了病人的生存期，但是隨著病人年齡的增長，腎功能的進一步惡化，透析過程中蛋白質(zhì)的丟失、致炎因子的增加、代謝性酸中毒、蛋白質(zhì)攝入減少等諸多因素導(dǎo)致MHD 病人出現(xiàn)肌肉力量降低、肌肉結(jié)構(gòu)選擇性改變和明顯的肌肉萎縮，即出現(xiàn)肌少癥[2-3]。研究顯示，MHD 病人肌少癥的患病率為3.9%～63.3%[4-5]。肌少癥是退行性肌肉疾病[6]，會增加很多不良后果的風(fēng)險，包括跌倒、骨折、殘疾、衰弱、心血管事件等，加重病人的心理負擔(dān)，增加住院率和死亡率，給病人及社會帶來巨大的經(jīng)濟壓力[7-12]。值得關(guān)注的是，通過早期有效的干預(yù)措施可以預(yù)防、延遲、治療，甚至是逆轉(zhuǎn)肌少癥[12]。因此，本研究對MHD 病人肌少癥的評估方法、影響因素及非藥物干預(yù)措施進行綜述，旨在為臨床早期識別、診斷和干預(yù)肌少癥提供參考。

1 MHD 病人肌少癥的評估

2019 年亞洲肌少癥工作組（Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS）[13]推薦從骨骼肌質(zhì)量、骨骼肌力量以及身體活動功能3 個方面進行綜合評估，分類為肌少癥（低肌量+低肌力/低活動功能）和嚴重肌少癥（低肌量+低肌力+低活動功能）。

1.1 骨骼肌質(zhì)量的評估

1.1.1 人體成像技術(shù) 目前，評估骨骼肌質(zhì)量的方法有很多，常用的人體成像技術(shù)有磁共振成像（MRI）、計算機斷層掃描（CT）、雙能X 線吸收法(DXA)等[14]。Morrell 等[15]使用MRI 測量MHD 病人的骨骼肌質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)腰大肌橫截面積可以很好地反映全身骨骼肌質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)，利用CT 對需要心臟手術(shù)的MHD 病人進行肌少癥篩查，有助于術(shù)前風(fēng)險分層和臨床決策[16]。雖然MRI 和CT 被認為是測量骨骼肌質(zhì)量的金標(biāo)準，但由于設(shè)備成本高、空間需求大、缺乏移動性，并且需要專業(yè)使用人員，不常用于MHD 病人肌少癥的篩查。此外，低肌量的測量界值還有待進一步研究。DXA 因低輻射、掃描時間短、準確性高等優(yōu)勢被廣泛運 用 于MHD 病 人[17]。

1.1.2 生物電阻抗法(BIA) BIA 具有便宜、便攜、操作簡單、適用于臥床和非臥床病人等優(yōu)點。Lamarca等[5]發(fā)現(xiàn)，MHD 病人中BIA 可作為DXA 的替代方法，使用BIA 測量骨骼肌質(zhì)量指數(shù)，低肌量診斷標(biāo)準為：男性＜7.0 kg/m2，女性＜5.7 kg/m2。為減少透析對測量結(jié)果的影響，應(yīng)在透析1 h 后對病人進行BIA 測量。1.1.3 人體測量學(xué)方法 人體測量學(xué)通過測量體重指數(shù)、三角肌皮褶厚度、中臂圍、小腿圍等評估骨骼肌質(zhì)量，具有無創(chuàng)、操作簡單、成本低等優(yōu)點。三角肌皮褶厚度可用于評估MHD 病人的骨骼肌質(zhì)量，與DXA有很好的一致性[5]。人體測量的準確度易受工具、性別、年齡等的影響，測量人員需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。因此，建議使用人體測量學(xué)方法對MHD 病人進行低肌量的初步篩查，以減少不必要的檢查。

1.1.4 預(yù)測模型 疾病風(fēng)險預(yù)測模型是指以引起疾病的多風(fēng)險因素為依據(jù)，建立統(tǒng)計模型，預(yù)測和評估個體疾病發(fā)生的概率，可按概率大小分層，如低危、中危和高危，以便對不同風(fēng)險概率的個體實施有針對性的干預(yù)和治療[18]。Noori 等[19]在MHD 病人中建立了回歸方程預(yù)測瘦體重（代表骨骼肌質(zhì)量和體蛋白的營養(yǎng)指標(biāo)），經(jīng)驗證發(fā)現(xiàn)該方程往往低估瘦體重，其準確性和可靠性有待進一步研究。

1.2 骨骼肌力量的評估 MHD 病人普遍存在骨骼肌力量降低，研究表明，低肌力與MHD 病人蛋白質(zhì)能量消耗、缺乏運動、炎癥和死亡率密切相關(guān)，是病人預(yù)后不良的有力預(yù)測指標(biāo)[20-21]。骨骼肌力量可運用握力、椅立測試進行評估[12]。握力測定經(jīng)濟、簡便，且易于重復(fù)，已被廣泛用于MHD 病人。2019 年AWGS 制定的低肌力診斷標(biāo)準為：男性握力＜28 kg，女性握力＜18 kg。由于透析治療的特殊性，握力測定應(yīng)在透析之前進行，以減少透析造成的影響，同時以非瘺側(cè)手(插管病人用優(yōu)勢手)進行測量。

1.3 身體活動功能的評估 身體活動功能是指與運動相關(guān)的客觀可測量的全身功能，評估方法包括步速試驗、簡易機體功能評估法(SPPB)、5 次坐起測試等[13]。步速試驗快速、安全、可靠，是判斷身體活動功能的首選指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)，步速與MHD 病人的預(yù)后及死亡率密切相關(guān)[22-23]。最新亞洲肌少癥共識對步速的診斷進行了調(diào)整，截斷值更改為＜1.0 m/s[13]。值得注意的是，在對MHD 病人進行步速試驗時要密切觀察病人的病情變化，保證病人安全，避免不良事件發(fā)生。

2 MHD 病人肌少癥的影響因素

2.1 人口學(xué)因素 年齡是MHD 病人發(fā)生肌少癥的獨立危險因素[4,24]。原因可能是隨著年齡的增加，病人的各器官功能降低，活動能力下降致肌肉整體功能受損，肌少癥風(fēng)險增加。Giglio 等[25]對MHD 病人的研究結(jié)果表明，男性比女性更容易發(fā)生肌少癥，可能是因為MHD 男性病人普遍存在睪酮不足，而睪酮能夠提高骨骼肌質(zhì)量和力量，加之男性病人更容易發(fā)生厭食癥，使其更容易發(fā)生肌少癥。Kim 等[26]研究表明，MHD 病人中經(jīng)濟狀況與肌少癥的存在獨立相關(guān)，可能經(jīng)濟狀況較好的病人會更加積極地治療疾病，飲食更加豐富，活動較多。因此，醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注高齡、男性和經(jīng)濟狀況較差的MHD 病人，定期篩查肌少癥。

2.2 透析治療相關(guān)的因素

2.2.1 透析齡 研究發(fā)現(xiàn)，透析齡與MHD 病人肌少癥密切相關(guān)[27-28]，可能是因為血液透析本身導(dǎo)致病人出現(xiàn)激素失衡、蛋白質(zhì)丟失、致炎因子增加、代謝性酸中毒、維生素D 水平降低等多種病理狀態(tài)[2-3]，均與肌少癥發(fā)生密切相關(guān)。提示透析時間越長，肌少癥的發(fā)生率越高。因此，醫(yī)護人員要注意監(jiān)測透析齡較長的MHD 病人是否出現(xiàn)肌少癥。

2.2.2 透析充分性 Lin 等[29]招募120 例MHD 病人進行橫斷面調(diào)查研究顯示，較高的尿素清除指數(shù)（Kt/V）是MHD 病人肌少癥的獨立預(yù)測因子。Morishita 等[27]對34 例MHD 病人和16 名健康受試者進行對照研究發(fā)現(xiàn)，單室尿素清除指數(shù)（spKt/V）與骨骼肌質(zhì)量指數(shù)和握力呈負相關(guān)?？赡茉蚴牵和肝霰旧砟軌虼碳さ鞍踪|(zhì)降解并增加氮的損失[2]，因此較高的Kt/V 可能會對骨骼肌穩(wěn)態(tài)產(chǎn)生負面影響。然而，王亞美[24]研究顯示，較高的Kt/V 是肌少癥的保護因素。因此，透析充分性與肌少癥的關(guān)系有待進一步探討。

2.3 營養(yǎng)不良 一項橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，MHD 肌少癥病人前白蛋白濃度比較低[30]。前白蛋白是營養(yǎng)不良的早期敏感指標(biāo)，也是預(yù)測MHD 病人死亡的獨立危險因素[31]。Ren 等[28]使用改良主觀全面營養(yǎng)評價（MQSGA）問卷調(diào)查表對131 例MHD 病人進行營養(yǎng)評估發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良是MHD 病人發(fā)生肌少癥的易感因素。血液透析本身是一種分解代謝過程，降低循環(huán)氨基酸，加速全身和肌肉蛋白水解速度，刺激肌肉氨基酸釋放，提高全身和肌肉蛋白質(zhì)損失，并增加能量消耗[2]。加之MHD病人食欲減退和飲食限制導(dǎo)致營養(yǎng)素攝入不足、機體的代謝性酸中毒、胰島素抵抗、微炎癥狀態(tài)和氧化應(yīng)激等原因?qū)е虏∪藸I養(yǎng)不良的可能性增加，出現(xiàn)骨骼肌萎縮，進而發(fā)生肌少癥。因此，預(yù)防和控制營養(yǎng)不良可以在一定程度上延緩MHD 病人肌少癥的發(fā)生。臨床實踐中醫(yī)護人員可以使用MQSGA、營養(yǎng)不良-炎癥評分（MIS）、透析客觀營養(yǎng)評價法（OSND）等營養(yǎng)評估方法，加強對MHD 病人的營養(yǎng)評估，制訂合理可行、經(jīng)濟方便的營養(yǎng)不良干預(yù)措施。

2.4 體力活動 MHD 病人普遍存在運動能力下降以及久坐不動的生活方式，體力活動減少加速病人肌少癥的發(fā)生，而肌少癥又會導(dǎo)致MHD 病人身體活動功能下降。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，MHD 肌少癥病人的體力活動顯著低于非肌少癥病人[32]。董志娟等[33]采用病例對照研究方法發(fā)現(xiàn)，體力活動是MHD 病人發(fā)生肌少癥的危險因素，主要原因可能是缺乏體力活動會導(dǎo)致肌纖維出現(xiàn)失用性萎縮，最終導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生。因此，在保證安全的前提下，醫(yī)護人員可以鼓勵病人進行適當(dāng)運動，加強病人的運動教育。

2.5 心理狀況與認知功能 MHD 治療延長了ESRD病人的生存期，但仍難以改變腎衰竭引發(fā)的多臟器損害的進展，易使病人陷于恐懼病情惡化的陰影中，同時MHD 對于病人飲食限制以及生活方式的改變等均容易加重病人的心理負擔(dān)。Kim 等[26]對50 歲以上的MHD 病人進行的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與無抑郁癥狀的病人相比，具有抑郁癥狀的病人肌少癥的風(fēng)險更高。國內(nèi)研究顯示，MHD 肌少癥病人焦慮癥狀是無肌少癥病人的2.26 倍，抑郁癥狀的發(fā)生率是無肌少癥病人的1.80 倍[34]。抑郁與肌少癥之間的機制尚不清楚，仍需要進一步的研究。醫(yī)護人員要加強對病人心理健康的關(guān)注，可嘗試進行心理干預(yù)，改善病人的心理狀態(tài)，提高病人的生活質(zhì)量，預(yù)防和延緩肌少癥的發(fā)生和發(fā)展。認知功能障礙是MHD 病人常見的并發(fā)癥之一[35]，認知功能障礙的MHD 病人自理能力下降，對健康保健行為(如營養(yǎng)、運動等) 的認知和實施都存在困難，容易導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生。相關(guān)研究顯示，認知功能障礙是MHD 病人發(fā)生肌少癥的危險因素[26,33]。也有研究報告，肌少癥和非肌少癥組認知功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[8]。提示認知功能障礙與MHD 病人肌少癥之間的關(guān)系還需要進一步探討。

2.6 合并癥 合并癥對MHD 病人的預(yù)后存在很大的影響，其對MHD 病人肌少癥的影響也已得到證實。相關(guān)研究表明，Charlson 合并癥指數(shù)（CCI）與MHD 病人肌少癥獨立相關(guān)，CCI 得分越高，說明病人所患疾病越多，病情越嚴重，其中糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、充血性心力衰竭、癌癥是MHD 病人肌少癥的重要危險因素[26]。目前，糖尿病腎病已成為MHD 病人的重要病因[36]。相關(guān)研究顯示，糖尿病是MHD 病人肌少癥發(fā)生的危險因素，也是該人群全因死亡的獨立預(yù)測因子[4,28]?？赡茉蚴牵禾悄虿〉奶卣魅缫葝u素抵抗、慢性炎癥、糖基化終末產(chǎn)物累積和氧化應(yīng)激增加等通過蛋白質(zhì)代謝障礙、線粒體功能障礙以及細胞死亡而損害肌肉健康的各個方面，包括骨骼肌質(zhì)量、力量和功能等[37]。因此，應(yīng)積極治療合并癥，加強合并糖尿病的MHD 病人肌少癥的篩查，控制好血糖，給予早期有效的干預(yù)措施。

2.7 生理與生化指標(biāo) Bataille 等[30]對111 例MHD病人進行橫斷面調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，體重指數(shù)（BMI）是預(yù)測肌少癥的最佳參數(shù),肌少癥病人的BMI 較低。國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果也顯示，BMI 是MHD 病人發(fā)生肌少癥的危險因素[33]。但是這并不能代表肥胖病人發(fā)生肌少癥的可能性小。肌少性肥胖是一種伴隨著肥胖的骨骼肌質(zhì)量和功能下降的疾病，多發(fā)于老年人群并且嚴重影響其生活質(zhì)量[38]。另有研究發(fā)現(xiàn)，BMI 與MHD 病人肌少癥無相關(guān)性[26]。因此,BMI 能否很好地預(yù)測MHD 病人肌少癥的發(fā)生仍需要進一步研究。MHD病人常處于持續(xù)的微炎癥狀態(tài)，Lin 等[29]研究顯示，炎癥狀態(tài)是MHD 病人肌少癥的獨立預(yù)測因子。研究發(fā)現(xiàn)，白介素-6 和C-反應(yīng)蛋白水平升高與MHD 病人肌少癥的發(fā)生密切相關(guān)[32]。提示積極處理病人的炎癥狀態(tài)，可能會改善MHD 病人肌少癥狀態(tài)。MHD 病人血清磷水平是其發(fā)生肌少癥的危險因素，肌少癥組血清磷水平低于非肌少癥組，但仍高于正常值[28,33]?？赡茉蚴牵篗HD 病人蛋白質(zhì)、鈣的攝入不足，由于MHD病人存在嚴重的營養(yǎng)不均衡問題，應(yīng)加強病人鈣磷等方面的飲食指導(dǎo)，以避免加重肌少癥。王亞美[24]對MHD 病人血清中的Irisin 檢測發(fā)現(xiàn)，低Irisin 水平為肌少癥的獨立危險因素，同時經(jīng)過3 年的隨訪發(fā)現(xiàn)低水平的Irisin 組病人有較高的死亡率。Irisin 能夠促進肌原細胞分化，誘導(dǎo)受損的骨骼肌細胞再生，同時促進衛(wèi)星細胞活化，誘導(dǎo)蛋白質(zhì)合成增加，最終使骨骼肌細胞肥大[39]。Irisin 是否是治療MHD 病人肌少癥的新靶點，需要更多的研究進一步證實。

3 MHD 病人肌少癥的非藥物干預(yù)

3.1 營養(yǎng)干預(yù) 營養(yǎng)不良是MHD 病人肌少癥發(fā)生的獨立危險因素之一，營養(yǎng)干預(yù)不僅可以延緩肌少癥的發(fā)生，也能降低因營養(yǎng)不良帶來的其他風(fēng)險[40]。臧華龍等[41]研究在每次透析期間給予MHD 病人口服營養(yǎng)補充劑，3 個月后發(fā)現(xiàn)MHD 病人肌少癥癥狀較前改善，生活質(zhì)量較前提高。目前，專門針對MHD 病人肌少癥的營養(yǎng)干預(yù)研究較少，主要針對老年人。營養(yǎng)干預(yù)措施主要有補充氨基酸、蛋白質(zhì)、維生素D 等[13]，需要更多的研究進一步探索其在MHD 人群中的最佳劑量和最佳時機。

3.2 運動干預(yù) 運動干預(yù)是增加病人骨骼肌力量、提高身體活動量的重要途徑，臨床稱之為運動處方，具有目的性、計劃性、科學(xué)性、針對性等特點，是一種積極的輔助治療方法。運動干預(yù)包括非透析期間運動和透析中運動，透析中運動以透析過程中前2 h 較為安全。運動干預(yù)的形式主要包括有氧運動、抗阻力運動和有氧聯(lián)合抗阻力運動等，抗阻力運動能更好地防止肌肉質(zhì)量和力量的下降[40]，是目前最主要的干預(yù)方式。抗阻力運動的運動方式有舉啞鈴訓(xùn)練、彈力帶訓(xùn)練等，適用于下肢穿刺透析的病人，進行性腳踝負重、阻力帶訓(xùn)練、膝蓋伸展運動、髖關(guān)節(jié)屈曲、踝泵運動、遞增式的仰臥抬腿等適用于上肢透析穿刺病人，并且病人下肢活動正常，可以做對抗阻力的運動。抗阻力運動以臥位和坐位為主，在不影響透析治療的情況下，上下肢可交替進行也可同時進行。透析中運動有利于提高病人的透析充分性，改善病人睡眠質(zhì)量，同時安全性、依從性高[42]。Lopes 等[43]對80 例MHD 病人進行隨機對照試驗，3 組病人在透析中分別接受不同強度的運動，每周3 次，維持12 周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高強度抗阻力運動能夠提高瘦體重和生活質(zhì)量，而無論接受高等強度還是中等強度抗阻力運動，肌少癥癥狀均得到改善。Moriyama等[44]對306 例MHD 病人進行透析期間抗阻力運動，每周3 次，持續(xù)6 個月，結(jié)果顯示可改善肌肉力量和身體功能。在MHD 治療過程中均可進行抗阻力運動，運動強度以Borg 量表評分為依據(jù)，選擇中等強度（11～13 分）為宜，且每次運動前后給予肌肉適度的熱身和冷卻，即慢動作→抗阻力運動→降慢速度，以保證肌肉的最佳狀態(tài)?？棺枇\動應(yīng)循序漸進，運動過程中使用Borg 量表評分進行運動強度的監(jiān)測，5 min 進行1 次評分，如病人感到吃力，即量表≥15 分應(yīng)立即停止，以避免加重疲勞和損傷肌肉。對于有關(guān)節(jié)病變的病人應(yīng)避免進行運動，以免加重病情，同時運動過程中要做好靜脈瘺的保護工作。

3.3 心理干預(yù) MHD 病人普遍存在心理健康問題，研究發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁癥狀與肌少癥密切相關(guān)[26,34]。因此，采取心理干預(yù)，改善病人的焦慮、抑郁癥狀，可能對減輕病人的肌少癥有一定效果。Sohn 等[45]對患有抑郁癥的MHD 病人進行了為期12 周的認知行為療法，結(jié)果顯示，病人生活質(zhì)量、情緒、焦慮、感知壓力和血清肌酐水平均有明顯改善。說明認知行為療法可有效改善MHD 病人的生活質(zhì)量、整體心理健康和生化指標(biāo)水平。研究發(fā)現(xiàn)，在透析中進行運動干預(yù)能夠改善病人的焦慮、抑郁癥狀[46]。因此，醫(yī)護人員可以根據(jù)病人的特異性，制定個性化的綜合干預(yù)措施，促進病人的身心健康。

4 小結(jié)

目前，肌少癥的影響因素多且部分存在爭議，并且缺乏科學(xué)、規(guī)范的干預(yù)措施，醫(yī)護人員不能快速、準確地識別出肌少癥的高危人群，限制了預(yù)防與管理工作的進行。因此，應(yīng)進一步探討我國MHD 病人肌少癥的影響因素，開展更多針對MHD 病人的干預(yù)性研究，為改善MHD 病人肌少癥提供依據(jù)。