蔣穎恒，蔣晶晶

（柳州市人民醫(yī)院醫(yī)保辦，廣西 柳州 545006）

0 引言

現(xiàn)階段，國民“看病難”、“看病貴”問題受到了大量的關(guān)注，并且因患者眾多、醫(yī)療資源緊張，患者在接受治療過程中需要花費大量的等待時間。在這種情況下，簡化醫(yī)療流程，控制醫(yī)療不合理費用成為了醫(yī)院發(fā)展的重要目標。日間手術(shù)模式因其能有效縮短患者治療階段等待時間，降低治療費用，提高醫(yī)院床位使用率受到了重視。同時，隨著激光、射頻、腔內(nèi)等微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開展應用，以及麻醉技術(shù)水平的提高，過去一些住院進行手術(shù)治療的疾病，可以在很小創(chuàng)傷、很少出血、很短時間內(nèi)完成治療，進一步促進日間手術(shù)的發(fā)展。近年來，我國各地醫(yī)院開始摸索，且依次開展，盡管相關(guān)配套措施尚不完善，但從獲取的效果顯示，日間手術(shù)高效、便捷、價廉、安全，是患者、醫(yī)院和國家均多方面獲益的新型醫(yī)療服務模式，可在全國大部分省級與地市級醫(yī)療機構(gòu)進行推廣應用[1]。

1 日間手術(shù)概念

1909年，英國小兒外醫(yī)生Nicoll最早提出了日間手術(shù)的概念。2003年國際日間手術(shù)協(xié)會明確將日間手術(shù)定義為患者入院、手術(shù)及出院均在1個工作日內(nèi)完成的手術(shù)，除去在醫(yī)師診所或者醫(yī)院開展的門診手術(shù)[2]。2015年，全國日間手術(shù)學術(shù)年會提出了中國日間手術(shù)的定義，即日間手術(shù)是指患者在1天（24 h）內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作，此外，日間手術(shù)是對病人有計劃實行的手術(shù)或操作，不包括門診手術(shù)，對于特殊病例因病情需延期住院的，住院時間最長不超過48 h。

2 日間手術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 發(fā)展歷程。1909年，《英國醫(yī)學雜志》最先發(fā)表了7000例借助日間手術(shù)治療成功的病例。此后歐美國家發(fā)展迅速，形成了較成熟的模式體系。2001年，國內(nèi)最先在武漢兒童醫(yī)院開展，此后上海、北京、四川陸續(xù)開展。2013年3月，中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟正式成立，同年5月，中國正式成為ISSA的成員國。2015年3月，《進一步醫(yī)療服務計劃》正式發(fā)布，國家衛(wèi)健委首次通過文件的形式，鼓勵開展日間手術(shù)。香港是我國日間手術(shù)實行最好的地區(qū)，內(nèi)地專業(yè)的日間手術(shù)中心非常少，主要在床位比較緊張的大醫(yī)院，以門診手術(shù)室為基礎(chǔ)發(fā)展而成，日間手術(shù)的種類覆蓋了約60%的外科手術(shù)類型，涉及胃腸外科、兒科、泌尿外科、婦科、乳腺甲狀腺外科、耳鼻喉科、眼科、肛腸科、骨科、等大部分外科科室。其中，開展最多的科室是乳腺甲狀腺外科、眼科、兒科。涉及病種上百種，醫(yī)院較多開展的有乳腺良性腫物、甲狀腺腫物、翼狀胬肉、白內(nèi)障、疝氣、聲帶息肉、胃腸息肉、膽囊息肉、輸尿管結(jié)石等。該類病例均符合診斷明確單一、臨床路徑清晰、手術(shù)時間短、手術(shù)療效確切、風險可控的中、小型擇期手術(shù)的條件。

2.2 開展模式。國外日間手術(shù)模式主要為日間手術(shù)中心、日間手術(shù)病房。國內(nèi)醫(yī)院日間手術(shù)模式主要有“分散收治、分散管理”、“集中收治、分散管理”或“集中收治、集中管理”三類模式?！胺稚ⅰ蹦Ｊ绞侵父骺剖沂罩胃骺葡嚓P(guān)疾病，各自管理，此種方式靈活，但管理難度大?！凹小蹦Ｊ绞侵附⑷臻g手術(shù)中心或日間病房，成立統(tǒng)一管理平臺，多種學科多類疾病集中管理，即集院前服務、入院管理、手術(shù)安排、術(shù)后護理、觀察、回訪等綜合一體，此種方式利于管理，但對空間、設(shè)備要求較高。“混合”模式介于前兩者之間，各醫(yī)院可根據(jù)自身所處的發(fā)展階段，選擇適宜的日間手術(shù)管理模式，達到優(yōu)勢互補的目的[3]。

2.3 日間手術(shù)付費方式。目前日間手術(shù)大部分是采用按項目付費的支付方式[4]，即根據(jù)患者住院發(fā)生的檢查、治療、手術(shù)、用藥等服務項目、價格及數(shù)量付費。還有一些地區(qū)實行按單病種付費。安徽省2016年開始實行日間手術(shù)按單病種支付，超出病種支付定額部分的費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯蔥5]。此外，少數(shù)地區(qū)實行按DRGs點數(shù)付費。隨著國內(nèi)DRGs付費方式的推進，2018年柳州市出臺了日間手術(shù)付費文件，明確指出日間手術(shù)病例按DRGs對應病組（不伴合并癥與伴隨?。┗鶞庶c數(shù)的80%撥付，并設(shè)置費用低倍率，低于界值，則按實際病例點數(shù)進行撥付。另外，日間手術(shù)之前產(chǎn)生的門診費用大部分不在醫(yī)保報銷范疇，部分城市探索實行將手術(shù)日之前在門診發(fā)生的檢查、化驗費退出再納入住院費用或采取“預住院”形式，按住院費用比例進行報銷。

3 日間手術(shù)實施成效

各試點醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，日間手術(shù)的推行，在保證醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，顯著的提高了醫(yī)院的運營效率，同時為患者節(jié)約了醫(yī)療費用，患者滿意度提升。四川大學華西醫(yī)院報道，與傳統(tǒng)普通住院的患者相比，相同手術(shù)日間手術(shù)病房的患者術(shù)前等待時長縮短1/2以上，平均住院天數(shù)縮短85%[6]。如皋市中醫(yī)院數(shù)據(jù)表明，日間手術(shù)使得兒科行腹腔鏡小兒腹股溝疝修補術(shù)的平均住院日由3.19天下降至1.1天[7]。住院日下降，住院次均費用隨之降低。華西醫(yī)院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者，與普通住院組相比，日間組次均住院費用降低29%[8]。山西醫(yī)科大學在乳腺良性腫瘤日間手術(shù)的研究顯示，日間手術(shù)組平均住院費用能下降約2196元，其中藥費下降了157.9元、耗材費下降了539元，住院天數(shù)明顯低于對照組，從4天下降到1天，日間組成本效果比為4402.77，低于對照組的7387.03[9]。安陽眼科醫(yī)院數(shù)據(jù)在手術(shù)安全性上研究顯示，與傳統(tǒng)住院患者相比，日間手術(shù)患者發(fā)生眼內(nèi)感染、角膜水腫及高眼壓的幾率不存在統(tǒng)計學差異，提示日間手術(shù)并不會額外增加手術(shù)風險，與傳統(tǒng)住院手術(shù)一樣安全可靠，且日間手術(shù)患者滿意度更高[10]。

4 日間手術(shù)開展中存在的問題

4.1 日間手術(shù)概念薄弱。部分醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員對日間手術(shù)概念薄弱或?qū)θ臻g手術(shù)認識不足，將“門診手術(shù)”與“日間手術(shù)”混為一談，認為24 h內(nèi)出院的手術(shù)均屬于日間手術(shù)。故將能在24 h內(nèi)出院的手術(shù)患者全部納入住院，如將門診手術(shù)體表腫物切除、包皮環(huán)切術(shù)等申請為日間手術(shù)。部分患者對“日間手術(shù)”缺乏了解，因超短的住院時間，擔心服務不足、安全隱患、并發(fā)癥等問題。

4.2 軟硬件設(shè)施及流程不完善。部分醫(yī)院硬件、軟件建設(shè)不完善。比如缺少設(shè)備、病房、家屬等待區(qū)等。日間手術(shù)接待處、日間手術(shù)室、出入院辦理、化驗檢查的地方不集中，體驗較差。部分流程制定不完善，比如預約制度未建立，會存在排不上手術(shù)或較多失約。術(shù)后隨訪制度不健全，病人術(shù)后疼痛、惡心嘔吐等問題得不到及時處理，醫(yī)療風險加大。

4.3 現(xiàn)存的醫(yī)保付費方式制約了日間手術(shù)的發(fā)展。醫(yī)保付費方面，目前國內(nèi)大部分地區(qū)的醫(yī)療保險基于門診和住院的分類支付，通常門診除了慢性病一般都不在報銷范圍，只有住院治療產(chǎn)生的費用能夠醫(yī)保報銷。而日間手術(shù)的術(shù)前檢查檢驗項目多在門診進行的，因此術(shù)前的檢查費用不得報銷，打擊了部分患者選擇日間手術(shù)的積極性。再加上部分醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)院之間的付費，因住院時間短，日間手術(shù)的撥付要比普通住院低，制約了醫(yī)院的積極性。這些均不利于日間手術(shù)的開展和推進。

5 日間手術(shù)模式發(fā)展與建議

加強日間手術(shù)政策宣傳，加強臨床醫(yī)生對政策的理解，避免“門診手術(shù)”低指征收入院。提高患者對日間手術(shù)的知情和接受程度，循序漸進轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)就醫(yī)理念。

醫(yī)療機構(gòu)應根據(jù)自身軟硬件條件、現(xiàn)有的病房基礎(chǔ)及學科優(yōu)勢，選擇適宜自身發(fā)展的日間手術(shù)模式。不斷推進診療流程的規(guī)范化，制定適應科室的日間手術(shù)管理制度體系，持續(xù)完善預約制度、隨訪制度，對日間手術(shù)出院患者進行手術(shù)取消率、失約率、48h內(nèi)非計劃再手術(shù)率、再入院率、術(shù)后并發(fā)癥以及滿意度等實施綜合精細化考核，在有效節(jié)約醫(yī)療成本的情況下，最大力度的保障患者質(zhì)量安全。

充分發(fā)揮分級診療的作用，依托醫(yī)聯(lián)體，建立并不斷完善分級診療制度，實現(xiàn)三級醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)療機構(gòu)、一級醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)動，發(fā)揮下級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心在患者康復、隨訪中的積極作用。針對大部分患者在家中進行康復，要求醫(yī)院做好術(shù)后宣教、隨訪工作，醫(yī)院可對患者及家屬開展針對性、多樣形式的健康宣教，提高其依從性、理解能力及護理、保健能力，同時，醫(yī)院可利用微信、電話、短信、APP、微信公眾號等多渠道與患者或家屬隨訪聯(lián)系，了解患者病情動態(tài)，給予專業(yè)指導，為促進手術(shù)后恢復，減少術(shù)后并發(fā)癥及再入院率提供保障。

完善醫(yī)保付費方式。為進一步提高醫(yī)療效率、節(jié)約醫(yī)療資源，應加大政府投入，提供有力的醫(yī)療保險支撐?？蛇x擇一部分定點醫(yī)療機構(gòu)開展相應試點工作，將日間手術(shù)患者在門診的相關(guān)化驗、檢查、觀察費用納入住院醫(yī)保報銷；適當加大對醫(yī)院開展日間手術(shù)的支付力度，通過改變付費方式促進日間手術(shù)的健康發(fā)展。此外，應根據(jù)日間手術(shù)發(fā)展的需要動態(tài)調(diào)整醫(yī)保付費政策。

持續(xù)優(yōu)化績效考核方法，引導醫(yī)生持續(xù)改進。醫(yī)院應從內(nèi)在動力完善績效激勵機制，可將日間手術(shù)作為重點任務列入科主任、主診醫(yī)師責任目標，建立并完善日間手術(shù)開展率等考核指標體系，日間手術(shù)中心或科室病房內(nèi)開展的日間手術(shù)，均納入日間手術(shù)統(tǒng)計，對開展日間手術(shù)的主管醫(yī)生，可設(shè)立有激勵作用的單項獎勵，同時納入醫(yī)師所在科室的工作量，結(jié)合對質(zhì)量指標進行考核，實施正負向激勵，進而對醫(yī)療機構(gòu)更好的實施和推行日間手術(shù)起積極作用。