陽(yáng)小芳，王海永

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心臟大血管外科，廣西 桂林 541001）

0 引言

心胸外科手術(shù)包括食管、縱隔、肺和心臟等開(kāi)胸手術(shù)，手術(shù)和麻醉過(guò)程中可引起臂叢神經(jīng)、喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)、隱神經(jīng)以及交感神經(jīng)等損傷。其中，大多數(shù)與手術(shù)體位有關(guān)，少部分與手術(shù)操作有關(guān)。如果能及時(shí)發(fā)現(xiàn)這些周?chē)窠?jīng)損傷，及時(shí)處理，大部分預(yù)后良好[1]。但是有少數(shù)患者可因相關(guān)外周神經(jīng)損傷損傷嚴(yán)重而導(dǎo)致殘廢，極其嚴(yán)重者可危及生命。本文就胸心外科手術(shù)相關(guān)的周?chē)窠?jīng)損傷的病因、診斷和處理綜述如下。

1 臂叢神經(jīng)損傷

臂叢神經(jīng)由C5-8及T1脊神經(jīng)前支組成，自椎間孔發(fā)出后，被椎前筋膜和纖維束和固定在橫突上，在腋窩處又被腋窩筋膜緊密包繞。手術(shù)中發(fā)生的臂叢神經(jīng)損傷，一般與形成與肩臂牽拉的方向相反的力量而造成臂叢受損，以致病人術(shù)后發(fā)生肩膀及上肢酸痛、麻木感。手術(shù)中，體位被動(dòng)擺放時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，違背了上肢的自然狀態(tài)，導(dǎo)致過(guò)度牽拉或壓迫臂叢導(dǎo)致出現(xiàn)一系列臂叢損傷的癥狀。目前關(guān)于體位相關(guān)臂叢損傷的具體機(jī)制仍然不是十分清楚，主要有臂叢的過(guò)度牽拉、局部壓迫、缺血缺氧性損傷、局部炎癥反應(yīng)等多種因素有關(guān)系[2]。

心胸外科手術(shù)中臂叢損傷的主要原因與臂叢受壓和上肢過(guò)度外展。當(dāng)側(cè)開(kāi)胸手術(shù)時(shí)，如果上肢的托手架位置不當(dāng)，手術(shù)者以及手術(shù)器械對(duì)上肢壓迫太久；頭部和健側(cè)腋窩下未放置墊枕，墊枕高度不合適均可壓迫臂叢而導(dǎo)致?lián)p傷。另外，當(dāng)肢體過(guò)度外展時(shí)，臂叢也可能會(huì)牽拉過(guò)度，造成張力增高，導(dǎo)致神經(jīng)纖維受損失[3]。其他手術(shù)中操作，如心臟手術(shù)中胸骨撐開(kāi)過(guò)大可以傷及臂叢神經(jīng)。中心靜脈置管，也會(huì)增加臂叢神經(jīng)損傷的幾率[4]。

臂叢神經(jīng)發(fā)生后，給予規(guī)范的專(zhuān)業(yè)康復(fù)護(hù)理，有利于加快上肢功能的恢復(fù),大部分可以取得良好的效果。住院治療只是其早期恢復(fù)的一部分，可以改善關(guān)節(jié)肌肉功能的初級(jí)恢復(fù)，出院后都要根據(jù)其損傷神經(jīng)恢復(fù)程度的不同，制定規(guī)范的的康復(fù)計(jì)劃[5]。

2 腓總神經(jīng)損傷

腓總神經(jīng)分為腓深神經(jīng)和腓淺神經(jīng)。腓淺神經(jīng)以皮支為主，主要分布于分布于小腿前外側(cè)以及足背與足趾皮膚。腓淺神經(jīng)肌支主要支配腓骨長(zhǎng)短肌。腓深神經(jīng)主要以肌支支配小腿的前肌群、足背肌,皮支分布于足部第1趾蹼的相對(duì)緣。腓總神經(jīng)的走行中，貼近于腓骨小頭下面的骨側(cè)。在心臟手術(shù)，主要是冠脈搭橋手術(shù)中損傷的機(jī)率較大。在冠脈搭橋手術(shù)中，需要取下肢的大隱靜脈，下肢呈外展、外旋位,局部擠壓導(dǎo)致腓總神經(jīng)受傷,使肢體發(fā)生暫時(shí)甚至持續(xù)性感覺(jué)麻木和相關(guān)功能障礙。腓總神經(jīng)損傷后，表現(xiàn)為傷側(cè)足不能自動(dòng)背伸,足背及小腿前外側(cè)感覺(jué)消失。因此，下肢外展的角度不宜過(guò)大，局部要使用軟墊在下方，避免小腿受壓迫。術(shù)后使用彈力繃帶包扎，力度不能太大，避免壓迫該神經(jīng)。在包扎腘窩及腓骨小頭處，可以墊上棉墊，可以明顯避免損傷腓總神經(jīng)[6]。如果發(fā)現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷，盡快進(jìn)行下肢功能鍛煉，一般預(yù)后良好[7]。

3 膈神經(jīng)損傷

心臟手術(shù)中常用局部低溫保護(hù)心肌，當(dāng)降溫到17度時(shí)即可引起膈神經(jīng)損傷[8]。體外循環(huán)心臟手術(shù)造成膈神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素除了局部的心包冰屑鹽水造成的冷凍傷害, 還包括手術(shù)時(shí)間、 操作損傷,心功能衰竭等[2]。縱隔腫瘤手術(shù)中，如果腫瘤與膈神經(jīng)粘連，術(shù)中分離腫瘤時(shí)，可能損傷膈神經(jīng)。減少膈神經(jīng)損傷，最好避免銳性分離，如果使用電刀分離，注意留出安全距離，盡量避免熱損傷。膈神經(jīng)受損后，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)膈肌上升，腹式呼吸減弱甚至消失；如果是合并重癥肌無(wú)力者會(huì)加重呼吸困難情況[9]，不能撤離呼吸機(jī)。 應(yīng)用呼吸機(jī)7天后呼吸困難無(wú)好轉(zhuǎn)，考慮做氣管切開(kāi)，進(jìn)行自主呼吸功能鍛煉[10]。

4 交感神經(jīng)損傷

在縱隔腫瘤手術(shù)過(guò)程中，如果腫瘤累及到交感神經(jīng)，在切除腫瘤易損傷到交感神經(jīng)，導(dǎo)致霍納綜合征。表現(xiàn)為眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、傷側(cè)面部無(wú)汗。胸腔鏡下行胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥，也可能導(dǎo)致交感神經(jīng)損傷。主要是術(shù)中燒灼交感神經(jīng)干時(shí)，可能造成星狀神經(jīng)節(jié)熱損傷。近年隨著技術(shù)進(jìn)展，交感神經(jīng)損傷已經(jīng)罕見(jiàn)[11]。Vander Salm等證實(shí)，在胸部正中切口，胸骨過(guò)分撐開(kāi)時(shí)，可能會(huì)造成第一肋骨骨折，損傷交感神經(jīng)[12]。另外，在心臟冠脈搭橋手術(shù)中，取乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，在第一肋骨水平也可能傷及交感神經(jīng)[13]。交感神經(jīng)損傷，大多數(shù)需要數(shù)月才能逐漸恢復(fù)。

5 隱神經(jīng)損傷

隱神經(jīng)支配皮膚感覺(jué)，在膝下開(kāi)始逐漸和大隱靜脈伴行，在小腿中上1/3處是大隱靜脈和隱神經(jīng)緊密伴行；在踝部?jī)烧哔N合緊密。血管外科中，大隱靜脈手術(shù)損傷隱神經(jīng)損傷較為常見(jiàn)，發(fā)生率約為58%[14]。在冠脈搭橋手術(shù)，常常需要摘取大隱靜脈作為移植物時(shí)，可能會(huì)傷及隱神經(jīng)，導(dǎo)致足背以及內(nèi)踝處皮膚感覺(jué)麻木。手術(shù)后定時(shí)檢查下肢敷料包扎的松緊情況， 避免因包扎過(guò)緊而引起神經(jīng)壓迫癥狀。如出現(xiàn)神經(jīng)損傷，及時(shí)對(duì)癥處理。在早期營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、及時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)。隱神經(jīng)損傷，一般預(yù)后較好。有些皮膚感覺(jué)恢復(fù)較慢，但往往無(wú)嚴(yán)重后果。

6 喉返神經(jīng)損傷

從解剖上，左喉返神經(jīng)緊鄰胸膜，繞過(guò)主動(dòng)脈弓。心胸外科手術(shù)中，食管與心臟手術(shù)（動(dòng)脈導(dǎo)管手術(shù)、主動(dòng)脈弓手術(shù)）、手術(shù)損傷局部操作影響(放置術(shù)中食道超聲探頭)，會(huì)造成喉返神經(jīng)損傷[15]。體外循環(huán)心臟手術(shù)中低溫也會(huì)加重喉返神經(jīng)損傷[16]。因此，當(dāng)拔除氣管插管后患者出現(xiàn)聲音嘶啞時(shí)應(yīng)高度懷疑喉返神經(jīng)損傷。喉返神經(jīng)損傷的診斷較為簡(jiǎn)單，喉鏡檢查即可發(fā)現(xiàn)。雙側(cè)聲帶損傷后會(huì)引起吞咽困難，嚴(yán)重者導(dǎo)致誤吸性肺炎發(fā)生。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，一般需要數(shù)月甚至一年才能恢復(fù)，但大部分患者可以逐漸自行恢復(fù)，不需特殊治療。雙側(cè)損傷則需重新氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，必要時(shí)氣管造口，嚴(yán)重者則需要行杓狀軟骨切開(kāi)術(shù)[17]。

7 橈神經(jīng)損傷

在心臟冠脈搭橋手術(shù)中，有時(shí)會(huì)需要取橈動(dòng)脈作為移植物。橈動(dòng)脈切取后出現(xiàn)大魚(yú)際區(qū)域和拇指皮膚感覺(jué)異常，往往是局部解剖不熟悉，術(shù)中不熟練，電刀熱損傷、牽拉前臂外側(cè)皮神經(jīng)和橈神經(jīng)淺支時(shí)張力過(guò)高所致。但一般預(yù)后良好，大都可以術(shù)后2周內(nèi)恢復(fù)。仔細(xì)的解剖和精細(xì)的操作可以最大程度避免預(yù)防醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷[18]。

8 結(jié)論

綜上所述，周?chē)窠?jīng)損傷是心胸外科手術(shù)和麻醉的并發(fā)癥之一，可以由許多原因?qū)е?。一旦發(fā)生，可造成病人出現(xiàn)肢體不同程度的功能障礙。損傷較輕者，可導(dǎo)致神經(jīng)支配區(qū)域的功能障礙或者喪失，嚴(yán)重者可造成殘疾，導(dǎo)致病人生活嚴(yán)重受到影響。因此還需進(jìn)一步重視術(shù)中操作，著眼于預(yù)防，來(lái)減少周?chē)窠?jīng)損傷帶來(lái)的并發(fā)癥。要通過(guò)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)，實(shí)施早期護(hù)理干預(yù)，正確地處理，對(duì)于減輕減少并發(fā)癥，避免醫(yī)療糾紛、改善醫(yī)患關(guān)系十分重要。